甘賽陽(yáng)，蔡 華，黃科政，楊云帆，王雙雙，張 佩，詹淑霞

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅二院深圳醫(yī)院/深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院 皮膚科，廣東 深圳，518000）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，影響80%以上的青少年和年輕人[1]，盡管有多種治療方法，仍有高達(dá)11%-14%的痤瘡最終發(fā)展成為痤瘡瘢痕[2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3]。目前應(yīng)用于痤瘡瘢痕治療的常用激光有剝脫性激光及非剝脫性激光，鉺激光屬于剝脫性激光治療的一種，因波長(zhǎng)與水的最大吸收峰值相同，與水有較高的親和力，因而能精確有效的汽化組織，安全性及可控性較好，治療痤瘡瘢痕有愈合快、發(fā)生色素沉著等不良反應(yīng)較低等優(yōu)點(diǎn)，已有相關(guān)研究證實(shí)其在痤瘡瘢痕治療中起到較滿意的治療效果[4,5]。本研究以筆者醫(yī)院2020年7月-2021年7月皮膚科門(mén)診接診的94例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者為研究對(duì)象，目的是對(duì)點(diǎn)陣Er:YAG激光（2940nm）在痤瘡瘢痕治療中的療效及安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者共94例，男性44例，女性50例；年齡18-45歲，平均28.79歲；病史1-10年，平均4.83年，皮膚類型均為Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，皮損均位于面部并穩(wěn)定1年以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因痤瘡遺留所致中重度痤瘡凹陷性瘢痕者（依據(jù)Goodman和Baron的定性瘢痕評(píng)分系統(tǒng)[6]）；（2）年齡≥18歲；（3）自愿參加本研究，均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）面部或瘢痕處合并皮膚感染者；（3）單純皰疹患者；（4）目前正接受其他治療者；（5）瘢痕體質(zhì)者；（6）既往有光敏性疾病病史或正在服用可能造成光敏反應(yīng)的藥物或食物者；（7）合并有嚴(yán)重精神、心理或器質(zhì)性疾病者。

1.2 儀器設(shè)備

設(shè)備名稱：Fotona Er:YAG/Nd:YAG激光治療系統(tǒng)，波長(zhǎng)2940nm。

設(shè)備型號(hào)：M021-4AF/3 手具：PS03X（點(diǎn)陣光斑手具）生產(chǎn)企業(yè)：Fotona d.o.o.

1.3 治療方法

本研究選入符合所有入選標(biāo)準(zhǔn)并且未選入滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的研究受試者。采用Er:YAG/Nd:YAG激光治療系統(tǒng)（Fotona 歐洲之星有限公司生產(chǎn)），使用Fotona 2940nm鉺激光的PS03X點(diǎn)陣手具對(duì)患者進(jìn)行痤瘡瘢痕修復(fù)治療。所有患者均簽署知情同意書(shū)。在治療前，使用利多卡因乳膏進(jìn)行局部麻醉1小時(shí)，后用安多福溶液及生理鹽水對(duì)皮膚進(jìn)行清潔處理?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行治療，醫(yī)患均佩戴專用防護(hù)眼鏡，根據(jù)患者痤瘡瘢痕程度、敏感程度、耐受程度和治療反應(yīng)調(diào)節(jié)能量密度。整個(gè)研究期間，觀察和記錄不良反應(yīng)。治療結(jié)束后，要求患者使用醫(yī)用修復(fù)面膜外敷30分鐘，同步進(jìn)行冰敷10-20分鐘，治療間隔使用醫(yī)用修復(fù)產(chǎn)品進(jìn)行護(hù)膚。受試者整個(gè)治療周期內(nèi)避免使用去角質(zhì)劑，避免暴曬太陽(yáng)，在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)使用SPF≥30的廣譜防曬霜。研究期間治療間隔為2個(gè)月，治療3次為1個(gè)療程，治療未滿3次，但皮損改善程度已達(dá)到醫(yī)生及患者均滿意者視為完成療程。療程結(jié)束后3-4個(gè)月后進(jìn)行隨訪。每次治療前和治療后以及療程結(jié)束3-4個(gè)月后用VISIA皮膚檢測(cè)儀留取皮損圖像，攝影條件相對(duì)固定。

