陳蔚煊，李金虎，許建允，雷 磊，程 森

（1.廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門，361000；2.廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 燒傷科，福建 廈門，361000）

頭面部作為人體在外暴露時(shí)間較長(zhǎng)且范圍較廣的部位，發(fā)生燒傷的概率相對(duì)于其他部位更高，達(dá)到深Ⅱ度燒傷則會(huì)留下明顯瘢痕、攣縮等皮膚表現(xiàn)，直接影響到患者外貌美觀度和身心健康[1]。因此瘢痕整形修復(fù)手術(shù)對(duì)于頭面部燒傷患者而言有著重大的治療意義。但大多燒傷瘢痕患者對(duì)整形修復(fù)術(shù)缺乏足夠的了解，心理承受能力不足，導(dǎo)致常伴有消極情緒、依從性差等情況，因此在圍手術(shù)期間提供更為完善、全面和系統(tǒng)的護(hù)理措施尤為重要[2]。基于此，本研究特選取來我院治療的136例頭面部燒傷后瘢痕整形修復(fù)術(shù)患者，比較分析全程無(wú)縫隙護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月-2020年12月時(shí)段在我院接受整形修復(fù)術(shù)治療的136頭面部燒傷后瘢痕患者的臨床資料。經(jīng)應(yīng)用不同的護(hù)理方式分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組68例，其中男30例，女38例；年齡18～45歲，平均（38.76±3.13）歲；瘢痕類型：萎縮型16例、增生型52例。觀察組68例，其中男31例，女37例；年齡19～48歲，平均（38.86±3.01）歲；瘢痕類型：萎縮型17例、增生型51例。兩組患者資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者已簽署《知情同意書》。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為頭面部燒傷且肉眼可見明顯瘢痕；②符合《瘢痕整形美容外科學(xué)》[3]治療指征；③年齡≥18歲；④神志清醒，愿意配合；⑤自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾?。虎谀δ苷系K；③患有傳染性疾??；④無(wú)法正常溝通；⑤中途退出。

1.3 方 法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體包括術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、口頭宣教、發(fā)放健康手冊(cè)、飲食指導(dǎo)和預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理內(nèi)容。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施全程無(wú)縫隙護(hù)理具體如下：

1.3.1 創(chuàng)建無(wú)縫隙護(hù)理小組及管理制度

①創(chuàng)建小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選擇5名專科護(hù)士為組員，包括2名手術(shù)室護(hù)士、2名管床護(hù)士、1名值班護(hù)士。②擬定路徑圖：利用知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普等平臺(tái)，查閱并整合“頭面部燒傷后瘢痕整形修復(fù)手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理”“心理狀態(tài)”等相關(guān)資料，初步擬定《頭面部燒傷瘢痕整形修復(fù)手術(shù)患者全程無(wú)縫隙護(hù)理路徑圖》，主要圍繞術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理展開。③明確職責(zé)內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)需要根據(jù)護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)、年齡和學(xué)歷綜合評(píng)定，采用層次管理明確各組員的職責(zé)，開展圍手術(shù)期負(fù)責(zé)制，并指導(dǎo)并監(jiān)督組員的護(hù)理工作，其中手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者在手術(shù)期間的各項(xiàng)護(hù)理工作，包括術(shù)前訪視、手術(shù)配合、術(shù)后回訪等，管床護(hù)士需負(fù)責(zé)接管患者、觀察病情、健康宣教、生活指導(dǎo)等，值班護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)處理醫(yī)囑、書寫護(hù)理文書、安全管理、出入院辦理等。④建立反饋機(jī)制：護(hù)士長(zhǎng)每周1次反饋制度例會(huì)，要求全員參加，主要以護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全為主，總結(jié)前期工作，反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)護(hù)理期間存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并通報(bào)護(hù)理差錯(cuò)、不良事件，追究其責(zé)任與年終考核掛鉤，之后共同討論出整改措施，根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況和上級(jí)精神初步擬定解決方案，布置之后的護(hù)理工作，每周開展例會(huì)后均需做出整改，形成可持續(xù)改進(jìn)。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前訪視：確定患者年齡、病史、治療情況和手術(shù)內(nèi)容，詳細(xì)講解患者疾病知識(shí)、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng)，告知治療后的變化，并介紹以往成功案例為增強(qiáng)患者自信心，同時(shí)邀請(qǐng)心態(tài)積極病例與患者溝通，消除陌生感，引導(dǎo)患者用積極態(tài)度面對(duì)治療。②皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每日用高錳酸鉀溶液對(duì)瘢痕部位皮膚進(jìn)行浸泡，溫度保持在37℃作用，以便軟化瘢痕，清除污垢。③術(shù)前準(zhǔn)備：由于口頜面燒傷患者瘢痕萎縮，常會(huì)進(jìn)食困難，護(hù)理人員需告知患者飯后及時(shí)進(jìn)行口腔清潔，避免感染；對(duì)面部燒傷有眼瞼外翻患者，每日用消炎滴眼液，每日3～4次，并均勻涂抹適量金霉素眼膏保護(hù)眼結(jié)膜。同時(shí)，輔助患者完成各項(xiàng)檢查，術(shù)前6h禁食，修剪術(shù)區(qū)毛發(fā)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

