劉哲敏 羅 萍 廖建涵 李宏亨 羅紅葉 ＊

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)是我國深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一[1]。 隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，廣西公立醫(yī)院藥占比得到有效控制，但帶來了“檢查養(yǎng)醫(yī)”和“化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)”的問題，醫(yī)用耗材費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)成為影響住院費(fèi)用降低的又一大障礙[2]。 本研究旨在分析廣西某醫(yī)院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的趨勢(shì)、主要特征和關(guān)聯(lián)程度，探討影響該院次均住院費(fèi)用變動(dòng)的主要因素，為優(yōu)化廣西三甲醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣西某三甲醫(yī)院2017—2019 年所有住院患者病案首頁信息。 首先清洗全部數(shù)據(jù)，剔除信息不全或信息缺失、或住院費(fèi)用、天數(shù)和次數(shù)屬于極端值的病例，最終得到有效數(shù)據(jù)155 469 條。其次將住院費(fèi)用分解為綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、西藥、檢查化驗(yàn)、中藥、中成藥、醫(yī)用耗材、血液和血液制品和其他共9類住院服務(wù)項(xiàng)目，并分別計(jì)算各項(xiàng)目的住院費(fèi)用。 為了使本研究住院費(fèi)用在不同年份間具有可比性，本研究以2017 年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)， 參考廣西居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（consumer price index， CPI），貼現(xiàn)處理后 2 年的住院費(fèi)用。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析法

灰色關(guān)聯(lián)分析法是一種可以通過量化的方式，對(duì)連續(xù)不斷變化的系統(tǒng)態(tài)勢(shì)進(jìn)行比較分析的方法。 本文采用的新灰色關(guān)聯(lián)分析法較原來的灰色關(guān)聯(lián)分析法更簡(jiǎn)便，其進(jìn)一步簡(jiǎn)化了計(jì)算過程，數(shù)據(jù)可以不再進(jìn)行無量綱化處理[3]。 具體計(jì)算過程包括：（1） 確定參考和比較數(shù)列，以及絕對(duì)差數(shù)列。 參考序列X0為每年住院患者的次均住院費(fèi)用， 比較數(shù)列 Xi（k）（i=1…9，k=1，2，3）為同年次均住院費(fèi)用中的各項(xiàng)細(xì)分費(fèi)用。 將參考數(shù)列和比較數(shù)列相減， 并取相減結(jié)果的絕對(duì)值，形成絕對(duì)差數(shù)列；（2） 計(jì)算各年關(guān)聯(lián)系數(shù)。計(jì)算每年的關(guān)聯(lián)系數(shù)能反映出不同時(shí)間點(diǎn)上的參考數(shù)列與比較數(shù)列的相關(guān)性大小，即二者的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，其計(jì)算公式為：ζi（k）=Δmin+ρΔmax/Δi（k）+ρΔmax（i=1…9，k=1，2，3），公式中的 ρ 代表分辨系數(shù)， 本研究的 ρ 取 0.5；（3） 計(jì)算各年份的關(guān)聯(lián)度， 根據(jù)關(guān)聯(lián)度大小排列出關(guān)聯(lián)順序。 關(guān)聯(lián)度的大小能夠量化每項(xiàng)住院細(xì)化項(xiàng)目對(duì)住院總費(fèi)用的影響程度的高低，計(jì)算公式為（i=1…9，k=1，2，3）。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度探討廣西三甲醫(yī)院住院費(fèi)用中不同項(xiàng)目?jī)r(jià)格的變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法是一種能綜合反映醫(yī)療費(fèi)用各組成部分變動(dòng)程度的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析常用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、變動(dòng)度以及變動(dòng)貢獻(xiàn)率三項(xiàng)指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)[4]。（1） 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV），即住院費(fèi)用在某一時(shí)間段內(nèi)的期初和期末的差值。 其計(jì)算公式為：VSV=Xi1-Xi0（i=1…9；1=期末值，0=期初值）， 若計(jì)算結(jié)果為正值，代表各項(xiàng)住院細(xì)化項(xiàng)目費(fèi)用占總住院費(fèi)用的占比增加， 反之則說明構(gòu)成比減少；（2） 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）代表在一定時(shí)間內(nèi)，住院費(fèi)用中各細(xì)化項(xiàng)目費(fèi)用的綜合變動(dòng)情況。 計(jì)算公式為：DSV=Xi1-Xi0（i=1…9）；（3） 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。 用于表示在總住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)中， 各項(xiàng)住院細(xì)化項(xiàng)目的費(fèi)用變化對(duì)其影響程度的大小或貢獻(xiàn)程度的高低。 計(jì)算公式為：R=Xi1-Xi0/DSV100%（i=1…9）。

