何揚(yáng)舟，張偉峰

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315000

0 引言

子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕卵種植于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，可能導(dǎo)致如不可預(yù)知的陰道大出血，子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至危及生命安全[1-2]。在我國(guó)，由于以往剖宮產(chǎn)率居高不下，以及近年來(lái)生育政策的改變，導(dǎo)致CSP的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[3]。目前將CSP分為Ⅲ型，Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間的肌層變薄，厚度＞3mm[4]。相比其他Ⅱ、Ⅲ，Ⅰ型患者發(fā)生大出血的概率明顯下降。

對(duì)于Ⅰ型CSP的治療以往常使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后（uterine artery embolization，UAE）再行清宮手術(shù)，并同時(shí)使用甲氨蝶呤進(jìn)一步殺滅胚胎活性[5]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，很多學(xué)者開(kāi)始將宮腔鏡用于子宮瘢痕處妊娠的治療。本研究對(duì)單純宮腔鏡手術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)的治療結(jié)局進(jìn)行比較，評(píng)估宮腔鏡手術(shù)用于治療I型CSP的可行性和安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集寧波市婦女兒童醫(yī)院2020年1月-2022年1月之間診斷為子宮瘢痕處妊娠的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史的女性，根據(jù)B超和/或MRI診斷為I型CSP；②診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)；③分別接受單純宮腔鏡手術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮治療的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成隨訪者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，研究組（宮腔鏡治療組），對(duì)照組（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮組）。分別記錄兩組患者的一般情況、臨床癥狀、體征等信息。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且在患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療

術(shù)前均完善各項(xiàng)指標(biāo)及生命體征的檢查。行宮腔鏡組：①行靜脈麻醉，常規(guī)消毒陰道外陰，擴(kuò)開(kāi)宮頸后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)及妊娠物與瘢痕位置；②退出宮腔鏡后行吸宮術(shù)；③吸宮完畢后，再次使用宮腔鏡觀察是否妊娠組織殘留，如有殘留在直視下清除殘留妊娠物，出血點(diǎn)可同時(shí)予電凝止血，必要時(shí)可放置宮腔球囊止血。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮組：常規(guī)消毒、鋪巾后，行局部麻醉，選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)中栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈。右腹股溝切口處予紗布加壓止血，留置導(dǎo)尿，下肢制動(dòng)12h。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)接受后24～48h于B超監(jiān)視下行清宮手術(shù)，清除瘢痕處妊娠組織[6]。

兩組患者術(shù)后常規(guī)使用縮宮素，觀察出血情況，如患者陰道流血增多或者持續(xù)出血，則進(jìn)行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)止血。

兩組治療方案成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利完成，HCG恢復(fù)正常。失敗標(biāo)準(zhǔn)為：瘢痕處妊娠組織清除失敗或殘留，陰道大量或者持續(xù)出血，需進(jìn)行腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后HCG的下降率及HCG的恢復(fù)時(shí)間等，其中宮腔鏡手術(shù)時(shí)間為消毒鋪巾開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束為止，子宮動(dòng)脈栓塞后清宮手術(shù)時(shí)間為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)雙手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）回顧性研究共123例I型CSP患者，其中研究組63例，對(duì)照組60例，兩組患者在年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般情況差異相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊咴谂R床癥狀，體征等差異相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組的一般情況對(duì)比

表2 兩組的臨床特征的對(duì)比

（2）研究組和對(duì)照組對(duì)CSP治療均能一次性成功，術(shù)中出血量均較少，兩者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但研究組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用均少于對(duì)照組，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中情況

（3）研究組和對(duì)照組所有病例的術(shù)后1天的HCG均下降明顯，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后均未出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥，而對(duì)照組有19例出現(xiàn)了發(fā)熱的栓塞后綜合征。所有123例病例術(shù)后病理均提示絨毛及蛻膜組織。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后情況

