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        在醫(yī)院,或在去醫(yī)院的路上

        2022-04-11 17:41:55王一方
        讀書 2022年4期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)院患者

        王一方

        現(xiàn)代人跟醫(yī)院有著不解之緣,如同巴黎人的那句戲言:“要么在咖啡館,要么在去咖啡館的路上?!比诉@一輩子何嘗不是“要么在醫(yī)院,要么在去醫(yī)院的路上”。即使是醫(yī)者也會(huì)有脫掉白大褂換上病號(hào)服的那一刻。隨著醫(yī)院分娩逐漸取代家庭分娩,每個(gè)人都生在醫(yī)院,而求生欲望的膨脹與“維生”技術(shù)的發(fā)達(dá),又使大多數(shù)人都會(huì)死在醫(yī)院。人們保健意識(shí)增強(qiáng),即使沒有疾病,也要定期去醫(yī)院做體檢。總之,不想去醫(yī)院,又不得不去。

        有人說,醫(yī)院是哲學(xué)家的搖籃,說來輕松,現(xiàn)實(shí)殘酷。醫(yī)院是死亡谷的入口。醫(yī)院里的死亡率每每大于家庭與社區(qū);即使能逢兇化吉,醫(yī)院也是疾苦的懸崖,身心的絞架,在疾苦、死亡交相壓迫之下,在無常宿命的拷打之下展現(xiàn)出人性的顫抖,展示出生命與靈魂的本相。

        說到底,醫(yī)院的征象是“轉(zhuǎn)場”,一旦住進(jìn)醫(yī)院,就喻示著人生可能轉(zhuǎn)場,不僅是軀體轉(zhuǎn)場,從家庭到醫(yī)院,從醫(yī)院到殯儀館,還是心理/ 社會(huì)/ 心靈角色的轉(zhuǎn)場,更是命運(yùn)的轉(zhuǎn)場,從健康人到患者。當(dāng)然還有嬰兒從溫暖的子宮來到冷暖交集的人間,ICU里的轉(zhuǎn)危為安或回天無力。在生產(chǎn)力低下、物資匱乏的漫長時(shí)代里,疾病曾經(jīng)是饑寒交迫的必然產(chǎn)物,療愈疾病就是濟(jì)貧解困,醫(yī)院就是改善溫飽之所。而今,疾病成為科學(xué)索因、技術(shù)干預(yù)的非常狀態(tài)?,F(xiàn)代醫(yī)院的分級(jí)、分科、分序的建制又折射了個(gè)體的身份、地位、財(cái)富、道德。有人因拮據(jù)而貧病無醫(yī),也有人小病大治;有人重疾纏身卻不住院,也有人小病微恙而非要住院;有人感念醫(yī)護(hù)關(guān)懷,知恩圖報(bào),也有人稍有不便就心生怨憤,甚至恩將仇報(bào),傷醫(yī)毀院。由此造就了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。因此,確實(shí)可以說,醫(yī)院文化就是生死、苦難、救療的哲思文化。不過,醫(yī)院的哲思不能高高在上,不接地氣,而應(yīng)該走進(jìn)“辦醫(yī)院”與“住醫(yī)院”的真實(shí)困境與心靈關(guān)切,成為解決眼下辦院人與住院人諸多難題的鑰匙。

