歐永杰，王艷艷，張世杰，鐘嘉儀，李旭明

東莞市康復(fù)醫(yī)院，廣東 東莞 523000

0 引言

腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)出血，具有極高的致殘率以及致死率，顱內(nèi)血腫清除術(shù)雖然可以清除血腫，減輕血腫對腦神經(jīng)的壓迫，緩解癥狀，但術(shù)后仍存在神經(jīng)功能以及認知功能缺損狀況，影響預(yù)后[1]。針對此狀況臨床通常會在術(shù)后予以患者康復(fù)鍛煉，以此達到改善神經(jīng)以及認知功能的目的，但是該類功能訓(xùn)練內(nèi)容廣泛且缺乏連續(xù)性，致使干預(yù)效果不盡如人意[2]。目標性功能訓(xùn)練是一種循序漸進的訓(xùn)練方式，在患者恢復(fù)的不同階段輔以不同內(nèi)容的訓(xùn)練方案[3]，用于該疾病的干預(yù)可能會有效。基于此，本院進行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數(shù)字表法將本院2019年3月-2020年9月收治的51例腦出血患者分為兩組對照組（n=25）和觀察組（n=26）。對照組男14例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.36±4.01）歲；出血時間5～54h，平均（40.21±3.35）h；出血部位：基底核9例，丘腦7例，小腦5例，腦葉區(qū)4例；文化程度：小學(xué)5例，初中8例，高中8例，大學(xué)及以上4例。觀察組男15例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.54±4.21）歲；出血時間5～53h，平均（40.34±3.41）h；出血部位：基底核8例，丘腦8例，小腦5例，腦葉區(qū)5例；文化程度：小學(xué)6例，初中8例，高中8例，大學(xué)及以上4例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：①符合腦出血的診斷標準[4]；②出血量為30～50mL，須行顱內(nèi)血腫清除術(shù)者；③發(fā)病時間小于72h。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；②伴有嚴重意識障礙或精神障礙疾病者；③伴有顱內(nèi)感染等疾病者；④依從性差者。

2.1.3 物品準備 術(shù)前了解術(shù)式，熟悉手術(shù)步驟，做好充分的物品準備。脊柱常規(guī)器械、矯正內(nèi)固定器械1套(壓縮棒、撐開棒、預(yù)彎器、開路器、螺絲釘、椎板鉤和關(guān)節(jié)鉤等)、手控高頻電刀、氣動磨鉆、C臂機和自體血回輸機和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預(yù)約術(shù)中脊髓監(jiān)測。

1.2 方法

兩組均由同一主刀醫(yī)生行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑予以補液治療以及常規(guī)飲食、起居以及藥物干預(yù)等。

對照組給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后患者返回病房后，根據(jù)其恢復(fù)情況予以康復(fù)訓(xùn)練。

在實際使用中，步進控制器需要配合焊接控制器協(xié)調(diào)工作，當(dāng)整流子片數(shù)比較少時，其焊接熱量主要由焊接控制器精確控制，焊接過程中無須調(diào)整設(shè)定好的焊接時間，焊接一氣呵成，步進控制程序啟動焊接控制器后，通電時間無變化。當(dāng)整流子片數(shù)比較多時，在焊接進行時，為了防止余熱對后面焊點的影響，需要減少焊接時間，而每次手工調(diào)整焊接時間既不現(xiàn)實也不方便，通過設(shè)計帶衰減功能的步進控制程序，實現(xiàn)了不間斷連續(xù)焊接，保證了焊點前后一致性，提高了生產(chǎn)效率。

觀察組給予目標性功能訓(xùn)練：

除電腐蝕影響造成斷纜外，由于工程建設(shè)時的安裝不到位，在懸垂金具處光纜與鐵塔較勁受風(fēng)偏與張力的影響，光纜與鐵塔發(fā)生摩擦，造成光纜表層受到損傷，如圖2所示。建議在設(shè)計和安裝過程中，合理選擇ADSS光纜掛點，在可能與光纜發(fā)生摩擦的鐵塔上采取雙懸垂金具掛點方案，并在現(xiàn)場施工時注意細節(jié)和要點把握，規(guī)范操作，避免磨損出現(xiàn)，提前預(yù)防斷纜發(fā)生。

