鄭春華，周江，郭靖濤，羅東雷

承德市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 承德 067000

0 引言

心血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡和致殘的主要疾病之一，性別差異導致疾病的結局不同，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病中最常見的類型，女性ACS患者較男性不良預后更差[1]。紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是評估紅細胞大小異質(zhì)性的指標，與心血管疾病具有緊密聯(lián)系，RDW可作為評估心力衰竭[2]、心房顫 動[3]、ACS[4]等預后不良指標。研究發(fā)現(xiàn)女性RDW水平較男性更高[5]。SYNTAX評分是依據(jù)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）結果進行的精確、量化評分，對于冠脈病變嚴重程度的判定更準確[6]。盡管對女性心血管疾病的認識有所提高，但對于女性心血管疾病風險評估尚不 足[7]。目前對于絕經(jīng)后女性ACS患者預后的評估相對較少，本研究評估SYNTAX評分聯(lián)合RDW與絕經(jīng)后女性ACS患者預后的相關性，對于絕經(jīng)后女性ACS患者預后具有指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究選取本院2020年6月-2021年2月收治的絕經(jīng)后女性ACS患者127例，5例失訪，失訪率3.9%,入組患者122例，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris UAP）（82例）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction STEMI）（18例）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）（22例）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①自然絕經(jīng)，時間≥1年；②所有患者均符合JCS 2018關于ACS的診斷指南[8]，行CAG術，冠心病患者診斷標準（至少一支直徑＞1.5mm冠脈血管管腔狹窄≥50%），應用專用軟件（www.syntaxscore.com）計算SYNTAX積分。對于冠狀動脈直徑＞2.5mm的罪犯血管，若管腔狹窄≥75%則行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。出院后均給予規(guī)范的藥物治療。

排除標準：存在感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全、血液病、自身免疫性疾病及應用免疫抑制劑、資料不全、未行冠脈造影術、不能按時隨訪的患者。

所有入組患者及家屬均已知情同意，且本研究通過了承德市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 標本采集及測定

所有入選的研究對象于入院即刻采肘靜脈血，完善血細胞分析檢測白細胞計數(shù)（WBC）、RDW，完善超敏肌鈣蛋白I（cTNI）檢測。采集患者病史：年齡、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)、吸煙及飲酒史、既往疾病史等，在我院臨床檢驗科檢測到的生化資料包括總膽固醇(TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）等。行心臟彩超檢查確定EF值（射血分數(shù)）。

1.4 患者MACE事件及隨訪

出院后以電話、門診復查等方式隨訪本人或親屬，以主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）為隨訪終點，每月隨訪1次，隨訪時限為6個月。MACE事件包括急性心力衰竭、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、心源性死亡、再次血運重建治療（PCI或冠狀動脈旁路移植術），將患者分為MACE事件組28例和非MACE組94例，其中MACE事件組包括：急性心力衰竭4例、急性心肌梗死4例、不穩(wěn)定型心絞痛12例、惡性心律失常4例、心源性死亡1例、再次血運重建治療3例。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的資料采用t檢驗；計數(shù)資料以頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及校正的χ2檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（第25百分位數(shù)～第75百分位數(shù)）[M（Q25,Q75）]表示，兩組間比較應用Mann-Whitney U檢驗；應用Cox回歸模型進行多因素回歸分析，計算OR及95%CI；繪制ROC曲線，計算出RDW、SYNTAX評分及聯(lián)合預測MACE事件的敏感度、特異度等指標。以Kaplan-Meier法繪制MACE事件的風險曲線。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 絕經(jīng)后女性ACS患者MACE事件組與非MACE事件組臨床資料比較

結果顯示，MACE組SYNTAX評分、RDW較非MACE組高，且MACE組EF值較非MACE組更低，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而MACE組與非MACE組比較，年齡、絕經(jīng)時間、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、cTNI等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體情況如表1所示。

表1 MACE 患者與非MACE 患者臨床資料比較

2.2 絕經(jīng)后女性ACS患者RDW、SYNTAX評分與MACE事件的Cox回歸分析

以隨訪時間為時間變量，以是否發(fā)生MACE事件為結局變量，分組賦值（非MACE組=0，MACE組=1），以RDW、SYNTAX評分、EF值為自變量，行Cox回歸分析，RDW、SYNTAX評分高是MACE事件發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。EF值高是MACE事件的保護因素（P＜0.05）。具體情況如表2。

表2 Cox 回歸分析結果

2.3 SYNTAX評分、RDW及SYNTAX評分聯(lián)合RDW對MACE事件的預測價值

RDW、SYNTAX評分預測絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)生MACE的曲線下AUC分別為0.842、0.715,最佳截斷值分別為14.95%、23.5；聯(lián)合檢測的AUC為0.898，預測敏感度為82.10%，特異度為92.60%。SYNTAX評分聯(lián)合RDW預測MACE事件較SYNTAX評分、RDW單一指標價值更高。詳見表3、圖1。

