●莫曉芬

1 近視的成因

我國是近視大國，全國近視患者超過6 億，近視率為世界第一。 疫情以來，隨著網(wǎng)課等線上教育增加，近視問題更加成為社會關注的熱點。

人眼是整個視覺系統(tǒng)的圖像信息采集器，人類所感知外界信息的80%需要由眼睛采集。 眼睛就像一臺照相機，其中，角膜、房水、瞳孔、晶狀體、玻璃體負責將光線聚焦，可比作照相機的鏡頭、光圈和調焦器，視網(wǎng)膜負責成像，相當于照相機的底片。

圖1 視覺系統(tǒng)

只有光線經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)折射后聚焦于視網(wǎng)膜上，再經(jīng)過視覺神經(jīng)通路的傳遞和大腦視皮層的處理，才能辨別出物體的輪廓、顏色、位置等細節(jié)。 而一旦在調節(jié)放松狀態(tài)下，光線因種種原因無法聚焦于視網(wǎng)膜上，而是聚焦于視網(wǎng)膜前，就會導致視網(wǎng)膜成像模糊，無法看清物體，這也就是人們俗稱的近視。

在日常生活中，近視表現(xiàn)為“看遠處不清楚”，例如，聽講座看板書、開車等遠距離活動受到影響；但看近影響相對較小，例如，看手機、電腦、讀書寫字這些近距離活動不受影響。 因此，需要通過某些方法來將遠視力提高。 臨床上矯正近視的方法多種多樣，其基本原理是一致的，即將近視眼聚焦于視網(wǎng)膜前的光線拉后，聚焦到視網(wǎng)膜上，使得成像清晰。

圖2 眼球對比照相機

2 近視的矯正

關于近視的“治療”，嚴格意義來講，目前近視只能“矯正”“控制”而暫時不能“治療”。 因為眼球發(fā)育是不可逆的，即眼軸只能增長而不能縮短，所以對于度數(shù)穩(wěn)定不再加深的生理性近視，只要做到矯正屈光不正讓人們看清世界足矣。

近視矯正主要有光學矯正和手術矯正兩種方式。 而醫(yī)學驗光是所有近視矯正的基礎。

圖3 正視眼、近視眼

光學鏡片矯正近視的方式由于其不對眼球本身進行改變，不存在手術相關風險，是絕大部分初發(fā)近視患者的第一選擇，也是近視患者最常使用的矯正方法。 例如，框架眼鏡、角膜接觸鏡等。

對于某些特殊職業(yè)需求的近視患者，如軍人、運動員、演藝界人士等，職場中不宜配戴框架眼鏡等來提高視力，則可選擇手術的方式矯正近視； 如有改善外觀需求的近視患者也可選擇手術的方式達到摘鏡的目的。 例如，激光角膜屈光手術、眼內鏡植入術等。

3 光學鏡片矯正

3.1 框架眼鏡

框架眼鏡是日常生活和臨床中最簡便、最易獲得、比較安全且經(jīng)濟的矯正近視的方法。 其基本原理即在眼前放置負度數(shù)球鏡（即凹透鏡），將焦點后移，使其剛好落在視網(wǎng)膜之上，成像清晰。

框架鏡種類繁多，根據(jù)其焦點的不同可分為單焦點鏡片和多焦點鏡片等。 單焦點鏡片為最常見的框架眼鏡，可滿足絕大部分近視患者需求；漸進多焦點鏡片，可通過鏡片不同區(qū)域看清遠、中、近不同距離物體，可用于老視患者。 另外，近年研究發(fā)現(xiàn)周邊離焦框架眼鏡對兒童近視進展有一定的抑制作用，可用于進展快、度數(shù)高的患兒。

3.2 角膜接觸鏡

又稱隱形眼鏡。 其矯正原理同框架眼鏡，只是角膜接觸鏡與角膜直接接觸。 因材料不同又可分為軟性角膜接觸鏡和硬性角膜接觸鏡。

普通大眾較容易獲得的為軟性角膜接觸鏡，質地柔軟，佩戴舒適，可根據(jù)鏡片更換方式分為次拋、周拋、月拋、年拋等類型。 除了矯正近視等屈光不正外，目前市面上還有一些特殊設計的軟鏡，例如，有色彩的角膜接觸鏡，可用于美容等目的。 由于軟鏡直接接觸淚膜、角膜、結膜等眼表結構，其驗配及護理需要使用者給予足夠重視，避免因為鏡片選擇不當或者佩戴使用不當而造成角膜損傷。