        醫(yī)院的隱喻

        關(guān)于醫(yī)院的隱喻很多,但以“醫(yī)院即監(jiān)獄”最為知名(源自《規(guī)訓(xùn)與懲罰》),這一論斷的熱議只因米歇爾·??拢∕ichel Foucault)的名聲顯赫,加之法國哲學(xué)的批判性傳統(tǒng)。其實(shí),??轮皇菑寞?cè)嗽旱臍v史和精神病管制格局中洞悉這一隱喻,在他看來,監(jiān)護(hù)即監(jiān)視,監(jiān)督即監(jiān)控,別無二致。一個(gè)佐證是巴黎神舍醫(yī)院(Hotal-Dieu)因火災(zāi)被毀,重建時(shí)選擇了全景建筑形式,這一設(shè)計(jì)范式源自法國監(jiān)獄的設(shè)計(jì),主體為一幢環(huán)形建筑,可以放射狀分隔為一個(gè)個(gè)小房間,中心是一座高塔,在高塔上可以鳥瞰整個(gè)建筑,監(jiān)視各處的動(dòng)靜,而各個(gè)房間里的人因?yàn)槟婀鉄o法看到監(jiān)視人員,構(gòu)成單向玻璃效應(yīng)。環(huán)形建筑的發(fā)明者是英國哲學(xué)家邊沁(Jeremy Bentham)和他的弟弟塞繆爾,靈感來自巴黎的一所軍事學(xué)校的建筑設(shè)計(jì)圖。因此,全景建筑的初衷是便于管理學(xué)生,而非監(jiān)控囚犯。不過,現(xiàn)代醫(yī)院建筑普遍采用普威廉布局(Pavillion Plan),優(yōu)先考慮病房通風(fēng)與換氣,后經(jīng)過南丁格爾的大力推崇,英國的圣托馬斯醫(yī)院、美國的約翰·霍普金斯醫(yī)院都采用了這種建筑風(fēng)格?,F(xiàn)代醫(yī)院管理中,瘋?cè)嗽号c麻風(fēng)病院的管制模式早已摒棄,隨著醫(yī)院人文的倡導(dǎo), 南丁格爾開辟了以照顧為中心的專業(yè)化服務(wù),以及以舒適為中心的設(shè)施改造運(yùn)動(dòng),努力讓患者享受良好的生活、治療環(huán)境。如今人性化、藝術(shù)化的醫(yī)院境遇比比皆是,并逐漸蔚為風(fēng)尚。

        第二個(gè)隱喻是“陌生—親密關(guān)系”的夾生飯,這個(gè)隱喻來自查爾斯·盧森伯格(Charles E.Rosenberg)的醫(yī)院史主題專著《來自陌生人的照護(hù)》(The Care of Strangers ):人們在健康時(shí),生活在適意、恬靜的家庭氛圍中,享受著親人的眷顧與溫情;而一旦病魔纏身,軀體與心理遭受傷害時(shí),卻要暫別親情的環(huán)繞,拋入“陌生”的環(huán)境,去向“陌生人”傾訴,并接受“陌生人”的救助與照顧。醫(yī)學(xué)是“來自陌生人的照護(hù)”,也是與陌生人的溝通,為了醫(yī)療和保健的目的,患者要將個(gè)人的秘密告訴醫(yī)生,讓醫(yī)生觀看、觸摸私密的部位,甚至冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)去迎接藥物與手術(shù)的干預(yù),而他們對(duì)醫(yī)生的德行技藝卻知之甚少?;颊咭硎軐I(yè)照護(hù),就要接納陌生環(huán)境與陌生人,而熟人、親情總是伴隨著非專業(yè)。倫理學(xué)家大衛(wèi)·羅思曼(David Rothman)的著作《病床邊的陌生人》( Strangers at theBedside )進(jìn)一步揭示了醫(yī)患關(guān)系本質(zhì),那就是陌生人之間的博弈,而且互為陌生人。恩格爾哈特(H.Tristram Engelhardt)在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》(TheFoundations of Bioethics )一書中將這份“陌生—親密關(guān)系”的核心定義為“利益共同體,道德異鄉(xiāng)人”,而醫(yī)患關(guān)系的遞進(jìn)遵循一定的位序,由利益共同體(博弈,搏殺)逐步過渡到道德共同體、情感共同體,最后才能升華為價(jià)值/ 命運(yùn)共同體。

        醫(yī)院里的悖論

        醫(yī)院里充滿著悖論,圈外人不明白,有時(shí)圈內(nèi)人也“蒙圈”,都有哪些悖論呢?

