馬家惠，王景信

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 410700；2.鄭州市中心醫(yī)院 康復(fù)科，河南 鄭州 410100

0 引言

乳腺癌（breast cancer,BC）是一種多發(fā)于女性，由乳腺上皮細(xì)胞惡性增殖所致的一種常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率位居女性所有惡性腫瘤首位，是女性“隱形殺手”之一[1]。外科手術(shù)是臨床治療BC的重要手段，其亦被視為BC綜合治療的根基。但手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅會(huì)給患者帶來短期或長期生理、心理痛苦，甚至?xí)绊懯中g(shù)效果，因此應(yīng)給予BC患者術(shù)后并發(fā)癥高度重視[2]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancerrelated lymphedema,BCRL）是BC患者一種常見術(shù)后并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)以上臂腫脹、疼痛和活動(dòng)受限為主，其會(huì)大大降低患者術(shù)后生活質(zhì) 量[3]。如何安全、有效治療BCRL則已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)和難度。地奧司明可通過改善淋巴循環(huán)和局部微循環(huán)改善局部水腫，其在治療BCRL中的作用已經(jīng)得到有效證實(shí)[4]。而經(jīng)筋推拿是中醫(yī)治療的重要組成部分，其遵循經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行推拿刺激和穴位刺激，能有效發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)、引水歸源之功效[5]。為進(jìn)一步提高臨床治療效果，本研究將地奧司明與經(jīng)筋推拿相結(jié)合用于BCRL的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月-2022年1月在本院就診82例BCRL患者納入研究，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=41）。對(duì)照組年齡39～63歲，平均（52.88±4.36）歲；水腫病程4～12d，平均（7.34±2.28）d。觀察組年齡40～65歲，平均（52.96±4.31）歲；水腫病程3～12d，平均（7.29±2.34）d。兩組基本資料無顯著差異（P＞0.05），本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①乳腺癌診斷符合《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②BCRL西醫(yī)診斷符合《規(guī)范乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診治流程》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡18～70歲；④卡式評(píng)分（Karnofsky，KPS）＞60分；⑤均為單側(cè)乳腺癌且行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)并腋窩淋巴結(jié)清掃；⑥認(rèn)知、理解能力良好，可積極主動(dòng)配合治療；⑦簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①雙側(cè)乳腺癌或出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤患者；②術(shù)后復(fù)發(fā)患者；③肝腎、心肺功能嚴(yán)重不全；④妊娠期、哺乳期女性；⑤精神障礙；⑥其他原因?qū)е碌纳现[；⑦過敏性體質(zhì)；⑧患肢存在其他病變或皮損、感染。

1.4 治療方法

對(duì)照組接受地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058471）治療：1.0g/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受經(jīng)筋推拿治療，患者首先取俯臥位，運(yùn)用推法沿大杼穴至昆侖，運(yùn)用滾法放松患側(cè)肩胛部，點(diǎn)按大椎、肩井、天宗、腎俞、脾俞、肺俞等穴，上述過程共重復(fù)3次?；颊呷⊙雠P位，采用揉法、拿法和滾法按照手太陽——手少陽——手陽明——手太陰——手厥陰——手少陰的順序刺激各經(jīng)絡(luò)，順時(shí)針輕揉膻中穴10s，按壓肩貞、曲池、外關(guān)、尺澤、內(nèi)關(guān)、極泉等穴位各5s，重復(fù)上述過程3次。經(jīng)筋推拿每日1次，每次30min。兩組治療總周期為4周。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后患肢臂圍?；颊呷≈绷⑽?，雙臂自然下垂，使用軟尺測(cè)量腕橫紋處、腕橫紋上方10cm處、肘橫紋處、肘橫紋上10cm處、肘橫紋上15cm處周徑，重復(fù)測(cè)量3次取均值。

（2）患肢疼痛程度。使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分法評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

（3）上肢功能。使用上肢功能評(píng)定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH）進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含30個(gè)條目，采用百分計(jì)分法[最終得分=（各條目得分總和-30）/1.2]，評(píng)分越高表明患者上肢功能障礙越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，定量資料以表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以n，%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患肢臂圍比較

治療前，兩組患肢各處臂圍水平無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患肢各處臂圍水平下降，且觀察組患肢各處臂圍水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后患肢臂圍比較（，cm）

表1 兩組治療前后患肢臂圍比較（，cm）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前，兩組VAS評(píng)分無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評(píng)分均下降，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組治療前后DASH評(píng)分比較

