羅春源，劉鳳巖，馬 諾，王 燦

（佛山禪城中心醫(yī)院激光美容中心，廣東 佛山，528000）

多汗癥是指汗液的分泌量超過自身體溫調(diào)節(jié)，以出汗過為特征的疾病[1]，常發(fā)生在腋窩、手掌、足趾等外泌汗腺密集的部位。腋臭是由患者腋窩部的大汗腺排泄分泌物，經(jīng)表皮細(xì)菌分解而產(chǎn)生不飽和脂肪酸，引發(fā)難聞的氣味[2]。兩者可獨(dú)立發(fā)生，也可同時發(fā)生。腋窩多汗癥影響患者的生活質(zhì)量，如伴隨腋臭，更是對患者的生活和人際交往造成極大的困擾，部分患者出現(xiàn)自卑、逃避等心理問題。目前腋下多汗癥及腋臭的治療方法很多，包括手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)、藥物治療、注射治療等。然而侵入性的治療受到并發(fā)癥的限制[3]。雖然激光的治療效果也不錯，但如果操作不當(dāng)，激光能量作用于真皮下間隙可能會導(dǎo)致并發(fā)癥[4]。

MiraDry 微波治療儀是采用微波頻率為5.8GHZ能量作用于真皮與脂肪交界處，也就是我們大小汗腺分布最多的區(qū)域，能量聚焦區(qū)溫度維持在60～70℃，能有效破壞汗腺，達(dá)到持久效果，冷卻系統(tǒng)在治療當(dāng)中可保護(hù)表皮及真皮層上方不受熱能燙傷，目前FDA僅批準(zhǔn)用于腋下多汗癥及異味的治療。作為一種新的物理治療方法，其屬于非侵入性的微波技術(shù)，無傷口及疤痕，無停工期，近兩年在本中心受到患者的歡迎，經(jīng)過1年隨訪，其對腋下多汗癥及腋臭治療效果甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集自2016年8月至2020年1月的腋下多汗癥及腋臭患者共116例，其中男41例，女75例，年齡18～50歲，平均年齡 30.32±9.56歲。腋下多汗癥合并腋臭者99例，單純腋下多汗癥者16例，單純腋臭者1例，合并腋臭患者中有家族史者 67例。

納入本次觀察患者需符合以下條件：1）符合由于超出正常體溫調(diào)節(jié)，出汗過多引起的原發(fā)性腋下多汗癥[1]；2）根據(jù) HDSS量表[4]評估評分在 2 分及以上者；3）腋臭嚴(yán)重程度[5]評分在1分及以上者；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往接受過任何其他方式治療本癥；2）雙側(cè)腋窩有明顯疤痕、活動性炎癥或傷口；3）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或精神疾?。?）哺乳期及妊娠期婦女；5）年齡＜18 歲或＞55 歲。

1.2 設(shè)備及參數(shù)

納入本研究的患者均采用美國 Miradry 微波治療儀（Miramar Labs，Inc，Sunnyvale，California）進(jìn)行治療。微波能量頻率為 5.8 GHz，其能量參數(shù)為 1～5 檔，加熱深度為 2～5mm，其單發(fā)治療面積為10×30mm。冷卻方式：水冷系統(tǒng)配合陶瓷冷卻板接觸式冷卻（15℃）。

1.3 治療方法

碘淀粉標(biāo)記腋下多汗染色區(qū)域?yàn)橹委煱袇^(qū)。腫脹麻醉：腫脹液配制：0.9%生理鹽水 100ml+2%利多卡因 10ml+1/1000 腎上腺素 0.1ml，以扇形鋪?zhàn)⒎▽⒛[脹液均勻注入標(biāo)記范圍區(qū)域的皮下脂肪淺層。操作方法：麻醉完成后，根據(jù)標(biāo)記的范圍使用轉(zhuǎn)印紙進(jìn)行轉(zhuǎn)印，對照標(biāo)記點(diǎn)每格治療時間為 20 秒（每格7 個點(diǎn)，每點(diǎn)平均約 2.85 秒），冷卻系統(tǒng)同時作用于表皮冷卻15℃持續(xù) 20 秒，避免表皮被燙傷，Miradry 能量設(shè)置為5 檔（深度 5mm），對于偏瘦的患者，腋窩靠上側(cè)周邊可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整為1～3 檔，考慮這里存在神經(jīng)表淺，同時可適當(dāng)增加腫脹液的量。治療過程中詢問患者有無觸電感、麻木感及灼痛感。治療結(jié)束后給予冰塊冰敷，并予芬必得 0.3mg 口服。1 周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及飲酒。

