陳國海，陳海軍

1.羅定市婦幼保健院，廣東 羅定 527200；2.羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200

0 引言

多發(fā)性肋骨骨折（MRF）是由暴力導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷，常引起胸壁塌陷、氣血胸、呼吸異常等并發(fā)癥，甚至致死[1]。致傷原因有交通事故、高處墜落、重物撞擊等，臨床表現(xiàn)以胸部劇痛、活動受限為主，臨床上可采用保守治療和外科手術(shù)治療，前者雖有一定效果，但治療周期長、恢復(fù)慢、疼痛感強(qiáng)，后者隨著固定材料的不斷更新，改善MRF患者預(yù)后效果日益顯現(xiàn)。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器即是一種新型有效的切開復(fù)位治療MRF的內(nèi)固定材料[2]。本研究選取92例MRF患者，分別采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與非手術(shù)保守治療，現(xiàn)將兩者對比效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2020年12月確診為MRF患者92例為研究對象，其中接受鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的42例患者納入手術(shù)組，50例僅接受保守治療的患者納入保守組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部X線、CT檢查確認(rèn)肋骨骨折，且骨折數(shù)≥2根；②知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血液疾病患者、免疫功能缺陷患者、感染性疾病患者、精神疾病患者、隨訪資料不全者。兩組患者一般資料見表1，顯示兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本項研究已獲研究單位倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

1.2 方法

保守組患者給予非手術(shù)治療，包括監(jiān)測心電血氧、胸部護(hù)板固定、肋骨牽引、吸氧、止痛、營養(yǎng)支持等，血?dú)庑夭l(fā)感染給予抗感染治療，胸腔積液患者給予胸腔閉式引流。手術(shù)組患者在全麻下實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)肋骨骨折部位選擇適宜體位，按照術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示的骨折部位、范圍選擇手術(shù)切口。依次切開各層組織，暴露骨折斷端，游離肋間肌，分離骨膜，清除胸腔積血。解剖復(fù)位后，使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定肋骨斷端。環(huán)抱器使用前，需浸入0～4℃冰鹽水中3～5min，撐開固定肋骨斷端，再使用經(jīng)40～45℃溫鹽水浸泡的紗布熱敷3～4min，然后收緊環(huán)抱器。需進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，再逐層縫合切口。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①評價治療3個月肋骨骨折愈合情況，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為愈合正常、愈合異常（愈合畸形）、不愈合三種情況；②評價治療后康復(fù)進(jìn)度，包括下床活動時間、鎮(zhèn)痛時間（止痛藥使用時間）和住院時間；③評價治療后疼痛緩解進(jìn)度，以治療前及治療3d、7d、14d的視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評價，0分無痛，1～3分輕度痛，4～6分中度痛，7～10分重度痛；④評價治療1個月后的肺功能，與同齡健康人肺功能相比，最大通氣量降低小于20%為基本正常，最大通氣量降低20%～30%為輕度減退，最大通氣量降低31%～60%為中度減退，最大通氣量降低61%～80%為重度減退，最大通氣量降低80%以上且有缺氧、心力衰竭、二氧化碳潴留為呼吸衰竭；⑤觀察并發(fā)癥情況，包括感染、肺不張等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以〔n（%）〕描述，組間比較行χ2檢驗；等級資料組間比較行秩和檢驗。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較行t檢驗，組內(nèi)比較行重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折融合情況

手術(shù)組肋骨骨折愈合情況優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折融合情況比較[n（%）]

2.2 康復(fù)進(jìn)度

手術(shù)組下床時間、鎮(zhèn)痛時間、住院時間均比保守組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)進(jìn)度比較（，d）

表3 兩組患者康復(fù)進(jìn)度比較（，d）

2.3 VAS評分

治療前，兩組VAS評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組治療3d、7d、14d的VAS評分均比保守組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)比較，治療時間越長，VAS評分越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS 評分比較（,分）

表4 兩組患者VAS 評分比較（,分）

2.4 肺功能

治療1個月，手術(shù)組肺功能減退情況比保守組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療1 月后肺功能比較[n（%）]

2.5 并發(fā)癥

手術(shù)組并發(fā)癥有7例（16.67%），保守組并發(fā)癥有12例（24.00%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.749，P=0.387＞0.05）。

3 討論

肋骨骨折發(fā)生率占胸部外傷的90%[3]，是胸部創(chuàng)傷最常見的類型。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致MRF，而MRF的出現(xiàn)會引起肋骨前后端失去骨性連接，因胸壁喪失支持進(jìn)而引起胸壁軟化、胸廓完整性破壞、呼吸運(yùn)動失常和胸腔壓力失衡[4]。單發(fā)肋骨骨折斷端錯位不明顯時，保守治療有效，且因操作簡單、創(chuàng)傷小，治療也更加經(jīng)濟(jì)，然而MRF會導(dǎo)致胸壁塌陷、連枷胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，采用保守治療恢復(fù)慢，骨折穩(wěn)定性差，痛覺強(qiáng)烈，因患者不愿咳嗽、咳痰，易造成肺部感染、肺不張、壓瘡乃至致殘、死亡[5]。MRF至少兩根肋骨同時骨折，臨床上手術(shù)治療應(yīng)用漸廣，內(nèi)固定術(shù)即是常用手術(shù)方法[6]。內(nèi)固定治療可根據(jù)患者骨折情況選擇適宜材料，使患者獲得良好固定效果，并保證胸廓美觀，減少胸部畸形及相關(guān)并發(fā)癥[7]。隨著內(nèi)固定材料發(fā)展，出現(xiàn)了純鈦?zhàn)吖墙庸前濉㈡団伜辖鹩洃洯h(huán)抱器、鋼絲、克氏針、可降解材料、3D打印材料等[8]。在這些材料中，鋼絲穩(wěn)定性差，克氏針可能發(fā)生骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位和針體自身移動，從而導(dǎo)致骨折愈合不良或畸形愈合，而鋼板螺釘不僅價格昂貴，而且固定后易發(fā)生肋軟骨骨折、后肋骨骨折。鎳鈦合金記憶環(huán)抱器具有抗扭轉(zhuǎn)性好、對骨血供影響小、應(yīng)力遮擋效應(yīng)小、固定牢靠、不易變形等優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)骨折愈合，并減少骨折愈合后骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)。其低溫下易展開，正常體溫下能自動恢復(fù)原來形狀。固定時不損傷骨膜、骨髓腔及周圍組織，與肋骨表面貼合好，操作簡便，可減輕患者痛感，有利于患者咳嗽、下床活動[9]。而且環(huán)抱式接骨器結(jié)合人體解剖設(shè)計，組織相容性好，益于患者術(shù)后康復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組肋骨骨折愈合優(yōu)于保守組（P＜0.05），下床時間、鎮(zhèn)痛時間、住院時間均顯著短于保守組（P＜0.05），提示鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以促進(jìn)骨折愈合和患者康復(fù)。手術(shù)組VAS評分下降速度明顯快于保守組（P＜0.05），說明鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有利于減輕疼痛。手術(shù)組肺功能減退情況明顯比保守組輕（P＜0.05），表明鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能減輕肺功能受損。

綜上所述，對外傷性MRF患者應(yīng)用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有利于骨折愈合，減輕胸部疼痛和肺功能減退，促進(jìn)患者康復(fù)。