治療前，兩組DASH評(píng)分無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組DASH評(píng)分均下降，且觀察組DASH評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后DASH 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組治療前后DASH 評(píng)分比較（，分）

3 討論

BC是女性最為常見的惡性腫瘤，受到遺傳、環(huán)境以及生活習(xí)慣等多種因素影響，近年來我國BC發(fā)病率有明顯上升，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果[8]，在全球范圍內(nèi)，乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌位居所有惡性腫瘤首位，而乳腺癌死亡率亦僅次于肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胃癌，位居所有惡性腫瘤第五位。而在我國，乳腺癌發(fā)病率、死亡率分別位居所有惡性腫瘤第四位和第七位，且由于我國人口基數(shù)較大，每年新發(fā)乳腺癌患者和因乳腺癌死亡患者數(shù)量均較大，這不僅嚴(yán)重影響女性生命健康安全，亦給我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域帶來了極大挑戰(zhàn)。

早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善BC患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。外科手術(shù)在BC在治療中發(fā)揮了重要作用，早期切除病灶可有效減緩患者病情發(fā)展，但外科手術(shù)治療是一種有創(chuàng)治療方法，患者術(shù)后極易出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，這些術(shù)后并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響B(tài)C患者術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。BCRL是BC患者一種常見術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)病率為20%～30%，患者臨床癥狀以上肢疼痛、腫脹為主，該病與臨床常見的水腫不同，患者病情呈現(xiàn)慢性、進(jìn)行性發(fā)展，不僅會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，亦會(huì)大大降低患者生活質(zhì)量[9]。既往研究顯示誘發(fā)BCRL的因素較多，手術(shù)過程中淋巴清掃范圍過大進(jìn)而損傷淋巴管和靜脈、術(shù)后放療導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張和纖維化、術(shù)后感染引發(fā)的淋巴管炎癥和堵塞以及腫瘤轉(zhuǎn)移破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)等多種因素均會(huì)導(dǎo)致BCRL發(fā)生[10]。

關(guān)于BCRL的治療目前尚無明確定論，地奧司明是臨床治療BCRL的一種常用藥物，其可作用于淋巴系統(tǒng)促進(jìn)淋巴管收縮、增強(qiáng)淋巴引流速度，從而改善淋巴系統(tǒng)循環(huán)，減輕淋巴水腫。不僅如此，地奧司明還可通過降低血管通透性改善淋巴循環(huán)和局部微循環(huán)，且能通過阻礙白細(xì)胞和保護(hù)血管內(nèi)皮功能，其還具有抗炎、抗氧化作用，能有效緩解局部炎癥引發(fā)的水腫[11]。桑暢野等[12]研究結(jié)果證實(shí)地奧司明對(duì)改善BCRL患者臨床癥狀有一定幫助，但單一用藥作用單一、起效較慢，臨床療效并不是十分理想。

中醫(yī)將BCRL歸于“水腫”范疇，認(rèn)為該病發(fā)生與正氣損傷致使氣虛血瘀有關(guān)，而手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻加重，血行不暢，血不利則化為水，最終導(dǎo)致水腫發(fā)生，故其臨床治療應(yīng)以利水活血、疏經(jīng)通絡(luò)為原則[13]。經(jīng)筋推拿是中醫(yī)綜合治療的重要組成部分，其依照經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行推拿刺激，并通過點(diǎn)按經(jīng)絡(luò)上的穴位激活局部經(jīng)氣，進(jìn)而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、通筋行水、行氣活血、引水歸源之功效，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示經(jīng)筋推拿還可刺激局部炎性介質(zhì)吸收，能有效減輕局部炎癥反應(yīng)，亦可激活神經(jīng)肌肉功能，對(duì)改善上肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能有積極作用[14]。本研究探討了地奧司明聯(lián)合經(jīng)筋推拿治療BCRL的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組治療后患肢各處臂圍水平以及VAS和DASH評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明地奧司明與經(jīng)筋推拿治療聯(lián)用具有協(xié)同作用，可內(nèi)外同治，充分改善局部淋巴循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)淋巴回流，緩解上肢水腫。

綜上所述，地奧司明聯(lián)合經(jīng)筋推拿治療BCRL臨床療效較好，可有效改善上肢水腫，緩解患者患肢疼痛，對(duì)促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)有積極作用。