1.4 療效評價

1.4.1 碘淀粉試驗(yàn)及汗量測試:準(zhǔn)備室溫恒定為26℃的房間，碘伏、淀粉，準(zhǔn)備汗量測試專用濾紙及稱重電子秤，電子秤提前調(diào)試準(zhǔn)確。將預(yù)備進(jìn)行測試的干濾紙稱重（mg），患者腋窩清潔干燥后分別夾一片準(zhǔn)備好的濾紙，再進(jìn)行蹬腿或慢跑運(yùn)動，5 分鐘后再次測試濾紙的重量（mg）。將測試后濾紙重量-測試前濾紙重量=該側(cè)腋下出汗量（mg）。統(tǒng)計(jì)學(xué)取兩側(cè)腋窩出汗重量的平均值。

1.4.2 采用 Kowalski 等[5]提出的 HDSS 評分量表及腋臭嚴(yán)重程度分級量表[6]，對出汗程度表1 及臭味程度表2 進(jìn)行評估：

表1 HDSS 量表

表2 腋臭嚴(yán)重程度分級量表

HDSS出汗量表3～4級為重度，2級為中度，1 級為無多汗癥，治療后HDSS＞2級代表無效；腋臭嚴(yán)重程度評估量表 0～3 級，1 級或 0 級代表顯效，＞2 級無效。有效率計(jì)算：止汗有效率=HDSS≤2分例數(shù)/總例數(shù)×100%、腋臭有效率=腋臭嚴(yán)重程度評估≤2 分的例數(shù)/總例數(shù)×100%（排除治療前后均為2分的病例）。

1.4.3 患者隨訪分別在治療后1個月、3個月、12個月進(jìn)行 HDSS 評分及臭味程度評分的評估，3個月復(fù)診時做碘實(shí)驗(yàn)和汗量測試。檢查并記錄每例患者治療后出現(xiàn)的腋窩腫脹、疼痛、皮膚麻木感及其他的發(fā)生情況及持續(xù)時間。

對治療后12個月以上的患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查：

滿意度主觀評價，選擇最合適的句子，評分 0～10分：

0 分：我不快樂，治療無效；

1-3 分：我不是很高興，治療幾乎不起作用

4-6 分：我一般快樂，治療一般有效

7-8 分：我很高興，治療起作用了

9-10 分：我很高興，治療達(dá)到了我所有的期望。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，汗量及HDSS評分、腋臭臭味評分采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)%表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

HDSS 評估治療后 12 個月隨訪 93例，≤2 分 87例，顯效率為 93.5%，腋臭程度分級評分≤2 分 85例，顯效率為 91.3%。HDSS 及腋臭分級評分術(shù)后 3個月、隨訪12個月較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表 3）

表3 微波治療腋窩多汗癥及腋臭患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)（ ）

表3 微波治療腋窩多汗癥及腋臭患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)（ ）

注：*治療前比較，P ＜0.05

術(shù)后 3 月（n=112例）治療前（n=116例）術(shù)后 12 月（n=93例）HDSS 評分 3.35±0.64 1.04±0.37 1.69±0.63腋臭分級評分 2.52±0.46 0.84±0.52 1.14±0.71汗量測試 69.25±18.17 15.21±7.85 -

2.2 安全性分析

7～15天內(nèi)水腫116例，皮膚觸摸刺痛感110例；1個月時手臂抬舉時有牽扯感，并出現(xiàn)條索者6例，囑患者用手掌輕輕經(jīng)按摩，并增加肢體活動，3個月復(fù)診時此癥狀已緩解。1例患者3個月復(fù)診時右側(cè)腋窩皮膚有輕微麻木感，但無肢體麻木，12個月隨訪時已無麻木感。所有案例未發(fā)現(xiàn)有肢體麻木及燙傷、感染等；腋下毛發(fā)均較前減少?？傮w不良反應(yīng)輕微，在3個月內(nèi)均可自行緩解，無須特殊處理。

2.3 患者滿意度評估

隨訪 1 年共收到有效評估問卷 92 份，1～3 分的患者有 6例，4～6 分的患者有 55例，7～8 分的有 28例，9～10 分者 0例。31%的患者表示非常滿意，61%的患者表示滿意，7%的患者表示不太滿意，沒有患者表示不滿意。