（2）計劃實施：①近期目標，術(shù)后返回病房置患者于仰臥位，待麻醉清醒后，取合適的體位，提高舒適度；在家屬的協(xié)助下置其健側(cè)下肢于患側(cè)下肢上，且將患側(cè)大腿移至床邊，使其自然彎曲，處于公功能位；②中期目標則為術(shù)后三個月的訓(xùn)練計劃，按照計劃實施方案，囑患者從坐位開始訓(xùn)練，逐步過渡到站立、直到可以助助行器行走。首先，進行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練初期扶墻站立，逐步緩慢的移動雙腳，此時上肢應(yīng)處于直立狀態(tài)；其次，訓(xùn)練認知功能，以講故事、讀書籍等方式對其認知功能進行訓(xùn)練，并且在此過程中進行提問，一方面可以掌握認知功能恢復(fù)情況，另一方面也可以鍛煉記憶力；最后，待其能完全平衡站立時可以借助助行器逐步行走，每天行走總距離不超過20m，時間不長于15min；③遠期目標為術(shù)后6個月的計劃，患者可從借助助行器行逐漸過渡到自行行走，繼而對其智力、記憶力以及語言進行相應(yīng)的訓(xùn)練。借助助行器自行走一段時間后，可恢復(fù)至自行行走，增加行走距離，行走路線可從直線平地行走轉(zhuǎn)為上下樓梯，上下樓時間不超過5min；待其能自行行走后，在家屬的協(xié)助下可以進行掃地等簡單輕體力家務(wù)勞動；囑患者每天閱讀繪本，然后將繪本中的內(nèi)容通過語言表達的方式復(fù)述，以此鍛煉智力以及語言功能。

雖然隨著年齡增加，聽力退化不可避免，但我們可以通過積極的生活方式干預(yù)，科學(xué)用耳，達到保護聽力的目的。老年人在日常生活中，要注意這些預(yù)防事項：

（1）制定康復(fù)訓(xùn)練計劃：訓(xùn)練計劃包括近、中、遠期目標。

以上干預(yù)措施持續(xù)6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者認知功能、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和軀體癥狀。

干預(yù)前兩組NHISS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后兩組NHISS評分均低于干預(yù)前且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

干預(yù)前兩組患者定向力、記憶力、回憶能力、語言能力和注意力以及計算力對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后兩組上述得分均高于干預(yù)前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前以及干預(yù)6個月后運用Barthel指數(shù)評定表（BI）[7]和腦卒中生存質(zhì)量量表[8]（QOF）評分評價患者生活質(zhì)量，其中BI量表總分100分；QOF量表總分10分，分越高，生活質(zhì)量越高。

（4）軀體癥狀：干預(yù)前以及干預(yù)6個月后采用Fugl-Meyer評分量表[9]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）對患者軀體癥狀進行評價，包括運動（50個條目）、感覺（12個條目）、平衡（7個條目）、關(guān)節(jié)活動度（22個條目）和疼痛（22個條目）5個維度每個條目分值為0～2分，滿分為266分，分越高患者軀體癥狀越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認知功能對比

（2）神經(jīng)功能：干預(yù)前以及干預(yù)6個月后運用NHISS[6]量表評價患者神經(jīng)功能，本表總分42分，分越高神經(jīng)受損越嚴重。

表1 兩組患者認知功能對比（，分）

表1 兩組患者認知功能對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能對比

（1）認知能力：干預(yù)前以及干預(yù)6個月后運用智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評價患者認知功能，該量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分）、語言能力和注意力（9分）以及計算力（5分）5個維度，分值越高表明患者認知功能越好。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對比（，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能對比（，分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比

干預(yù)前兩組患者BI以及QOF評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后兩組BI以及QOF評分均高于干預(yù)前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.4 兩組患者軀體癥狀對比

干預(yù)前兩組運動、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后兩組運動、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動度和疼痛評分均高于干預(yù)前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