激光參數(shù)：根據(jù)患者病損程度及耐受情況選擇適宜能量參數(shù)。第一步對(duì)瘢痕明顯的部位邊緣磨削平整，使用鉺激光PS03X手具，LP(長(zhǎng)脈沖模式)，光斑直徑2 mm，能量密度選用25-30J/cm2，使邊緣與周圍組織平滑過(guò)渡。第二步使用鉺激光PS03X手具，采用XLP（超長(zhǎng)脈沖模式），光斑直徑5mm，能量密度25-30J/cm2，對(duì)痤瘡瘢痕中央進(jìn)行局部點(diǎn)陣治療，促進(jìn)膠原再生。第三步使用采用PS03X手具，LP（長(zhǎng)脈沖模式），光斑直徑7mm，能量密度選用6.0-7.0J/cm2，對(duì)瘢痕及瘢痕周圍組織進(jìn)行治療，進(jìn)一步改善瘢痕組織區(qū)域的質(zhì)地及紋理，并減少治療區(qū)域與周圍組織的色差。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)：兩名獨(dú)立于本研究的盲法皮膚科醫(yī)生經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后在患者治療前及療程結(jié)束后3-4個(gè)月分別進(jìn)行痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（Clinical evalution scale for acnescaring,ECCA）評(píng)分[7]，a值：U型或箱車型瘢痕分值20，冰錐或V型15分，M型或滾動(dòng)型25分。b值：大量瘢痕（瘢痕數(shù)量≥20）計(jì)為3，限量（5個(gè)＜瘢痕數(shù)量≤20）計(jì)為2，少量（瘢痕數(shù)量≤5個(gè)）計(jì)為1，無(wú)瘢痕計(jì)為0。ECCA評(píng)分=a值×b值，評(píng)分越低，痤瘡瘢痕越輕微。

安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄治療和隨訪期間的不良反應(yīng)(紅斑、水腫、結(jié)痂、色沉、感染、疼痛等)及持續(xù)時(shí)間。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）（0-10分；0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛（不影響工作及生活）；4-6：中度疼痛（影響工作，不影響生活）；7-10分：重度疼痛（影響工作及生活））對(duì)與治療相關(guān)的疼痛進(jìn)行評(píng)分。

患者滿意度調(diào)查：采用痤瘡特異性生活質(zhì)量調(diào)查表（Qol-Acne）調(diào)查患者治療前及療程結(jié)束后3-4個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量，來(lái)評(píng)判治療對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響，評(píng)分為0-42，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量受痤瘡影響越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECCA 評(píng)分比較

所有納入的94例受試者（44例男性，50例女性）均完成了治療方案，并一直持續(xù)到研究結(jié)束，治療前ECCA評(píng)分（56.51±7.72）分，治療后ECCA評(píng)分（22.68±5.94）分，顯著低于治療前，治療前后比較有顯著性差異（t=3.34,P=0.02），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢杂^察到患者面部痤瘡瘢痕較治療前明顯減輕，毛孔較前變小，皮膚質(zhì)地較前細(xì)膩。典型病例見(jiàn)圖1-2。

圖1 痤瘡瘢痕典型案例1

2.2 安全性

圖2 痤瘡瘢痕典型案例2

所有患者的副作用（表1）都是短暫的。治療后隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，所有患者均出現(xiàn)6至11天（平均7.9天）的紅斑和2至6天（平均4.6天）的水腫。他們?cè)谥委煹牡诙旎虻谌斐霈F(xiàn)了薄痂，平均持續(xù)4.3天。研究期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染。僅有3例患者出現(xiàn)8至14天（平均12.0天）的炎癥后色素沉著（PIH）。63例患者出現(xiàn)1至3天（平均2.1天）的輕度疼痛；31例患者出現(xiàn)1至5天（平均3.5天）的中度疼痛；0例出現(xiàn)嚴(yán)重影響工作及生活的疼痛。

表1 激光治療后副作用

2.3 滿意度

滿意度調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，94例患者治療前Qol-Acne評(píng)分中位數(shù)為23.96，治療后評(píng)分中位數(shù)為11.23，可見(jiàn)治療后痤瘡瘢痕對(duì)自我感知、情感功能、社會(huì)功能的影響明顯降低，痤瘡瘢痕得到有效治療后，患者的生活質(zhì)量可以得到明顯改善，患者的滿意度就會(huì)提高。