硬性角膜接觸鏡質硬，透氧性較強，驗配通常需要到專業(yè)的診所、醫(yī)院等醫(yī)療機構進行，驗配流程相對復雜，由專業(yè)醫(yī)師或視光師驗配并進行配戴指導，舒適性不如軟性角膜接觸鏡，配戴者通常需要一定時間來適應，且需定期復查。

大眾所熟悉的OK 鏡即為硬性角膜接觸鏡的一種，學名為角膜塑形術，每日夜間睡眠時配戴，對角膜進行塑形，改變角膜的屈光力，以達到白天矯正近視的目的。 與其他角膜接觸鏡不同的是，OK 鏡對部分兒童近視的進展有抑制或減緩作用，因此其也作為兒童近視控制的常用手段之一。

另外還有RGP、鞏膜鏡等其他硬性或混合材質的角膜接觸鏡，適用于不同人群。

4 屈光手術

即以手術的方法改變眼球屈光系統(tǒng)中某一或幾個部件的狀態(tài)或形狀，來達到矯正近視、提高視力的目的。

眼球屈光系統(tǒng)中最主要的屈光成分是角膜和晶狀體，角膜屈光力大約為43D，相當于照相機的鏡頭，晶狀體屈光力約為19D，由于晶狀體自身具有調節(jié)功能，也被比喻為照相機的調焦器。 除此之外底片（視網(wǎng)膜）與鏡頭的距離（眼軸長度），也會影響光線能否聚焦在底板上。

根據(jù)手術的部位可分為角膜屈光手術、眼內屈光手術及鞏膜手術。

4.1 角膜屈光手術

人類的角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質層、后彈力層、內皮層。 手術部位通常在前彈力層和前基質層。 手術通過改變角膜前表面曲率達到矯正近視的目的。

可根據(jù)手術方法分為激光角膜屈光手術和非激光角膜屈光手術。

激光角膜屈光手術：表層切削手術。

（1）準分子激光屈光性角膜切削術（PRK）：20 世紀90 年代即誕生，通過激光切削改變角膜前表面曲率。 術后視力恢復較慢，不適感明顯，有出現(xiàn)角膜渾濁的風險；

（2）準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）：使用酒精制作角膜上皮瓣，后進行激光掃描切削。 視力恢復需要1 周或以上，術后1~3 天有異物感、流淚等癥狀。 該手術方式遠期安全性高，適用于低、中度近視和角膜較薄者；

（3）機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（Epi-LASIK）：與LASEK 不同的是，采用角膜上皮分離器取代酒精制作上皮瓣；

板層手術：

（4）全飛秒激光透鏡取出術（SMILE）：是目前主流手術方式之一，使用飛秒激光在角膜基質層制作透鏡，通過上方2 mm 小切口將透鏡取出即完成手術。精確度、可控性、安全性更高，視力恢復快，不適感少，術后視覺效果好，避免了瓣移位等相關并發(fā)癥；

（5）準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）：即傳統(tǒng)LASIK 手術，先用微型角膜刀制作角膜瓣，然后進行激光掃描，再將角膜瓣復位，視力恢復一般在2-8 小時，會有輕微不適感。 由于機械刀的可控性不如激光，有一定的角膜瓣并發(fā)癥風險；

（6）飛秒激光LASIK：用飛秒激光取代機械刀進行角膜瓣的制作，精確度更高，風險更小，適用于中、高度近視者，視力恢復需2~8 小時，有輕微不適感。

非激光角膜屈光手術，包括放射狀角膜切開術（RK），角膜基質環(huán)植入術（ICRS）、表面角膜透鏡術等，多為早期手術方式，目前較少使用。

4.2 眼內屈光手術

（1）有晶狀體眼人工晶體植入術(或眼內鏡植入術)。 目前主流術式為后房型人工晶體植入術（植入部位在虹膜后、自身晶狀體前）。 該術式矯正范圍大，主要針對高度、超高度近視者，或角膜厚度、形態(tài)異常不適合行角膜激光手術，又有強烈脫鏡意愿者。 手術不切削角膜，且保留了自身晶狀體，保留了調節(jié)功能，術后視力恢復快，不易回退。 與激光不同的是眼內鏡術為眼內手術，某些特殊職業(yè)、工種不適合。