2 結(jié)果

2.1 次均住院費(fèi)用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)

2017—2019 年，該三甲醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用增幅較緩，年均增長(zhǎng)率為0.02%。3 年來該院次均住院費(fèi)用的各項(xiàng)支出占比中，檢查化驗(yàn)費(fèi)比重最高，西藥費(fèi)次之，醫(yī)用耗材的費(fèi)用占比的增長(zhǎng)幅度最大， 其中2019 年耗材費(fèi)用占比為18.14%，超過治療費(fèi)，成為第三大支出項(xiàng)目。 從變化趨勢(shì)上看，檢查化驗(yàn)、西藥、血液和其他項(xiàng)目的費(fèi)用呈緩慢下降趨勢(shì)，綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、中成藥、中藥、耗材項(xiàng)目的費(fèi)用呈緩慢上漲趨勢(shì)，詳見表1。

表1 樣本醫(yī)院住院項(xiàng)目次均住院費(fèi)用明細(xì)及構(gòu)成

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)分析

新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，次均住院費(fèi)用與檢查化驗(yàn)費(fèi)（1.0000）的關(guān)聯(lián)程度最高，其次是西藥費(fèi)（0.9161）、耗材費(fèi)（0.8487）、治療費(fèi)（0.8301）、其他費(fèi)用（0.7784）、中成藥費(fèi)（0.7670）、血液和血液制品費(fèi)（0.7611）、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi) （0.7601）， 關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序最低的是中藥費(fèi)（0.7576），詳見表 2。

表2 樣本醫(yī)院住院項(xiàng)目與次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和排序

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

2017—2019 年該院次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.36%，年均變動(dòng)度為5.18%。 2018—2019 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度略高于2017—2018 年，為5.44%。其中，在次均住院費(fèi)用所有的項(xiàng)目里，結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值最大的是醫(yī)用耗材的費(fèi)用，且為正向變動(dòng)，說明耗材費(fèi)在逐年上升；西藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值略低于醫(yī)用耗材的費(fèi)用，且以負(fù)向的形式變動(dòng)，反映西藥費(fèi)3 年來呈下降趨勢(shì)。 此外，檢查化驗(yàn)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值也呈負(fù)向變動(dòng)。綜合醫(yī)療服務(wù)、治療、中成藥、中藥項(xiàng)目的費(fèi)用均有所增長(zhǎng)，詳見表3。

表3 樣本醫(yī)院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2.4 各項(xiàng)目對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)情況

2017—2019 年醫(yī)用耗材、西藥和檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用是引發(fā)該院次均住院費(fèi)用變動(dòng)的主要住院服務(wù)項(xiàng)目，3 個(gè)住院項(xiàng)目的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)75.67%； 其中耗材費(fèi)的貢獻(xiàn)率為33.01%，是導(dǎo)致住院費(fèi)用變動(dòng)的主要住院項(xiàng)目。 在2017—2019 年2 個(gè)時(shí)間區(qū)間中，西藥費(fèi)和耗材費(fèi) （2017—2018 年）、 耗材費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)（2018—2019 年） 分別為該院次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最高的前2 個(gè)住院服務(wù)項(xiàng)目，2 個(gè)項(xiàng)目的累計(jì)貢獻(xiàn)率均在50%以上。3 年來在每個(gè)時(shí)間區(qū)間中，對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)不大的包括綜合醫(yī)療服務(wù)、血液、中藥、治療及其他服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，而對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)有顯著貢獻(xiàn)的包括檢查化驗(yàn)、西藥、耗材服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用。 詳見表4。

