陳寵躍，黃曉慶，洪舒婷，陳偉斌，陳永如

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者女性，44歲，因“腰腿疼痛2周，右下肢腫脹1周余，加重伴意識(shí)障礙1 d”于2021年1月12日入院。患者2周前開始出現(xiàn)腰腿疼痛，曾行針灸治療，效果欠佳。1周余前出現(xiàn)右下肢腫痛，伴間斷意識(shí)朦朧、煩躁亂語，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見異常，1 d前右下肢腫脹加重，伴皮溫升高，再次煩躁亂語，并嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物。急診頭顱CT提示中腦右側(cè)稍飽滿，相應(yīng)處四疊體池稍變窄。既往史：確診高血壓、糖尿病、血脂異常數(shù)年，未規(guī)律服藥治療，血壓、血糖控制不佳。2020年3月因全身浮腫在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科治療，主要診斷考慮干燥綜合征可能性大（因新冠疫情無法行唇腺活檢）、腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石，未行泌尿系結(jié)石相關(guān)治療。出院后短暫服用甲潑尼龍、羥氯喹治療。入院體查：體溫37.2℃，脈博80次/min，呼吸20次/min，血壓 132/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志朦朧，煩躁亂動(dòng)，查體不能合作。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約4.5 mm，對(duì)光反射存在，額紋對(duì)稱，四肢活動(dòng)正常，右下肢腫脹明顯，頸抵抗，右側(cè)克氏征可疑陽性，右下肢巴氏征陽性。輔助檢查：（1）血常規(guī)，白細(xì)胞18.14×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例97.79%，紅細(xì)胞3.06×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板259×109/L；（2）血液生化，谷草轉(zhuǎn)氨酶13.21 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶23.07 U/L，總蛋白55.52 g/L，白蛋白22.58 g/L，球蛋白32.94 g/L，總膽紅素10.47 μmol/L，直接膽紅素4.19 μmol/L，間接膽紅素 6.28 μmol/L，鉀 4.16 mmol/L，鈉147.11 mmol/L，氯107.28 mmol/L，鈣2.20 mmol/L，葡萄糖19.55 mmol/L，尿素氮9.28 mmol/L，肌酐 76.42 μmol/L，尿酸369.81 μmol/L，總膽固醇3.19 mmol/L，甘油三酯1.25 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.4 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.51 mmol/L，降鈣素原36.80 ng/mL；抗核抗體1∶32+，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體弱陽性。

綜合患者癥狀體征及輔助檢查，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮顱內(nèi)感染可能性大，立即予行腰椎穿刺，可引流出膿性腦脊液。腦脊液常規(guī)生化提示蛋白定性陽性，紅細(xì)胞2～3個(gè)/HP，有核細(xì)胞數(shù)46×106/L，氯135.00 mmol/L，葡萄糖4.60 mmol/L。留取腦脊液、血液、尿液、痰液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行血液、腦脊液宏基因組二代測(cè)序。啟用美羅培南（2 g，1次/8 h）聯(lián)合萬古霉素（1 g，1次/8 h）抗感染治療。1月13日因患者意識(shí)障礙，痰無法咳出，行保護(hù)性氣管插管并接呼吸機(jī)輔助通氣。同日右下肢CT提示右下肢肌肉稍模糊不清，右側(cè)臀部、大腿、小腿肌肉內(nèi)、肌間隙皮下見多發(fā)積氣（圖1）。請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診后考慮右下肢感染可能性大，于1月15日行右大腿切開清創(chuàng)縫合及負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)中可見大量黃膿性液體流出，留取組織行病理檢查。送檢右大腿組織鏡下可見肌纖維及周圍脂肪組織內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2），診斷化膿性炎癥。1月15日復(fù)查頭顱、全腹部CT。頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)新見斑片狀稍高密度影，擬左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血并血腫形成，血腫破入腦室系統(tǒng)，雙側(cè)腦室后角積血，第三腦室薄層少許積血。雙側(cè)腦室、第三腦室較前明顯擴(kuò)張；中腦導(dǎo)水管較前致密狹窄；雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)見多發(fā)斑片狀稍低密度影，擬腦脊液外滲。右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)新見斑片狀低密度灶。中腦右側(cè)稍飽滿，密度減低，相應(yīng)處四疊體池稍變窄（圖3）。腹部CT可見左側(cè)輸尿管全程似見數(shù)個(gè)小結(jié)石，伴左側(cè)腎盞稍積水?dāng)U張。左腎體積較前增大，性質(zhì)待定，不排除感染性病變。右側(cè)輸尿管上段小結(jié)石，大小約6 mm×1 mm×3 mm，右側(cè)輸尿管上段及腎盂腎盞擴(kuò)張、積水較前減輕（圖4）。雙側(cè)腰大肌-髂腰肌走行區(qū)、腹膜后及右側(cè)大腿根部見不規(guī)則低密度灶伴多發(fā)氣體密度影。擬感染性病變（積膿、積氣）（圖4）。1月15日血液、腦脊液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)提示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌，對(duì)美羅培南、阿米卡星等藥物敏感。同日外送血液、腦脊液宏基因組二代測(cè)序結(jié)果回報(bào)提示大腸埃希菌?；颊叻磸?fù)有發(fā)熱，熱峰未見明顯下降，意識(shí)狀態(tài)未見好轉(zhuǎn)，遂根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果改用美羅培南聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后考慮化膿性腦室炎、左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，急性腦積水形成，予行雙側(cè)腦室外引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)，術(shù)中可引流出黃膿性腦脊液，顱內(nèi)壓約10 mmHg。術(shù)后患者炎癥指標(biāo)有所下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，1月18日加用磷霉素（3 g/d）抗感染治療。經(jīng)積極抗感染、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療后患者一般情況有所改善，體溫逐漸控制，炎癥指標(biāo)逐步下降，但神志未見好轉(zhuǎn)，家屬考慮預(yù)后不佳，放棄治療，于1月26日自動(dòng)出院。出院主要診斷：（1）急性化膿性腦室炎；（2）左基底節(jié)區(qū)腦出血；（3）急性腦積水；（4）泌尿系結(jié)石并感染；（5）化膿性筋膜炎；（6）膿毒血癥；（7）可疑干燥綜合征；（8）2型糖尿病；（9）高血壓2級(jí)高危組；（10）血脂異常。