（2）屈光性晶狀體置換術：摘除自身透明或者渾濁的晶狀體，替換成適合度數(shù)的人工晶體。 臨床上多用于年齡偏大、晶狀體渾濁、晶狀體懸韌帶有問題者。

4.3 鞏膜手術

以上手段只能矯正近視度數(shù)，其眼球依然處在長眼軸的狀態(tài)，鞏膜手術，如后鞏膜加固術，主要用于眼軸不斷增長的病理性近視者，通過手術加固眼球后段鞏膜強度，可能延緩或抑制眼軸進一步增長。

手術矯正需要在醫(yī)學驗光的基礎上，綜合考慮患者包括年齡、眼部條件、用眼需求在內的各項的適應癥、禁忌癥，制訂科學合理的屈光矯正方案，是近視矯正的不二法門。 特別需要引起注意的是，無論如何矯正，近視眼依舊是近視眼，近視患者尤其病理性近視患者，注意用眼衛(wèi)生、定期的眼科檢查和不適隨時就診“三件套”仍是十分必要的。

5 “病理性近視”需要高度重視

事實上，近視的病因非常復雜，與遺傳、環(huán)境、用眼情況等諸多已知或未知的因素有關。 單遺傳因素而言，目前已發(fā)現(xiàn)與近視發(fā)病相關的基因就有30 余個。 此外，形覺剝奪、不正確讀寫姿勢、過度近距離用眼等都被證明與近視發(fā)病密切相關。 正因為近視成因的復雜性，對近視防控提出了極大的挑戰(zhàn)性。

在我國六億近視人群中，95%以上是“生理性近視”，表現(xiàn)為生長發(fā)育階段眼軸過度增長，一般僅有眼軸延長而沒有其他眼部病理變化，成年后眼軸增長停止、故近視度數(shù)基本不再增長，以中低度近視為主，矯正視力正常。但仍有約5%屬于“病理性近視”，需要高度重視！病理性近視患者除眼軸延長外，還可伴有白內障、視網(wǎng)膜病變、青光眼等一系列眼部病理性變化，且眼軸可終身甚至快速增長、近視度數(shù)不斷加深，最終可導致一系列嚴重并發(fā)癥，如：視網(wǎng)膜變性、裂孔、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、黃斑變性等，導致致盲幾率增加。 病理性近視因其危害嚴重，需要及早干預。

對病理性近視患者，除矯正措施外，控制眼部并發(fā)癥十分重要。 病理性近視患者視網(wǎng)膜的萎縮、變性是不可逆視功能損害的首要原因，但由于視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞不能再生，缺乏有效干預手段，是難治性眼病中卡脖子的難題。 近年來，隨著生命科學和生物技術發(fā)展的突飛猛進，在這個世紀難題上開始出現(xiàn)一些曙光。 包括基因治療、干細胞誘導分化、人工視網(wǎng)膜移植等實驗研究的進展都為受損視網(wǎng)膜修復提供了有用的新思路。

6 學齡期近視防控是關鍵

但無論矯正還是控制，都是近視發(fā)生后亡羊補牢的手段。 占人群絕大多數(shù)的生理性近視產生于生長發(fā)育階段的眼軸過度增長，據(jù)2014 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國小學生、初中生、高中生和大學生的近視率分別為45.7%、74.3%、83.3%和86.4%，較十年數(shù)據(jù)明顯增長，尤其在小學生和初中生階段，分別增長了14%和16%，因此，把握6~18 歲這段關鍵的時間窗開展學齡期近視防控工作，是控制我國近視增長并降低近視患病率和危害性的關鍵。為此，2018 年8 月30 日，國家教育部等八部委聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，將青少年近視防控列入了國策。

近視防控，視覺康復，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索……

（本文插圖均由作者自己繪制）