高職教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量與社會需求之間的矛盾已成為人們關(guān)注的重點，產(chǎn)生這一矛盾的主要原因是由于高素質(zhì)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標與具有明顯學(xué)科化傾向的課程模式不協(xié)調(diào)造成的。職業(yè)教育強調(diào)校企合作、工學(xué)結(jié)合,不進行課程改革是很難落實的[1]。

表4 兩組患者軀體癥狀對比（，分）

表4 兩組患者軀體癥狀對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

3 討論

腦出血手術(shù)是治療腦出血的有效手段，可以減輕血腫對腦神經(jīng)的壓迫，而術(shù)后予以功能鍛煉，通過對損傷神經(jīng)元進行重塑，促進軸突和樹突的再生，不僅能降低致殘率還可加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此臨床通常會在術(shù)后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，目前臨床現(xiàn)存的功能鍛煉較零散，無完整的訓(xùn)練計劃，且該類患者功能鍛煉時間久[10]，導(dǎo)致干預(yù)效果不盡如人意。目標性功能鍛煉是根據(jù)患者恢復(fù)的情況，循序漸進的增加鍛煉難度，一方面符合疾病的恢復(fù)進程，另一方面該方案是一個完整的訓(xùn)練方案，可能會彌補常規(guī)訓(xùn)練的不足。

本研究中觀察組Fugl-Meye各維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明目標性功能訓(xùn)練可改善腦出血患者軀體癥狀?？赡艿脑蚴悄繕诵怨δ苠憻捑哂型暾挠?xùn)練進展，根據(jù)疾病恢復(fù)的不同階段設(shè)立近、中以及遠期目標，加強對患者的管理，并且在上一個期內(nèi)容完成后，緊接著進行下一期內(nèi)容，并且逐步的增加訓(xùn)練內(nèi)容，由簡到繁，循序漸進，使患者在心理上更能夠接受功能鍛煉，以此調(diào)動其積極性，使得功能鍛煉的效果最大化，進而逐步提高其軀體癥狀，這與張惠玉[11]的研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組MMSE各維度評分高于對照組，NHISS評分低于對照組，觀察組BI和QOF評分均高于對照組（P＜0.05），說明目標性功能訓(xùn)練通過改善該類患者認知功能以及神經(jīng)功能，進而提高生活質(zhì)量。由于腦出血患者神經(jīng)功能在發(fā)病后幾天開始恢復(fù)，而本研究中近期目標在患者術(shù)后予以相應(yīng)體位擺放，通過正常擺放正確的體位，抑制異常運動模式的發(fā)生，誘導(dǎo)正常反射，減輕手指、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)屈曲、前肩旋前等的發(fā)生，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，建立正常軀體癥狀，不僅為后期進行站立以及行走作鋪墊，還可對其神經(jīng)功能進行初步調(diào)節(jié)[12]；其次中期目標中患者可逐步過渡至站立以及借助助行器行走，該方式不僅可有效預(yù)防肌肉萎縮，還可增加下肢的感覺尤其是患側(cè)感覺，有序地增加肢體活動范圍，緩解下肢肌張力，進一步改善平衡能力，一方面可以改善患者生活質(zhì)量，另一方面提高患者的信心，形成一個良性循環(huán)。最后遠期階段患者可以進行行走并且對其語言、智力以及記憶力通過閱讀書籍等方式進行訓(xùn)練，可以刺激腦神經(jīng)因子分泌，進而促進神經(jīng)功能以及認知功能的恢復(fù)。整個訓(xùn)練計劃環(huán)環(huán)相扣，可以增加患者的依從性，確保方案的順利實施。

舉行典禮的廣場上擠滿了人，那個撿到鼻子的小孩站在頒獎臺上，結(jié)結(jié)巴巴不知說什么才好：“我……看到有個人掉了鼻子，我就撿起鼻子追了上去，因為跑得飛快，半路上把一個小姑娘的耳朵碰了下來——當(dāng)然，我停下來替她把耳朵裝好，再繼續(xù)追……”

綜上所述，目標性功能訓(xùn)練可改善ICH術(shù)后患者的神經(jīng)功能，提高認知功能以及生活質(zhì)量，促進軀體癥狀恢復(fù)，改善預(yù)后。