3 討論

研究表明，普通人發(fā)生痤瘡瘢痕的可能性為1%-11%[8]，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡瘢痕的發(fā)生率與痤瘡的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，痤瘡患者病情越重，日后遺留較嚴(yán)重痤瘡瘢痕的可能就會(huì)越高[9,10]，因此，對(duì)痤瘡患者及早有效的治療，可以更好地減少痤瘡發(fā)展成為痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕可以大致分為三種類型：萎縮性、肥厚性和瘢痕疙瘩性瘢痕，萎縮性瘢痕是最常見(jiàn)的類型，可以根據(jù)其深度、寬度和三維結(jié)構(gòu)進(jìn)一步分為滾輪型、冰錐型和箱車型瘢痕[11]，可以使用許多評(píng)分系統(tǒng)對(duì)痤瘡瘢痕進(jìn)行評(píng)估，例如Goodman和Baron所提出的考慮瘢痕形態(tài)、類型、強(qiáng)度和發(fā)展期的定性全球評(píng)級(jí)系統(tǒng)[6]。痤瘡瘢痕的發(fā)病機(jī)制主要涉及遺傳背景與高危因素、微生物感染誘導(dǎo)的不正常免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)遷延，可能與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPs）表達(dá)失衡、TGF-β異常表達(dá)等相關(guān)[12]。

多種治療方案已被研究應(yīng)用于痤瘡瘢痕，包括藥物治療、皮膚磨削術(shù)、皮下分離術(shù)、組織填充術(shù)，化學(xué)剝脫術(shù)、激光治療、射頻技術(shù)、微針治療、富血小板血漿技術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)等。在瘢痕初期，主要以抗炎修復(fù)，防止皮膚進(jìn)一步壞死并形成明顯瘢痕，可采用強(qiáng)脈沖光和560nm、590nm治療濾光片或500-600nm混合譜線強(qiáng)脈沖光設(shè)備低能量模式每天連續(xù)治療，直至皮損炎性紅斑改善或消退。瘢痕成熟期，對(duì)于萎縮性瘢痕，可采用剝脫性點(diǎn)陣激光，也可使用微針射頻治療，增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可采用藥物治療、光電聯(lián)合放療或手術(shù)聯(lián)合放療[13]。激光技術(shù)應(yīng)用最廣泛，其中CO2點(diǎn)陣激光為氣體激光發(fā)射器，發(fā)射波長(zhǎng)為10600nm的中紅外光，主要吸收基團(tuán)為水，應(yīng)用局灶性光熱作用原理，通過(guò)CO2激光束產(chǎn)生微熱損害區(qū)，穿透表皮及真皮上部，促使皮膚組織再生、修復(fù)，達(dá)到治療痤瘡瘢痕的目的[14]，可顯著改善中重度痤瘡瘢痕。非剝脫點(diǎn)陣激光是一種肉眼不可見(jiàn)的微脫皮、不結(jié)痂的點(diǎn)陣激光，誤工期短，用于刺激膠原纖維與彈力纖維，達(dá)到修復(fù)和重建痤瘡瘢痕的目的，但穿透力較低，經(jīng)過(guò)多次治療可得到較滿意的效果[15]。富血小板血漿（PRP）是一種富含生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的自體血源產(chǎn)品，從濃縮血漿中提取，能夠誘導(dǎo)人體組織再生和修復(fù)過(guò)程需要的多種蛋白，促進(jìn)組織再生修復(fù)及膠原合成，箱車型和滾輪型瘢痕治療上有確切療效，可以提高整體治療效果[16]。不同的治療方式均可獲得不等的治療效果，多種方法聯(lián)合治療也可起到較好治療效果，但也各有利弊，仍需要大量臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

