內(nèi)鏡二級預(yù)防治療肝硬化患者并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂再出血是當(dāng)前國內(nèi)外指南推薦的一線方案

，包括內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及組織膠治療。盡管內(nèi)鏡下套扎治療是首選方案，但僅有部分患者適于內(nèi)鏡下套扎治療，因此，聚桂醇聯(lián)合組織膠治療成為不可或缺的內(nèi)鏡下二級預(yù)防治療方案，但臨床上缺乏對其并發(fā)癥的觀察研究。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是其主要的并發(fā)癥之一，包括門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓形成，完全或部分堵塞血管

。嚴(yán)重的急性門脈系統(tǒng)血栓可引起腸缺血和腸壞死

，增加肝硬化患者感染、出血、死亡的發(fā)生。慢性門脈血栓形成可導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性

，加重門脈高壓，進(jìn)一步增加食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)

。目前國內(nèi)外對聚桂醇聯(lián)合組織膠治療預(yù)防食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅笮纬砷T脈系統(tǒng)血栓多為案例報(bào)道

，鮮有長期隨訪研究。本文旨在通過回顧性分析我院223例聚桂醇聯(lián)合組織膠治療預(yù)防肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅颊叩呐R床資料，分析治療后并發(fā)門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，建立和評估預(yù)測模型，再通過80例患者的臨床資料驗(yàn)證該模型的準(zhǔn)確性，為患者選擇更有效安全的治療方案，減少預(yù)防再出血治療后并發(fā)癥發(fā)生提供更多的臨床依據(jù)。

作為一種新的方法論,模塊化系統(tǒng)的分析、建立與實(shí)施需要一定的理論為指導(dǎo).如圖2所示,系統(tǒng)論理論、相似性理論和標(biāo)準(zhǔn)化原理可歸納為實(shí)施模塊化的基本支撐理論[4-9].

1 資料與方法

回顧性分析2014年1月至2018年12月于我院行內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠預(yù)防治療食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅?03例患者的臨床資料，隨訪1年。其中223例用于預(yù)測內(nèi)鏡治療后血栓形成的危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測模型，80例用于預(yù)測模型準(zhǔn)確率的驗(yàn)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者，接受內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠治療預(yù)防曲張靜脈再出血，資料完整。(2)患者及家屬同意行相關(guān)檢查，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求[批號：京地倫科字(2018)第(021)-01號]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腹部超聲或CT/MRI檢查提示門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈已有血栓或癌栓形成。(2)術(shù)前已行抗凝治療。(3)合并嚴(yán)重原發(fā)心肺疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。(4)治療過程中行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、外科手術(shù)及肝移植患者。(5)失訪或臨床資料不完整者。

其中，在制度方面，實(shí)行模塊化制度管理。為培訓(xùn)提供密實(shí)的制度依據(jù)與保障。將住培制度體系進(jìn)行細(xì)分，按照住培管理工作思路劃分為綜合管理、日常管理、專科管理、考核評價(jià)、保障管理五大模塊，并分模塊進(jìn)行制度梳理與完善制定，形成了30余項(xiàng)住培管理規(guī)章制度，使培訓(xùn)各環(huán)節(jié)均有據(jù)可依、有章可循。

包括性別、年齡、病因、血常規(guī)、肝功能、凝血指標(biāo)、食管靜脈曲張程度、胃靜脈曲張分型、Child-Pugh分級、腹部超聲左支門脈寬度、右支門脈寬度、門脈主干寬度、超聲門脈主干血流速度、門脈淤血指數(shù)[CI=π×(d/2)

/v；d為血管最大截面直徑，v為血管最大截面的平均血流速度]、1年內(nèi)組織膠總量、1年內(nèi)聚桂醇總量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)性分析法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究共納入223例患者，男160例，女63例，年齡23～83歲，男性年齡(49.04±10.81)歲，女性年齡(57.65±9.52)歲。其中慢性乙型和/或丙型肝炎后肝硬化136例，酒精性肝硬化42例，自身免疫性肝硬化31例，多重因素所致(肝炎后肝硬化+酒精性肝硬化)12例，原因不明肝硬化2例。223例患者均有不同程度的食管靜脈曲張和胃靜脈曲張，經(jīng)內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠二級預(yù)防治療后1年內(nèi)發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓55例，血栓形成率24.66%。形成門靜脈系統(tǒng)血栓與未形成血栓的兩組患者比較，門脈左支和右支寬度、食管靜脈曲張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，而性別、病因、胃靜脈曲張分型、Child-Pugh分級、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet，PLT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、膽堿酯酶(cholinesterase,CHE)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)、門靜脈主干寬度、門脈主干血流速、D-二聚體、門脈淤血指數(shù)、1年聚桂醇及組織膠的用量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)(見表1～2)。