送患者進(jìn)入手術(shù)室后，與手術(shù)室護(hù)士交接，嚴(yán)格核對(duì)個(gè)人信息、病史資料確保無(wú)誤，建立靜脈通道，指導(dǎo)體位擺放，并做好防寒保暖，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22℃左右，術(shù)中輸注的液體在不影響效果上予以復(fù)溫處理；記錄手術(shù)過程中所需要的物品，準(zhǔn)確快速的傳遞醫(yī)生所需要的手術(shù)器械，并加強(qiáng)與患者的溝通，利用有趣話題分散患者注意力；手術(shù)完成后清點(diǎn)所有物品與數(shù)量，避免遺漏。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

①麻醉蘇醒期護(hù)理：護(hù)送患者回到住院病房，并與管床護(hù)士做好手術(shù)情況的交接，按照患者麻醉方式在調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，密切觀察患者心率、呼吸、血壓等生命體征，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)于實(shí)施全身麻醉患者采用去枕平臥體位，需在術(shù)后吸氧2～4h，注意固定四肢，將頭偏于一側(cè)，必要時(shí)使用吸痰裝置，確保呼吸道暢通；針對(duì)麻醉術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高患者，需要加強(qiáng)護(hù)理，每半小時(shí)查看心電監(jiān)護(hù)情況、呼吸、神態(tài)變化，及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，給予麻醉面罩加壓給氧，若患者生命體征不穩(wěn)定，需立即告知麻醉醫(yī)生配合處理。②皮膚護(hù)理：保持手術(shù)植皮區(qū)域與供皮區(qū)域的清潔干燥，密切關(guān)注敷料是否松動(dòng)脫落、術(shù)區(qū)皮膚是否有腫脹、滲血等表現(xiàn)，若有需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合換藥處理。每日紅外照射植皮區(qū)域，避免攣縮，在植皮成活穩(wěn)定后，使用溫和且無(wú)刺激性的特制營(yíng)養(yǎng)洗面奶定期清潔面部，使面部能夠接受到營(yíng)養(yǎng)刺激。④行為護(hù)理：在患者頭面部腫脹消退后指導(dǎo)進(jìn)行面部活動(dòng)，如張口、微笑和睜閉眼等，并結(jié)合信念療法與音樂療法，引導(dǎo)患者保持良好行為以替代負(fù)性行為，采用激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)良好行為，利用音樂幫助患者身心放松，建立積極的康復(fù)信心。⑤疼痛護(hù)理：使用冰敷在皮膚表面，緩解皮膚不適感，每次間斷冰敷1h，并在此過程中積極與患者交談，引導(dǎo)觀看喜歡的視頻、書籍等，分散其注意力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后恢復(fù)情況

記錄患者的術(shù)后首次下床時(shí)間、皮片融合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4.2 心理狀態(tài)評(píng)價(jià)

分別在手術(shù)前、手術(shù)后第1d采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）[4]評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，兩項(xiàng)量表分別包括14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均使用Liker5級(jí)評(píng)分法，分界值均為14分，得分越高說明心理狀態(tài)越差。

1.4.3 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后皮瓣壞死、術(shù)區(qū)感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 護(hù)理滿意度

采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度，測(cè)評(píng)維度包括護(hù)理內(nèi)容、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度及環(huán)境等，總分100分，≥86分表示非常滿意；70～85分表示基本滿意；≤69分表示不滿意?？倽M意率=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)均納入SPSS22.0軟件分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、皮片融合時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

組別 n 術(shù)后首次下床時(shí)間 皮片融合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 68 1.36±0.14 10.69±2.35 20.36±4.51對(duì)照組 68 2.78±0.33 13.74±2.75 23.87±4.62 t 8.552 9.125 13.571 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手術(shù)前后心理狀態(tài)

觀察組患者手術(shù)前后HAMD、HAMA得分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較（，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較（，分）

組別 n HAMD HAMA手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 68 9.79±2.45 6.10±1.47 10.25±2.14 6.25±1.50對(duì)照組 68 12.42±2.85 8.84±1.53 13.14±2.25 8.54±1.76 t 7.654 10.550 11.657 9.012 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度