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外已提出了多種治療I型CSP的方法。各種方法種類繁多，如藥物治療，手術(shù)治療，子宮動(dòng)脈栓塞治療等[7]。直接清宮可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的大出血，僅適用于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富、血HCG水平不高患者，但就算符合上述條件的患者仍有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。單純藥物治療雖能避免手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但大量藥物影響患者的肝腎功能，對(duì)胚胎活性較高的患者治療效果差，治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗率高，在藥物治療期間隨時(shí)有發(fā)生陰道大出血，需緊急手術(shù)或UAE治療的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道子宮局部切開(kāi)取胚及縫合，患者無(wú)外顯刀口，對(duì)器械要求低，但僅適用于孕周＜10周的患者且手術(shù)視野較差，易損傷近鄰器官[9]。UAE+清宮術(shù)被認(rèn)為是治療CSP最為安全有效的微創(chuàng)治療方法，成功率可達(dá)90%[10]。

但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，UAE治療存在以下問(wèn)題：首先，可導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流減少，易對(duì)子宮內(nèi)膜造成不可逆的損傷，同時(shí)對(duì)卵巢功能也有一定的損傷，對(duì)再生育造成影響[11-12]。其次，UAE術(shù)后下肢需制動(dòng)24h，切口處的加壓包扎也會(huì)增加患者的不適感。最后，UAE需有專業(yè)的介入設(shè)備，對(duì)手術(shù)操作者的操作水平要求高，醫(yī)院需配備專業(yè)人員及專門設(shè)備，基層醫(yī)院往往難以做到。而且UAE治療常較為昂貴，患者有較大的經(jīng)濟(jì)壓力。B超監(jiān)視下清宮在一定程度上能明確宮內(nèi)情況[13]。但由于仍是間接觀察，在行清宮術(shù)時(shí)，并不能直觀明確宮腔內(nèi)情況，因此存在術(shù)后仍有部分妊娠組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后出血淋漓不盡，HCG下降緩慢。而且UAE術(shù)中常使用甲氨蝶呤殺滅胚胎活性，雖劑量較少，但仍有可能出現(xiàn)骨髓抑制等副反應(yīng)[14]。

宮腔鏡可通過(guò)高清攝像頭直接觀察妊娠組織的位置、大小及其與子宮瘢痕的關(guān)系，較B超能更加精準(zhǔn)明確宮內(nèi)情況，并可在肉眼直視下完成瘢痕處妊娠組織的清除，進(jìn)一步減少殘留、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中及術(shù)后出血量少、住院時(shí)間短，且可發(fā)現(xiàn)潛在的憩室并同時(shí)行憩室修補(bǔ)，減少再次瘢痕處妊娠的概率[15-16]。Gonzalez等[17]認(rèn)為宮腔鏡對(duì)I型CSP有著較好的療效，基本能完全清除瘢痕處妊娠物，避免殘留。Wang等[18]采用宮腔鏡手術(shù)治療CSP 患者，手術(shù)成功率高，術(shù)中出血量少，HCG下降明顯，說(shuō)明宮腔鏡治療CSP安全且效果顯著。

本研究表明行宮腔鏡手術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮手術(shù)均能有效治療Ⅰ型CSP，術(shù)中出血量均較少。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)行子宮動(dòng)脈栓塞治療的操作要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院需準(zhǔn)備專業(yè)的設(shè)備，對(duì)基層醫(yī)院的要求過(guò)高。因術(shù)后需制動(dòng)治療，患者常需24h后再行清宮術(shù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。并且因需分次手術(shù)，患者需承擔(dān)兩次手術(shù)的痛苦。術(shù)后常有發(fā)熱等栓塞后綜合征，進(jìn)一步增加患者的不適感及心理壓力。術(shù)后隨著子宮動(dòng)脈血流的恢復(fù)，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。直接行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中能直觀的清除瘢痕處妊娠組織，并行電凝止血，大大縮短了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)須術(shù)后制動(dòng)及再次手術(shù)，明顯縮短了住院時(shí)間，減少了患者的痛苦。因此單純宮腔鏡手術(shù)相比于行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮住院費(fèi)用更低，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)壓力小。

綜上所述，對(duì)子宮瘢痕處妊娠治療，單純宮腔鏡手術(shù)與子宮瘢痕處妊娠與傳統(tǒng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮相比在治愈患者的同時(shí)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，更加經(jīng)濟(jì)，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本數(shù)仍較小，希望有更大的樣本進(jìn)一步完善研究。