胃靜脈曲張分型：采用Sarin標(biāo)準(zhǔn)

分為4型：胃食管靜脈曲張Ⅰ型(GOV-1)；胃食管靜脈曲張Ⅱ型(GOV-2)；孤立性胃靜脈曲張Ⅰ型(IGV-1)；孤立性胃靜脈曲張Ⅱ型(IGV-2)。

Logistic回歸分析擬合治療后血栓形成的預(yù)測模型：其預(yù)測值(Y)=0.346×左支門脈寬度+0.236×右支門脈寬度+0.709×食管靜脈曲張程度-8.321。將223例Y值(即預(yù)測的治療后血栓形成率)為觀察指標(biāo)，建立

曲線評價(jià)預(yù)測模型(見圖1)，所得

曲線下面積為0.862，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.039，

=0

000，95

：0.786～0.938，當(dāng)cut-off值為-2.005時，靈敏度為89.7%，特異度為71.6%。利用預(yù)測模型80例治療后血栓形成患者進(jìn)行交叉驗(yàn)證，算出其預(yù)測值，大于cut-off值(-2.005)的患者易發(fā)生治療后門脈血栓，將預(yù)測情況與實(shí)際血栓形成情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)僅有4例發(fā)生預(yù)測錯誤，其準(zhǔn)確率為95.0%。

門靜脈血栓形成是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥，在自然病程中其發(fā)生率為0.6%～23%

，門脈血栓形成后可進(jìn)一步加重門靜脈高壓，增加肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。食管胃靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，首次出血死亡率為25%～50%

，若未行預(yù)防治療6周出血死亡率為10%～20%

，進(jìn)行積極有效的內(nèi)鏡下治療可降低約10%的再出血率

。評價(jià)一種治療方式的有效性，除了關(guān)注其成功率，還應(yīng)考慮其并發(fā)癥。既往文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下硬化劑治療可增加門脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

，后者可加重靜脈曲張?jiān)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)，二者相互影響形成惡性循環(huán)。因此，做好患者的術(shù)前評估，為患者提供更有效安全的預(yù)防再出血治療方案始終是我們的臨床宗旨。

單因素分析顯示，治療后與血栓形成的相關(guān)指標(biāo)為：左支門脈寬度、右支門脈寬度、食管靜脈曲張程度。多因素Logistic回歸分析顯示，左支門脈寬度、右支門脈寬度、食管靜脈曲張程度均為內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠預(yù)防治療再出血后血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素，左支門脈寬度和右支門脈寬度、食管靜脈曲張程度均為危險(xiǎn)因素(見表3)。

四是以宣傳培訓(xùn)為抓手營造良好社會氛圍。組織部門應(yīng)把人大制度理論納入領(lǐng)導(dǎo)干部特別是鎮(zhèn)街黨（工）委書記教育培訓(xùn)的重要內(nèi)容，通過邀請人大專家授課、開展民主法治教育等形式，提高鎮(zhèn)街黨（工）委書記對人大工作重要性的認(rèn)識，提高強(qiáng)化其把黨委決策與人大依法行使職權(quán)相結(jié)合的意識；宣傳部門和新聞單位應(yīng)把宣傳人大工作列入年度工作計(jì)劃，開展常態(tài)化、有針對性的宣傳，及時報(bào)道人大工作中涌現(xiàn)出的好典型、好經(jīng)驗(yàn)，提高全社會對人大工作的認(rèn)知度。人大常委會應(yīng)重點(diǎn)抓好鎮(zhèn)街人大干部和代表的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過舉辦學(xué)習(xí)班、交流研討會等，使其深刻理解人大工作的性質(zhì)和特點(diǎn)，熟悉掌握履職的程序和方法。

2 結(jié)果

肝硬化患者出現(xiàn)消化道出血癥狀，行胃鏡檢查明確其出血原因?yàn)槭彻芪胳o脈曲張破裂出血。根據(jù)靜脈曲張的程度行內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張，按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》

，由5年以上治療經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行規(guī)范化操作。

彩色多普勒超聲或CT/MRI檢查明確門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成，包括門靜脈左右支及主干、脾靜脈及腸系膜上靜脈任何一支有靜脈血栓形成，并監(jiān)測門脈主干血流速。