圖1 注：1a 術(shù)前；1b 術(shù)后 7 個月碘實(shí)驗(yàn)見出汗范圍明顯減少

3 討論

多汗癥是指汗液的分泌量超過自身體溫調(diào)節(jié)，以出汗過多為特征的疾病[3]，常發(fā)生在腋窩、手掌、足趾等外泌汗腺密集的部位。腋臭是由患者腋窩部的大汗腺排泄分泌物，經(jīng)表皮細(xì)菌分解而產(chǎn)生不飽和脂肪酸，引發(fā)難聞的氣味[6]。兩者可獨(dú)立發(fā)生，也可同時發(fā)生。微波 Miradry 治療原理是按照提前標(biāo)記好的治療區(qū)域，根據(jù)儀器的設(shè)置及治療區(qū)域的不同，選擇1-5檔的能量等級、加熱深度為2-5mm、每點(diǎn)作用時間為2.85秒進(jìn)行治療，使能量精準(zhǔn)地傳遞并聚居至頂泌汗腺主要分布的真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層區(qū)域，從而有效破壞汗腺，并且陶瓷冷卻板在治療中維持15℃，保護(hù)表皮及真皮不受熱能燙傷。本研究通過HDSS 汗量評估和治療前后汗量檢測，發(fā)現(xiàn)治療后汗量較治療前明顯減輕。患者日?；顒踊蛏缃粺o心理負(fù)擔(dān)。且大多數(shù)隨訪12個月無復(fù)發(fā)。通過腋臭程度分級評估，發(fā)現(xiàn)Miradry 微波對臭味也有明顯減輕，其對腋臭的減輕是通過對汗腺的破壞，出汗減少引起的。

本組病例中只有6例對3個月到半年后出汗及異味較前有所增加表示不滿意，碘試驗(yàn)顯示仍出汗的部位主要在腋窩兩頭或周圍一圈的位置，總體出汗量均較前減輕。分析原因，部分為早期治療案例，為治療經(jīng)驗(yàn)不足所致。工作中摸索出Miradry 儀器手具本身的特點(diǎn)是在能量發(fā)射的時候靠周邊外側(cè)的能量等級是更淺的，因此有可能導(dǎo)致腋窩周圍的治療范圍和加熱深度是不夠的；另外對于某些重度多汗癥伴腋臭的患者，尤其是肥胖的患者，部分大汗腺可能分布在更深如5mm 以下的層次，短期內(nèi)這部分汗腺受損傷，汗液分泌減少，但一段時間后，周圍或更深部分的汗腺功能逐漸恢復(fù)，多汗及異味就又出現(xiàn)了。6例中有2例在一年后對檢測發(fā)現(xiàn)周圍有汗的部位進(jìn)行了第二次治療，治療后半年反饋主觀效果滿意，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，還在繼續(xù)隨訪中，其他案例由于其他原因暫未行再次治療。后續(xù)的案例我們調(diào)整了治療策略，適當(dāng)擴(kuò)大治療范圍，保持5檔能量等級，同時對碘試驗(yàn)顯示出汗較多的部位重復(fù)治療一次，但除外特別偏瘦及腋窩凹陷的患者，因其皮下脂肪較少，避免損傷深部的組織。治療后收效甚好，除術(shù)后疼痛恢復(fù)期略有延長，腋窩觸摸時偶有隱約刺痛感最長持續(xù)兩個月，但不影響日常生活及工作，未增加其他不良反應(yīng)。Hong[7]等的研究通過對微波治療后的患者進(jìn)行碘試驗(yàn)檢測，對于檢測發(fā)現(xiàn)有汗的部位3個月后進(jìn)行再次局部治療，平均療程1～3 次，發(fā)現(xiàn)治療效果可繼續(xù)提高，且并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。筆者在目前的多汗癥及腋臭治療中，對于重度多汗癥伴腋臭的患者，已建議患者在恢復(fù)期之后進(jìn)行第二次或者第三次的治療，以增加治療效果及保障安全性。

Miradry 微波治療儀目前在國內(nèi)外也多有學(xué)者報(bào)道其有效性和安全性[8-10]。楊智教授[10]首次報(bào)道的增加腋窩靠腋前線的腫脹液量的方法證實(shí)了其為提高安全 性增加了保障。筆者所在的機(jī)構(gòu)早期也在這方面有過探索，通過適當(dāng)增加腋窩上外側(cè)壁腫脹液的注射量，把皮下脂肪以上組織抬起來，保護(hù)深面的血管和神經(jīng)，以增加安全性。自2016年應(yīng)用到現(xiàn)在沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的案例。從本研究結(jié)果來看雖然腋窩皮下腫塊和結(jié)節(jié)、皮膚感覺異常比較常見，但均屬于可逆性反應(yīng)，一般在兩三個月左右可自行恢復(fù)。這與其他學(xué)者報(bào)道的基本一致[9-10]。關(guān)于手臂抬舉時出現(xiàn)條索和牽扯感，筆者分析可能與微波加熱后出現(xiàn)腋下組織纖維化有 關(guān)，雖然本研究沒有征得患者同意做病理來證實(shí)，但有國外學(xué)者報(bào)道治療后的腋窩組織病理顯示局部汗腺被纖維化取代[11]。

從本研究觀察結(jié)果來看總體安全性良好，不良反應(yīng)是輕微的，且由于其無創(chuàng)，不影響美觀，恢復(fù)期短，不影響日常生活和工作，因此患者滿意度較高，為治療腋下多汗癥及腋臭患者的不錯選擇。