觀察組患者護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

患者在頭面部燒傷后，創(chuàng)面愈合過程中難以避免的會(huì)形成瘢痕，而瘢痕主要指皮損愈合后形成的一種過度增生異常皮膚組織，伴色素沉著表現(xiàn)，處理不及時(shí)極易擴(kuò)展或復(fù)發(fā)，且會(huì)直接影響到患者的整體美觀度[5]。當(dāng)前，對(duì)于此類燒傷患者多是在燒傷后開展瘢痕整形修復(fù)手術(shù)，以恢復(fù)患者容貌和正常功能為治療目標(biāo)。但該手術(shù)是一項(xiàng)持續(xù)且復(fù)雜的過程，不僅需要醫(yī)生的精良手術(shù)操作，還需要配備良好的護(hù)理措施，繼而確保手術(shù)效果和預(yù)后恢復(fù)[6]。既往研究中發(fā)現(xiàn)[7]，臨床主要對(duì)接受瘢痕整形修復(fù)手術(shù)的患者開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，雖能取得一定效果，但常規(guī)護(hù)理內(nèi)容較為片面，無(wú)法有效改善患者的焦慮、不安等不良情緒，在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生率方面效果也相對(duì)有限。如何有效讓手術(shù)順利開展和保證手術(shù)效果也成為醫(yī)療研究者和工作者目前共同關(guān)注的問題。

全程無(wú)縫隙護(hù)理作為一種現(xiàn)代化新型護(hù)理措施，做到了全程、全面，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，在護(hù)理工作將患者作為中心，圍繞患者受益服務(wù)，旨在提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和滿足患者護(hù)理需求[8-9]。本研究通過實(shí)施全程無(wú)縫隙護(hù)理后，結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示該護(hù)理措施能夠幫助患者術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因?yàn)椋河捎陬^面部燒傷手術(shù)患者植皮期間需要麻醉，而麻醉可能會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，通過應(yīng)用全程無(wú)縫隙護(hù)理，護(hù)士在術(shù)后為患者進(jìn)行麻醉蘇醒期護(hù)理，可避免嗆咳發(fā)生，保證了呼吸道通暢；同時(shí)，為了確保頭面部燒傷患者瘢痕整形修復(fù)術(shù)效果，通過術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合，有效提升了手術(shù)效率，減少危險(xiǎn)因素。頭面部燒傷患者手術(shù)后植皮區(qū)域比較敏感，疼痛感明顯，因此在護(hù)理中需特別注意皮膚護(hù)理。全程無(wú)縫隙護(hù)理中通過皮膚護(hù)理，觀察皮膚情況、及時(shí)更換敷料、定期照射紅外線等可有效幫助植皮區(qū)域恢復(fù)，提高身心舒適感，避免了皮膚壞死、術(shù)區(qū)感染；多數(shù)患者由于對(duì)手術(shù)的了解不足，缺乏正確的自我護(hù)理行為，可能會(huì)出現(xiàn)不良事件，而在全程無(wú)縫隙護(hù)理中通過行為護(hù)理，可使患者保持良好健康行為，進(jìn)一步避免了術(shù)區(qū)感染[10]。手術(shù)作為重大應(yīng)激源，頭面部燒傷患者也難以避免，尤其是該類患者由于面部美觀度的影響，更容易出現(xiàn)不同程度的心理或生理應(yīng)激，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)前后HAMD、HAMA得分均比對(duì)照組更低，與周蓓等[12]研究結(jié)果基本符合，說明全程無(wú)縫隙護(hù)理能夠改善患者的焦慮、抑郁情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，使患者主動(dòng)配合治療，幫助手術(shù)順利進(jìn)行。主要是通過術(shù)前訪視，針對(duì)頭面部燒傷患者特殊的心理、生理，為其提供連續(xù)且全面的護(hù)理干預(yù)，全程做到尊重和理解患者，使其感受到被重視，提前讓患者了解到治療方案和治療基本情況，可消除顧慮，并舉出成功案例，讓患者看到希望，能使其產(chǎn)生共鳴，可有效消除患者不良情緒，確保患者能夠以樂觀的心態(tài)積極參與到治療當(dāng)中；同時(shí)，術(shù)后的行為護(hù)理可幫助患者保持正向心態(tài)，疼痛護(hù)理可減輕患者身體不適感，有效減輕了焦慮、抑郁程度[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患護(hù)理滿意度比對(duì)照組更高。這表明，全程無(wú)縫隙護(hù)理可提高頭面部燒傷瘢痕整形修復(fù)手術(shù)患者的護(hù)理滿意度，充分體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性，獲得了患者及家屬的認(rèn)可，也能進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，對(duì)頭面部燒傷后瘢痕整形修復(fù)手術(shù)患者實(shí)施全程無(wú)縫隙護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式，可有效改善患者不良心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，提升護(hù)理滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。