食管靜脈曲張程度分級：按照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》

的具體標(biāo)準(zhǔn)分為：輕度(G1)、中度(G2)、重度(G3)。

3 討論

對100例門診患者的臨床資料實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(軟件:SPSS 23.0),X2檢驗(yàn):將門診患者的基礎(chǔ)資料、滿意度、護(hù)患糾紛發(fā)生率(計(jì)數(shù)資料)描述成百分?jǐn)?shù)(%)的形式;t檢驗(yàn):將門診患者的基礎(chǔ)資料(計(jì)量資料)描述成均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式。檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.05時,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究分析我院的223例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠預(yù)防治療食管胃靜脈曲張后1年內(nèi)有55例患者形成了門脈系統(tǒng)血栓，其發(fā)生率為24.66%，與李雷佳等

報(bào)道的胃底靜脈曲張組織膠粘合劑注射治療后門脈血栓的發(fā)生率相似，且高于肝硬化患者門脈血栓自然形成的發(fā)生率，說明內(nèi)鏡下治療后發(fā)生門脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)有增加可能，在把握內(nèi)鏡下預(yù)防再出血適應(yīng)證時應(yīng)更全面地評估患者病情

。

進(jìn)一步分析病因、年齡、性別等一般情況資料均未發(fā)現(xiàn)血栓形成組與無血栓形成組之間有明顯差異。這與多數(shù)研究肝硬化患者門脈高壓后自然病程中形成血栓的高危因素觀點(diǎn)一致

。同時二組的組間比較顯示，PLT、WBC、HGB、ALT、AST、CHE、INR、PTA、門靜脈主干寬度、門脈主干血流速、D-二聚體變化、門脈淤血指數(shù)、Child-Pugh分級、胃靜脈曲張分型、1年聚桂醇及組織膠的用量等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分結(jié)果與李玲等

研究的肝硬化患者自然病程中形成門脈血栓的報(bào)道不一致，考慮原因?yàn)楸狙芯繛閮?nèi)鏡治療后門脈血栓形成的患者，與其研究對象不一致。組間比較顯示，左支門脈寬度與右支門脈寬度及食管靜脈曲張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注內(nèi)鏡下治療后相關(guān)門脈血栓形成情況，Belletrutti等

首次報(bào)道有7例患者行胃底組織膠治療術(shù)后發(fā)生腸系膜上靜脈血栓，其發(fā)生原因不明，通過影像學(xué)檢查并未見組織膠沉積。Alessandra等

也報(bào)道套扎術(shù)后可隨時間延長增加門脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)盛亞娜等

報(bào)道硬化治療后并發(fā)5例門脈血栓形成。本研究通過二元Logistic回歸分析提示上述三個因素均與門脈血栓形成呈正相關(guān)，考慮為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與大多數(shù)研究的觀點(diǎn)一致

，肝硬化患者門脈壓力增加導(dǎo)致門脈直徑增寬，血流速度減慢，易形成血栓，并且內(nèi)鏡治療后進(jìn)一步促進(jìn)門脈血管炎癥發(fā)生，加重門脈血栓形成。食管靜脈曲張是肝硬化患者門脈高壓的主要表現(xiàn)之一，其程度與門脈的寬度呈正相關(guān)，真實(shí)反映了門脈高壓的存在

，與我們的研究結(jié)果一致。食管靜脈曲張程度越重，門脈壓力越高，形成門脈血栓風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究中1年聚桂醇和組織膠的用量與門脈血栓形成無明顯相關(guān)，這與多數(shù)研究者的結(jié)論也一致

，說明聚桂醇和組織膠的用量多少對門脈血栓的形成并無較大影響。

目前臨床研究中鮮有預(yù)測內(nèi)鏡下治療后門脈血栓形成模型，本研究根據(jù)三個獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)M合內(nèi)鏡預(yù)防再出血治療后門脈血栓形成的概率，結(jié)果顯示，該預(yù)測模型的

曲線下面積為0.862，當(dāng)cut-off值為-2.005時其靈敏度為89.7%，特異度為71.6%，具有一定的預(yù)測價(jià)值。利用80例患者的臨床資料對該模型進(jìn)行驗(yàn)證，其準(zhǔn)確率為95.0%，僅有4例發(fā)生錯誤，進(jìn)一步證實(shí)該模型具有一定的預(yù)測價(jià)值。

但本研究存在一些不足，僅為單中心的回顧性研究研究，樣本量小，無法避免選擇偏倚和回憶偏倚。因此，需要我們進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，行前瞻性的多中心研究對該模型進(jìn)行更進(jìn)一步的驗(yàn)證，并采用多種治療方式進(jìn)行比較，為患者選擇合適的預(yù)防再出血治療方案提供了更多的臨床依據(jù)。

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