        科層悖論:醫(yī)院里有這樣的職業(yè)價(jià)值排序“金院士,銀主任,銅院長”,若具體到醫(yī)療決策究竟聽誰的,常常會(huì)出現(xiàn)院士、主任權(quán)威大于院長權(quán)力的現(xiàn)象。在許多院內(nèi)決策中,行政權(quán)力讓位于技術(shù)權(quán)威,似乎違背了科層制原則(柔性等級(jí)制),向剛性、僵化的官本位提出了挑戰(zhàn)。在行政系列里,長官意志至上,一級(jí)管一級(jí),而在醫(yī)療決策中,行政權(quán)力服從學(xué)科專家,因?yàn)閷<业闹俨脵?quán)與原創(chuàng)力是醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的核心是擺脫人為的桎梏與解放個(gè)性,這種“逆襲文化”恰恰是醫(yī)院活力的源泉。

        主客悖論:醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)護(hù)人員無疑是服務(wù)主體,醫(yī)院也是主場(相對(duì)于家庭醫(yī)學(xué)),但醫(yī)療決策的原則卻是弱者訴求優(yōu)先,患者利益至上。此時(shí),專家權(quán)威必須放低身段,傾聽陌生患者的聲音,給予無權(quán)勢、缺錢財(cái)?shù)幕颊吒嗟娜说谰祛櫯c人文關(guān)愛。通俗化解讀,就是決策中既要尊重科學(xué)、遵循規(guī)范,又要聽命于患者的情感、意志偏好,適時(shí)變通,引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在診療服務(wù)中能屈能伸、張弛有度,努力做到冷靜而不冷漠,淡定而不淡漠,職業(yè)神圣而有溫度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)者親和力與權(quán)威性的統(tǒng)一。

        是非曲直悖論:醫(yī)院運(yùn)營如同“戴著鐐銬跳舞”,必須在不確定的醫(yī)學(xué)、無常的生死歸途中尋求確定性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效管理。一百年前,醫(yī)學(xué)大師奧斯勒(William Osler)指出:“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)?!边@一箴言被后人稱為“奧斯勒命題”,它揭示了生命、疾病轉(zhuǎn)歸、苦難與死亡降臨具有永恒的不確定性,生命的獨(dú)特性,醫(yī)學(xué)的不確定性,干預(yù)的多樣性,療愈進(jìn)退的不穩(wěn)定性,賦予醫(yī)學(xué)神圣性,賦予醫(yī)院文化的特殊性。醫(yī)院中常常出現(xiàn)“人財(cái)兩空”的窘境:即使在技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天,還有相當(dāng)多的病因、病理不明確,病情的進(jìn)展不可控,療效不確定,預(yù)后(向愈、惡化、殘障、死亡)不可測。如何因應(yīng)這種局面?醫(yī)院管理者要弄明白究竟是無計(jì)可施,還是有計(jì)難施,或有技誤施,厘清“無過失”傷害,“不可抗力”危機(jī),幫助患者和家屬建立風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)意識(shí),破除“零風(fēng)險(xiǎn)”“低代價(jià)”的僥幸心理……這一切都考驗(yàn)著管理者的人文智慧。醫(yī)學(xué)常常是在與死神交易,搶救室里,從來就沒有生機(jī)無限,只有命懸一線,危機(jī)重重,醫(yī)者滿腔熱情的救治可能換來的是回天無力、萬般無奈,這不是管理流程與細(xì)節(jié)上的缺陷,而是人生的宿命。在諸多全力搶救—無效的案例中,人文管理的要義是突出“盡心了”“用力了”的全力與搶救,而非“無效”(無力—無奈)的結(jié)局,幫助患者接納苦難,豁達(dá)面對(duì)死亡。

        倫理悖論:醫(yī)院無時(shí)不在倡導(dǎo)不傷害原則,但手術(shù)、藥物本身就是對(duì)軀體完整性與功能元狀態(tài)的傷害,關(guān)鍵在于如何處理相對(duì)傷害與絕對(duì)傷害的關(guān)系。醫(yī)院倡導(dǎo)患者獲益原則,治療中只能期望小傷害(代價(jià))博取大收益,但真實(shí)世界里也可能是以大傷害(風(fēng)險(xiǎn))獲取小收益。醫(yī)院也十分倡導(dǎo)自主原則,但急性(診)手術(shù)因情況緊急存在醫(yī)方代理決策的境遇(無法做到知情同意)。醫(yī)院倡導(dǎo)公正原則,但由于優(yōu)質(zhì)手術(shù)資源短缺,使得就診、候床、擇期、擇人存在巨大的人為裁量空間,無法做到絕對(duì)公平,只能追求相對(duì)公平,遵循先到原則,重癥優(yōu)先原則……