Er:YAG 2940 nm激光發(fā)射波長(zhǎng)為2940nm的中紅外光，主要吸收基團(tuán)也為水，對(duì)水的吸收是CO2激光的16倍，以表皮和真皮為目標(biāo)，通過(guò)點(diǎn)陣手具將一束激光能量分束成多個(gè)單獨(dú)的微光束，形成由未損傷組織區(qū)域分隔開(kāi)來(lái)的很小的微損傷區(qū)域，來(lái)刺激光剝脫和光組織反應(yīng)，可以更準(zhǔn)確地將水量較高的淺層皮膚氣化，從而減少對(duì)其膠原產(chǎn)生過(guò)度刺激，同時(shí)，對(duì)皮脂腺、毛囊及汗腺等組織無(wú)明顯損傷，有利于痤瘡瘢痕的快速愈合，與CO2點(diǎn)陣激光表現(xiàn)出相似的治療效果。術(shù)后最明顯的不良反應(yīng)為紅斑與水腫，疼痛和結(jié)痂也是報(bào)道中最多見(jiàn)的不良反應(yīng)，炎癥后色素沉著（PIH）[17]可能在較少患者中出現(xiàn)，但一般是暫時(shí)的，隊(duì)列研究顯示，暫時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)經(jīng)Er:YAG 2940 nm點(diǎn)陣激光治療后的患者造成永久性不良反應(yīng)或并發(fā)癥[18]。吳[19]等研究表明，Er:YAG 2940 nm點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，C02點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)為30.00%，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

激光治療痤瘡瘢痕可能使皮膚屏障受到不同程度的破壞，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、結(jié)痂、炎癥后色素沉著及感染等等。近些年有不少學(xué)者針對(duì)激光治療后如何更快促進(jìn)皮膚修復(fù)，減少不良反應(yīng)進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)[20]，治療后立即使用膠原蛋白面膜濕敷，可以補(bǔ)充膠原蛋白，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)及炎癥后色沉的出現(xiàn)；同時(shí)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行疾病宣講和注意事項(xiàng)的充分告知，改善不良心理狀態(tài)。

我們的研究顯示Er:YAG 2940 nm點(diǎn)陣激光治療前患者ECCA評(píng)分（56.51±7.72）分，治療后ECCA評(píng)分（22.68±5.94）分，顯著低于治療前，治療前后比較有顯著性差異（t=3.34,P=0.02），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Er:YAG 2940 nm點(diǎn)陣激光可降低ECCA評(píng)分，多項(xiàng)相關(guān)研究亦表明其對(duì)痤瘡瘢痕有顯著改善作用[21]。所有患者均出現(xiàn)治療后紅腫疼痛及輕度結(jié)痂，一般在治療后一周恢復(fù)，僅3例出現(xiàn)術(shù)后炎癥后色素沉著，半月后自行消退，說(shuō)明Er:YAG點(diǎn)陣激光是一種修復(fù)周期短，安全性良好的治療。患者治療前Qol-Acne評(píng)分中位數(shù)為23.96，治療后評(píng)分中位數(shù)為11.23，可見(jiàn)治療后痤瘡瘢痕對(duì)自我感知、情感功能、社會(huì)功能的影響明顯降低，痤瘡瘢痕得到有效治療后，患者的生活質(zhì)量可以得到明顯改善，患者的滿意度明顯就會(huì)提高，因此，Er:YAG 2940 nm激光是一種療效較好且接受度較高的面部痤瘡瘢痕的治療方式。

本研究的局限性是隨訪時(shí)間短，沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行比較。此外，影響療效的因素多種多樣，包括脈沖能量、點(diǎn)陣密度和患者個(gè)體差異等。因此，今后工作中繼續(xù)研究不同激光及參數(shù)設(shè)置對(duì)面部痤瘡瘢痕治療后的對(duì)比效果。此外，如果可以增加治療的次數(shù)，可能會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，這樣可以觀察到更加明顯的臨床改善效果。

綜上所述，我們的研究結(jié)果支持了Er:YAG激光治療面部痤瘡瘢痕患者的安全性和有效性，通過(guò)Er:YAG激光多種參數(shù)相結(jié)合應(yīng)用于中重度痤瘡瘢痕部位，能夠有效治療痤瘡瘢痕。今后我們應(yīng)該繼續(xù)尋求針對(duì)面部瘢痕的創(chuàng)新方法和執(zhí)行策略，通過(guò)多專業(yè)合作、創(chuàng)新技術(shù)和治療相結(jié)合，可能會(huì)取得更好的效果。