表4 樣本醫(yī)院次均住院費(fèi)用細(xì)化項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2017—2019 年該院次均住院費(fèi)用增速放緩，總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.36%。 通過推進(jìn)藥品零加成、高值醫(yī)用耗材帶量、陽光采購等政策，該院提前達(dá)成藥占比降至30%以下的改革目標(biāo)， 其中西藥費(fèi)占比由2017 年的27.56%降至2019 年的25.26%， 這與先前研究結(jié)果一致[5]。 雖然3 年來該院藥占比有所降低，在一定程度上割斷了醫(yī)藥之間的利益關(guān)系， 但西藥費(fèi)仍是次均住院費(fèi)用支出的第二大項(xiàng)目， 與先前部分研究結(jié)果相似[6]?；疑P(guān)聯(lián)分析顯示， 體現(xiàn)技術(shù)性項(xiàng)目費(fèi)用增幅較小，其中2019 年醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)合計(jì)占比僅為當(dāng)年次均住院費(fèi)用的14.39%，遠(yuǎn)低于同年耗材費(fèi)、西藥費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)的占比， 且治療費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和次均住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)率均較小。 建議繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革， 適當(dāng)提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性收入的比重， 協(xié)調(diào)不同住院服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中的比價(jià)關(guān)系， 體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。 建議醫(yī)保部門引導(dǎo)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化， 通過持續(xù)推進(jìn)支付方式改革、 藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、藥品的談判和藥品耗材集中招標(biāo)采購等成套措施，切實(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促進(jìn)臨床路徑優(yōu)化。

3.2 耗材費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)開始成為樣本醫(yī)院次均費(fèi)用主要變動(dòng)因素

通過對(duì)住院細(xì)化項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的分析，顯示醫(yī)用耗材的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值最大， 且在逐年上升。 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分析發(fā)現(xiàn)， 西藥費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由2017—2018 年的41.34%降至2018—2019 年的3.68%，而同期耗材費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由21.85%增至42.46%， 檢查化驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率由1.18%增至37.87%，新灰色關(guān)聯(lián)分析顯示，檢查化驗(yàn)費(fèi)已超過西藥費(fèi)，成為與該三甲醫(yī)院次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度最高的項(xiàng)目， 其中檢查化驗(yàn)費(fèi)、 西藥費(fèi)和耗材費(fèi)三者的關(guān)聯(lián)度分別為1.000 0、0.916 1 和0.848 7，這與前期的研究結(jié)果一致。由于本研究的醫(yī)院為三甲綜合性醫(yī)院， 對(duì)新型醫(yī)療技術(shù)、先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備等高值耗材的需求量更大，因此耗材和檢查化驗(yàn)費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較大。 此外，因?yàn)獒t(yī)療健康行業(yè)具有信息不對(duì)稱性，醫(yī)患關(guān)系是一種委托代理關(guān)系，如果政府部門對(duì)該院使用檢查或耗材的管理不力，尤其是大型檢查設(shè)備和高值耗材的管理，即使藥品價(jià)格持續(xù)下降，該院在利益驅(qū)使下也可能會(huì)將擠壓掉的藥品價(jià)格水分轉(zhuǎn)移到檢查和耗材費(fèi)用上，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)反而會(huì)只增不減[7]。 建議政府部門加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材使用量較大的特殊科室的管控，嚴(yán)格控制科室大型檢查設(shè)備、化驗(yàn)和高值新型醫(yī)用耗材的費(fèi)用[8]。 建議醫(yī)院針對(duì)各科室的耗材和藥品的價(jià)格和結(jié)構(gòu)構(gòu)建相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，探索合理使用藥品和醫(yī)用耗材的績(jī)效考核方法[9]。

3.3 推動(dòng)醫(yī)院“價(jià)值醫(yī)療”服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，回歸醫(yī)院“公益性”本質(zhì)

當(dāng)前醫(yī)院面臨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中招標(biāo)采購等改革帶來的多重挑戰(zhàn)。 研究顯示，耗材和檢查化驗(yàn)費(fèi)成為住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，而體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占比較小，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格有待進(jìn)一步優(yōu)化。 醫(yī)院作為改革的主要參與者，需從以往“以疾病為中心”的服務(wù)理念向“以患者為中心”的服務(wù)理念轉(zhuǎn)型[10]，以“價(jià)值醫(yī)療”為核心，關(guān)注患者診療需求，充分考慮患者全流程的服務(wù)體驗(yàn)，為患者制訂人性化、價(jià)格合理化、效益最大化的診療方案，減少過度醫(yī)療，探索利用有限的醫(yī)療資源提供最優(yōu)效果的醫(yī)療服務(wù)模式，將患者享受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值最大化，提高患者的獲得感和滿意度，讓公立醫(yī)院回歸“公益性”本質(zhì)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。