        職業(yè)境遇悖論:醫(yī)院、醫(yī)生常常被贊頌為危厄中的“逆行者”,不僅在人類災(zāi)難時(shí)刻,其實(shí)在道德與情感的斜坡上,也是逆行者。他們必須在一個(gè)價(jià)值多元的時(shí)代依然堅(jiān)定地追求利他的職業(yè)價(jià)值,明白利他即利己、助人即助己的道理。在一個(gè)信仰迷茫的時(shí)代依然保持堅(jiān)定的職業(yè)信仰,敬佑生命,救死扶傷,甘于奉獻(xiàn),純粹厚道;在一個(gè)真愛稀薄的時(shí)代依然在診療中保持愛的溫暖并不懈地傳遞著人間大愛;在一個(gè)崇尚任性的時(shí)代依然保持敬畏悲憫之心;在一個(gè)視天真為幼稚的時(shí)代依然保持天性與率真;在一個(gè)道德重建的時(shí)代率先踐行共情—共榮的醫(yī)患信任,超越利益共同體,率先締結(jié)情感—道德—價(jià)值共同體。

        醫(yī)院的觀念與價(jià)值之辨

        關(guān)于醫(yī)院的哲思,本質(zhì)是觀念、價(jià)值之辨,旨在幫助醫(yī)院、醫(yī)生們咀嚼自己的責(zé)任、使命與愿景,完成各自的價(jià)值錨定。首先是“醫(yī)院”(hospital)與“病院”(infirmary)之辨,hospital 源自hospice(臨終照護(hù)場所,安寧病房),但其拉丁詞源為hospes(外地客),host(主人),hospitality(款待),hotel(旅舍),凸顯接待與服務(wù)功能,而infirmary 源自infirmity,是體弱、虛弱者,暗喻需要同情與悲憫的照護(hù)。東亞歷史上,日本的明治維新之后出現(xiàn)“病院”一詞,第一所病院可以追溯到一五五七年由耶穌會(huì)士阿爾梅達(dá)(Luis de Almeida)創(chuàng)立的“悲憫圣家”。中國最早的博濟(jì)診所(一八三五)則是醫(yī)院建制。這兩者的微妙區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)醫(yī)生(技術(shù))的存在,后者強(qiáng)調(diào)蒙難者(疾苦)的存在。其次是“患者”與“病人”之辨,中文“患者”一詞最早出現(xiàn)在《妙法蓮華經(jīng)》“無量壽第十六”,經(jīng)文為“救諸苦患者,形如倒懸中”,在英文中,患者與病人共用一個(gè)patient,源自patience,意為苦難中的“忍耐”,更接近于患者的意涵。其三是“治療”(cure)與“照護(hù)”(care)之辨,醫(yī)院情境中,治療通常由醫(yī)生主導(dǎo),而照護(hù)則由護(hù)士主導(dǎo),在傳染病肆虐的年代,治療的急迫性被大大強(qiáng)調(diào),而慢病時(shí)代,則照護(hù)逐漸成為醫(yī)學(xué)的主責(zé)。當(dāng)然,治療—照護(hù)兩手都硬,才是當(dāng)下醫(yī)院實(shí)力的象征。