圖1 右下肢CT

圖2 右大腿深筋膜病理（HE染色，×100）

圖3 2021年1月15日頭顱CT

圖4 2021年1月15日全腹CT

2 討論

大腸埃希菌是臨床常見的致病菌，屬于革蘭陰性桿菌。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌在主要臨床分離菌種中排名第一[1]，常見的感染部位有泌尿道、胃腸道、血液、傷口等。大腸埃希菌是新生兒腦膜炎常見的病原體，大腸埃希菌相關(guān)顱內(nèi)感染大多數(shù)可能與外傷、手術(shù)等相關(guān)[2]，成人大腸埃希菌相關(guān)自發(fā)性顱內(nèi)感染的報(bào)道少見。目前Pubmed文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道成人自發(fā)性化膿性腦室炎有2例，腦膿腫合并腦出血的報(bào)告僅有1例[5]。這是因?yàn)槌扇酥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中存在有效的抵御機(jī)制。相關(guān)病例[6]報(bào)道中成人大腸埃希菌相關(guān)自發(fā)性顱內(nèi)感染大部分患者有糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化、脾切除、艾滋病、服用糖皮質(zhì)激素等病史，這提示免疫缺陷可能與之相關(guān)。

化膿性筋膜炎，也稱壞死性筋膜炎，是一種以快速發(fā)展的炎癥反應(yīng)以及繼發(fā)的筋膜和周圍組織壞死為特征，常伴有全身中毒癥狀，而且能夠威脅生命的軟組織感染[7]。最常見的致病菌是鏈球菌和葡萄球菌等革蘭陽性球菌[8]，大腸埃希菌引起的壞死性筋膜炎的報(bào)道非常少見。目前相關(guān)報(bào)道多見于合并有免疫功能缺陷的患者，因此免疫缺陷患者發(fā)生壞死性筋膜炎需警惕大腸埃希菌等革蘭陰性菌。

本例患者存在雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石，多次尿常規(guī)白細(xì)胞陽性，但并無針對(duì)性治療，給細(xì)菌的感染和侵襲提供了機(jī)會(huì)。腎后性梗阻造成腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌及內(nèi)毒素可通過破損的血管逆行進(jìn)入血液，造成膿毒血癥。同時(shí)患者存在免疫缺陷，為大腸埃希菌侵襲感染提供了一種可能性。本例患者尿液、血液、腦脊液及右下肢膿液培養(yǎng)菌均為大腸埃希菌，且藥敏結(jié)果一致，提示同源性感染可能性很大。比較特別的是，本例患者同時(shí)合并腦出血。病因考慮為大腸埃希菌感染相關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈炎，可能與大腸埃希菌毒力相關(guān)，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究。

文獻(xiàn)[6]報(bào)道大腸埃希菌致顱內(nèi)感染的真實(shí)發(fā)病率應(yīng)該是被低估的，其致壞死性筋膜炎的發(fā)病率也可能被低估。大腸埃希菌在免疫缺陷患者體內(nèi)多處侵襲，這種情況不應(yīng)該被忽視。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的警惕性，盡早明確診斷，盡早實(shí)施應(yīng)有的干預(yù)。