黃國(guó)海，許少英，李緒城

（汕頭市中心醫(yī)院血液凈化中心，廣東 汕頭 515041）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常合并低T3綜合征（low triiodothyronine syndrome，LT3S）[1]。LT3S 會(huì)加重MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、微炎癥反應(yīng)等[2-3]。近年來的研究結(jié)果顯示終末期腎病患者的LT3S患病率高[1-3]，但其對(duì)MHD患者的生存預(yù)后影響尚無統(tǒng)一意見，且鮮有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道。本研究通過分析汕頭市中心醫(yī)院血液凈化中心隨訪2年的283例MHD患者的臨床資料，探討LT3S對(duì)MHD患者生存預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月在汕頭市中心醫(yī)院血液凈化中心接受MHD治療的終末期腎病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）完善甲狀腺功能指標(biāo)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞90歲；（2）接受MHD治療時(shí)間＜1個(gè)月或＞10年。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病、血管通路、血常規(guī)、生化指標(biāo)、血清鐵蛋白、甲狀旁腺素、甲狀腺激素等臨床資料。隨訪時(shí)間設(shè)定為2年，截止時(shí)間為2020年11月30日，主要研究的終點(diǎn)事件為全因死亡。記錄隨訪期間退出透析患者的具體原因，如腎臟移植、轉(zhuǎn)診外院治療等。

甲狀腺激素指標(biāo)正常參考范圍分別為：游離三碘甲狀腺原氨酸3.8～6.0 pmol/L、游離甲狀腺素7.9～14.4 pmol/L、促 甲 狀 腺激素 0.38～5.33 μIU/mL。LT3S定義為游離三碘甲狀腺原氨酸＜3.8 pmol/L，且促甲狀腺激素＜5.33 μIU/mL；亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）定義為血清促甲狀腺激素＞5.33 μIU/mL，且游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素在正常范圍內(nèi)；甲狀腺功能減退癥（甲減）定義為血清促甲狀腺激素≥5.33 μIU/mL，且血清游離甲狀腺素＜7.9 pmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的生存率并繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較組間生存時(shí)間差異。采用逐步Cox回歸模型分析患者生存預(yù)后的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料及生存預(yù)后

本組研究共納入283例MHD患者，其中男性167例（59.0%），女性116例（41.0%），平均年齡（55.9±13.2）歲。合并甲狀腺功能紊亂者100例（35.3%），其中LT3S 84例（29.7%），SCH 12例（4.2%），甲減4例（1.4%）。截至隨訪終點(diǎn)，死亡71例（25.1%），仍在我科繼續(xù)透析治療的患者193例（68.2%），轉(zhuǎn)診外院12例（4.2%），接受腎臟移植7例（2.5%）。與死亡組患者比較，存活組患者的平均年齡較小、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例較高、血清白蛋白較高、合并糖尿病比例較低、合并LT3S比例較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見表1?；颊?年生存率為88.1%，2年生存率為73.8%，見圖1。

表1 生存組與死亡組患者的臨床資料比較

圖1 MHD患者生存曲線

2.2 LT3S對(duì)患者生存預(yù)后的影響

Kaplan-Meier結(jié)果顯示合并LT3S的MHD患者平均生存時(shí)間（19.7±0.8）個(gè)月，非合并LT3S患者平均生存時(shí)間（21.8±0.4）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.38，P=0.004），見圖2。

圖2 LT3S與非LT3S的MHD患者生存曲線

2.3 患者生存預(yù)后的影響因素

逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示男性（HR=2.00，95%CI： 1.19～3.38，P=0.009）、 透析齡＞1 年（HR=2.62，95%CI：1.47～4.68，P=0.001）、糖尿病 （HR=1.75， 95%CI： 1.07～2.86，P=0.026）、LT3S （HR=1.65，95%CI：1.02～2.65，P=0.041）、血管通路為中心靜脈導(dǎo)管（HR=2.45，95%CI：1.35～4.46，P=0.003）、血清白蛋白≤35 g/L（HR=2.91，95%CI：1.70～5.00，P＜0.001） 為影響患者生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 Cox回歸分析

3 討論

甲狀腺激素水平異常在慢性腎臟疾病患者中非常普遍，其中以LT3S較為常見，其患病率約為20%～50%[1]，本研究結(jié)果顯示MHD患者合并LT3S為29.7%。LT3S對(duì)MHD患者的危害尚存爭(zhēng)議，以往認(rèn)為L(zhǎng)T3S是機(jī)體適應(yīng)的生理反應(yīng)，可降低患者代謝水平，減少蛋白和能量耗損，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)LT3S與心血管事件等有關(guān)，且有增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2，4-5]。一項(xiàng)納入12項(xiàng)臨床研究、共14 766例MHD的薈萃分析表明合并LT3S的患者生存預(yù)后更差、死亡率更高[4]。關(guān)于此類患者的生存分析的臨床研究國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，一項(xiàng)納入121例MHD患者的臨床研究結(jié)果表明LT3S是國(guó)內(nèi)MHD患者全因死亡的危險(xiǎn)因素[5]。就現(xiàn)有的研究證據(jù)而言，LT3S并非是一種良性代償，其在一定程度上影響MHD患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后[6-7]。

本組患者1年生存率為88.1%，2年生存率為73.8%。既往研究結(jié)果顯示MHD患者的生存率與年齡、糖尿病、貧血、低白蛋白血癥、鈣磷代謝指標(biāo)、血管通路、甲狀腺激素水平等多種因素有關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示影響MHD患者生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括性別、透析齡、糖尿病、LT3S、血管通路、血清白蛋白，這與臨床工作經(jīng)驗(yàn)基本相符。

目前對(duì)MHD合并LT3S進(jìn)行甲狀腺激素替代治療的必要性仍缺乏可靠的臨床證據(jù)，長(zhǎng)期以來LT3S患者多以原發(fā)病治療為主[10]。既往研究顯示非透析的慢性腎臟病患者常合并甲狀腺疾病，且與腎功能相關(guān)[11]。與無干預(yù)的患者相比，接受激素替代治療致甲狀腺激素水平正常的患者死亡率更低[7]。

另外，本組研究患者SCH的患病率為4.2%，國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果顯示MHD患者的SCH患病率為10.5%～12.9%，且與患者全因死亡率相關(guān)[12]。由于本組研究對(duì)象合并SCH的病例較少，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者生存預(yù)后有影響。此外甲減的患病率為1.4%，低于既往報(bào)道的12.4%[5]，且所有確診甲減患者均已接受甲狀腺激素替代治療，迄今仍在我科接受透析治療，目前一般狀況良好。就目前現(xiàn)有的研究證據(jù)而言，MHD患者合并LT3S尚無明確的激素替代治療指證，但部分患者可能會(huì)因此獲益。對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的分層診療是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，如何選擇治療對(duì)象、藥物的用法、以及激素水平的監(jiān)測(cè)等仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，MHD患者常合并甲狀腺激素紊亂，其中多以LT3S為主，其可作為影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但此類患者應(yīng)如何進(jìn)一步干預(yù)及監(jiān)測(cè)尚需進(jìn)一步地研究和探討。