        時(shí)至今日,人們還特別糾結(jié)于“全科”與“專科”之辨,在許多人心目中,從全科診所、藥店接診到??漆t(yī)院,是醫(yī)藥學(xué)的巨大進(jìn)步,細(xì)分帶來診療的精準(zhǔn)化,也逐步形成“強(qiáng)專科,弱全科”,“高水平的是??漆t(yī)院,低水準(zhǔn)的是全科醫(yī)院”意識(shí)。于是,腫瘤醫(yī)院、婦科醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心、耳鼻喉醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病防治中心,還有胸科醫(yī)院、肝膽醫(yī)院、肛腸醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生,構(gòu)成醫(yī)院格局的多元化、細(xì)分化。如今,許多綜合性醫(yī)院也要特別強(qiáng)調(diào)自己的重點(diǎn)???,忽視全科并進(jìn)、科間協(xié)同效應(yīng)。但是,??漆t(yī)院有“性格”,不再是全科醫(yī)院的來者不拒,而是只接診符合本專科范圍內(nèi)的患者。??漆t(yī)院的另一個(gè)盲點(diǎn)是非專業(yè)人士的患者無從準(zhǔn)確選擇,因?yàn)楫a(chǎn)生不適癥候的器官可能并非原發(fā)病灶所在器官,所謂“??圃趯?浦狻?。此外,單科突進(jìn),會(huì)導(dǎo)致科間協(xié)同與支撐力的削弱,甚至闕如,不利于多學(xué)科協(xié)作,綜合解決復(fù)雜臨床問題。如何在醫(yī)院生態(tài)上協(xié)調(diào)好??漆t(yī)院與全科醫(yī)院的比重,表面上是一個(gè)區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的問題,本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療“細(xì)分”與“整合”趨勢的把握。辯證的觀點(diǎn)是有分有合,合中有分,分中有合。

        “住院與反住院”之辨也成為現(xiàn)代社會(huì)的焦點(diǎn),告別溫馨的家庭不是人生所愿,歷史上很長一段時(shí)間都是醫(yī)生出診,服務(wù)到家庭,專程到醫(yī)院里去看醫(yī)生是很晚近的就醫(yī)格局。無疑,門診與住院是兩種診療模式,背后是病情掌控與干預(yù)“點(diǎn)”“線”“面”的區(qū)別。疾苦早期、輕癥患者大多選擇“點(diǎn)”式診療觀察與干預(yù),以點(diǎn)帶面,即可達(dá)到痊愈的目的;突發(fā)傷害、重癥患者,自然首選住院,最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源,以便掌控危機(jī)局面,贏得轉(zhuǎn)圜的機(jī)遇。但是,隨著診療技術(shù)的改進(jìn),手術(shù)、藥物安全性的大幅度提升,尤其是微創(chuàng)手術(shù)的開展,住院與非住院的臨界點(diǎn)發(fā)生了漂移,“反住院”思維逐漸興起,表現(xiàn)在日間手術(shù)清單日益擴(kuò)大。可以預(yù)期,“日間治療”理念將不斷刷新門診業(yè)務(wù)譜系,讓患者獲得有效、安全、費(fèi)用可控的治療模式。

        健康中國理念催生了“治已病”與“治未病”之辨,這一理念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,所謂“上工不治已病治未病”,下先手棋,提前布局,這一思想與健康中國的理念極為吻合。于是,這一傳統(tǒng)理念復(fù)活了,許多醫(yī)院新設(shè)“健康中心”與“治未病科”,但是,困擾醫(yī)院,也困擾普羅大眾的問題有二:一是既然沒有病,為什么要干預(yù),人們愿意花錢買治療,卻未必愿意花錢買健康干預(yù),未雨綢繆的健康干預(yù)是否會(huì)被誤判為“過度醫(yī)療”,引發(fā)醫(yī)德討伐;二是健康干預(yù)的收益相對(duì)于疾病干預(yù)的收益要縮小很多,而現(xiàn)行的醫(yī)保政策按照單病種結(jié)算,而非按照社區(qū)居民健康狀態(tài)及獲益結(jié)算,這一機(jī)制只激勵(lì)醫(yī)院“等人生病,生大病”,醫(yī)院全力干預(yù),才能維持醫(yī)院的正常運(yùn)營,而沒有從社區(qū)居民健康投入中分賬的激勵(lì)科目,導(dǎo)致醫(yī)院“治未病”意識(shí)無法真正落地,也造成健康促進(jìn)、健康教育成本費(fèi)用無法列支,難以達(dá)成健康干預(yù)環(huán)節(jié)中的收支平衡。

        說來說去,就想抖出一個(gè)理,無論辦醫(yī)院,還是管醫(yī)院,都不能秉持單純的技術(shù)思路,或者管理思維,富含哲思的范疇思維必不可少,唯有穿越價(jià)值拷問之后,才能洞明醫(yī)院服務(wù)的真相與真諦。

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