表3 RDW、SYNTAX 評分對發(fā)生MACE 的預測價值

圖1 RDW、SYNTAX 評分及聯(lián)合預測MACE 的ROC 曲線

2.4 SYNTAX評分、RDW預測MACE事件的截斷值分析

依據(jù)RDW截斷值14.95%及SYNTAX評分截斷值23.5，分為低危組：RDW≤14.95%組和（或）SYNTAX≤23.5，高危組：RDW＞14.95%組和（或）SYNTAX＞23.5，Kaplan-Meier曲線分析顯示高危組絕經(jīng)后女性ACS患者6個月MACE累積發(fā)生率明顯高于低危組患者（logrank檢驗：χ2=70.589，P＜0.001）。如圖2。

圖2 Kaplan-Merier 生存曲線圖

3 討論

ACS在老年女性患者中占很大比例，且隨著年齡的增加，女性ACS患者的預后更差[9]。針對老年STEMI的研究發(fā)現(xiàn)，女性較男性患者平均年齡大、病情重，且不良事件發(fā)生率高[10]。本研究評估絕經(jīng)后女性ACS患者RDW及SYNTAX評分對預后的預測價值，以及早識別高?；颊撸霸缃o予強化治療，降低不良事件的發(fā)生率。

冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中炎癥反應起著關鍵作用，絕經(jīng)后女性機體炎癥反應增強，冠心病發(fā)生風險增加，另炎癥反應通過誘導斑塊不穩(wěn)定性而引發(fā)ACS[11-12]。RDW是循環(huán)中炎癥和氧化應激的新生標志物，機體炎癥性應激、腎上腺素能激活、營養(yǎng)紊亂和紅細胞生成障礙等因素均影響RDW水平[13]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死組RDW水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛組，且RDW水平越高，冠脈病變程度越重，證實了RDW是早發(fā)冠心病的預測因素[14]。在急性心肌梗死危重患者中，較高的RDW與院內(nèi)死亡風險相關[15]。Topaz等[16]研究納入13018名就診于急診的胸痛患者，發(fā)現(xiàn)高水平的RDW與急性冠脈綜合征及全因死亡率相關。SYNTAX評分不僅提供了冠脈造影血管病變的數(shù)量、重要性和位置信息，可用于評價冠脈病變程度及復雜性，也是指導選擇適當?shù)难\重建策略的工具，還與PCI術后遠期死亡率和主要不良事件顯著相關[17]。另有文獻證實PCI術前SYNTAX評分高是冠心病行PCI術后患者發(fā)生主要不良心血管事件、全因死亡的危險因素，對冠心病PCI術后預后具有預測價值[18]。本研究結果顯示，MACE事件組患者RDW、SYNTAX評分明顯高于非MACE組，進一步回歸分析證實RDW、SYNTAX評分高是絕經(jīng)后女性ACS患者不良預后的獨立危險因素。與既往研究結論一致[19-20]。而EF值高是MACE事件的保護因素，隨心臟射血分數(shù)的增高，發(fā)生不良心血管事件風險降低。

本研究結果證實SYNTAX評分聯(lián)合RDW預測絕經(jīng)后女性ACS患者MACE事件有更高的預測效能。生存分析可見高RDW值與高SYNTAX評分的絕經(jīng)后女性ACS患者不良心血管事件風險更高。RDW是血常規(guī)檢測必不可少的指標，方便易行，費用低，且紅細胞的壽命可長至120天，RDW隨時間的生物學變化不大，但單一的RDW檢測不能代表預測心臟疾病的最準確策略。而SYNTAX評分針對冠脈造影進行的量化評分系統(tǒng)，能夠預測心血管事件風險，但未能結合臨床化驗指標，本研究采用RDW聯(lián)合SYNTAX評分能夠起到優(yōu)勢互補的作用，提高MACE事件的預測價值。RDW增加的可能機制：絕經(jīng)后女性ACS患者機體炎癥反應、氧化應激增強，炎癥反應抑制促紅細胞生成素（EPO）合成，增加促紅細胞前體細胞系的促紅細胞生成素抵抗，以及通過促進細胞凋亡,導致未成熟紅細胞從骨髓釋放至外周血，外周循環(huán)中的等細胞減少，紅細胞大小異質(zhì)性發(fā)生改變。而氧化應激通過降低紅細胞壽命、損傷成熟的紅細胞膜，導致紅細胞減少，從而使紅細胞過早釋放到外周循環(huán)中。ACS患者機體神經(jīng)內(nèi)分泌、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，影響機體骨髓造血，進而紅細胞成熟障礙。RDW的增加降低了紅細胞的變形能力，可能導致微循環(huán)的阻塞，進而外周血阻力增加，導致組織水平的氧供應減少，進而可增加不良事件風險。

綜上所述，本研究有助于臨床結合RDW水平及SYNTAX評分更好地預測絕經(jīng)后女性ACS患者不良心血管事件風險，具有較好的應用前景。對于絕經(jīng)后女性ACS患者應及早評估，給予相應措施降低死亡率。但本研究存在一定局限性，單中心、樣本量小，且未進行多次測量RDW，尚需進一步行多中心、大樣本研究支持。