王一方

現(xiàn)代人跟醫(yī)院有著不解之緣，如同巴黎人的那句戲言：“要么在咖啡館，要么在去咖啡館的路上?！比诉@一輩子何嘗不是“要么在醫(yī)院，要么在去醫(yī)院的路上”。即使是醫(yī)者也會(huì)有脫掉白大褂換上病號(hào)服的那一刻。隨著醫(yī)院分娩逐漸取代家庭分娩，每個(gè)人都生在醫(yī)院，而求生欲望的膨脹與“維生”技術(shù)的發(fā)達(dá)，又使大多數(shù)人都會(huì)死在醫(yī)院。人們保健意識(shí)增強(qiáng)，即使沒有疾病，也要定期去醫(yī)院做體檢。總之，不想去醫(yī)院，又不得不去。

有人說，醫(yī)院是哲學(xué)家的搖籃，說來輕松，現(xiàn)實(shí)殘酷。醫(yī)院是死亡谷的入口。醫(yī)院里的死亡率每每大于家庭與社區(qū);即使能逢兇化吉，醫(yī)院也是疾苦的懸崖，身心的絞架，在疾苦、死亡交相壓迫之下，在無常宿命的拷打之下展現(xiàn)出人性的顫抖，展示出生命與靈魂的本相。

說到底，醫(yī)院的征象是“轉(zhuǎn)場”，一旦住進(jìn)醫(yī)院，就喻示著人生可能轉(zhuǎn)場，不僅是軀體轉(zhuǎn)場，從家庭到醫(yī)院，從醫(yī)院到殯儀館，還是心理/ 社會(huì)/ 心靈角色的轉(zhuǎn)場，更是命運(yùn)的轉(zhuǎn)場，從健康人到患者。當(dāng)然還有嬰兒從溫暖的子宮來到冷暖交集的人間，ICU里的轉(zhuǎn)危為安或回天無力。在生產(chǎn)力低下、物資匱乏的漫長時(shí)代里，疾病曾經(jīng)是饑寒交迫的必然產(chǎn)物，療愈疾病就是濟(jì)貧解困，醫(yī)院就是改善溫飽之所。而今，疾病成為科學(xué)索因、技術(shù)干預(yù)的非常狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)院的分級(jí)、分科、分序的建制又折射了個(gè)體的身份、地位、財(cái)富、道德。有人因拮據(jù)而貧病無醫(yī)，也有人小病大治;有人重疾纏身卻不住院，也有人小病微恙而非要住院;有人感念醫(yī)護(hù)關(guān)懷，知恩圖報(bào)，也有人稍有不便就心生怨憤，甚至恩將仇報(bào)，傷醫(yī)毀院。由此造就了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。因此，確實(shí)可以說，醫(yī)院文化就是生死、苦難、救療的哲思文化。不過，醫(yī)院的哲思不能高高在上，不接地氣，而應(yīng)該走進(jìn)“辦醫(yī)院”與“住醫(yī)院”的真實(shí)困境與心靈關(guān)切，成為解決眼下辦院人與住院人諸多難題的鑰匙。

醫(yī)院的隱喻

關(guān)于醫(yī)院的隱喻很多，但以“醫(yī)院即監(jiān)獄”最為知名（源自《規(guī)訓(xùn)與懲罰》），這一論斷的熱議只因米歇爾·?？拢∕ichel Foucault）的名聲顯赫，加之法國哲學(xué)的批判性傳統(tǒng)。其實(shí)，?？轮皇菑寞?cè)嗽旱臍v史和精神病管制格局中洞悉這一隱喻，在他看來，監(jiān)護(hù)即監(jiān)視，監(jiān)督即監(jiān)控，別無二致。一個(gè)佐證是巴黎神舍醫(yī)院（Hotal-Dieu）因火災(zāi)被毀，重建時(shí)選擇了全景建筑形式，這一設(shè)計(jì)范式源自法國監(jiān)獄的設(shè)計(jì)，主體為一幢環(huán)形建筑，可以放射狀分隔為一個(gè)個(gè)小房間，中心是一座高塔，在高塔上可以鳥瞰整個(gè)建筑，監(jiān)視各處的動(dòng)靜，而各個(gè)房間里的人因?yàn)槟婀鉄o法看到監(jiān)視人員，構(gòu)成單向玻璃效應(yīng)。環(huán)形建筑的發(fā)明者是英國哲學(xué)家邊沁（Jeremy Bentham）和他的弟弟塞繆爾，靈感來自巴黎的一所軍事學(xué)校的建筑設(shè)計(jì)圖。因此，全景建筑的初衷是便于管理學(xué)生，而非監(jiān)控囚犯。不過，現(xiàn)代醫(yī)院建筑普遍采用普威廉布局（Pavillion Plan），優(yōu)先考慮病房通風(fēng)與換氣，后經(jīng)過南丁格爾的大力推崇，英國的圣托馬斯醫(yī)院、美國的約翰·霍普金斯醫(yī)院都采用了這種建筑風(fēng)格?，F(xiàn)代醫(yī)院管理中，瘋?cè)嗽号c麻風(fēng)病院的管制模式早已摒棄，隨著醫(yī)院人文的倡導(dǎo)， 南丁格爾開辟了以照顧為中心的專業(yè)化服務(wù)，以及以舒適為中心的設(shè)施改造運(yùn)動(dòng)，努力讓患者享受良好的生活、治療環(huán)境。如今人性化、藝術(shù)化的醫(yī)院境遇比比皆是，并逐漸蔚為風(fēng)尚。

第二個(gè)隱喻是“陌生—親密關(guān)系”的夾生飯，這個(gè)隱喻來自查爾斯·盧森伯格（Charles E.Rosenberg）的醫(yī)院史主題專著《來自陌生人的照護(hù)》（The Care of Strangers ）：人們在健康時(shí)，生活在適意、恬靜的家庭氛圍中，享受著親人的眷顧與溫情;而一旦病魔纏身，軀體與心理遭受傷害時(shí)，卻要暫別親情的環(huán)繞，拋入“陌生”的環(huán)境，去向“陌生人”傾訴，并接受“陌生人”的救助與照顧。醫(yī)學(xué)是“來自陌生人的照護(hù)”，也是與陌生人的溝通，為了醫(yī)療和保健的目的，患者要將個(gè)人的秘密告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生觀看、觸摸私密的部位，甚至冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)去迎接藥物與手術(shù)的干預(yù)，而他們對(duì)醫(yī)生的德行技藝卻知之甚少?；颊咭硎軐I(yè)照護(hù)，就要接納陌生環(huán)境與陌生人，而熟人、親情總是伴隨著非專業(yè)。倫理學(xué)家大衛(wèi)·羅思曼（David Rothman）的著作《病床邊的陌生人》（ Strangers at theBedside ）進(jìn)一步揭示了醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)，那就是陌生人之間的博弈，而且互為陌生人。恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》（TheFoundations of Bioethics ）一書中將這份“陌生—親密關(guān)系”的核心定義為“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”，而醫(yī)患關(guān)系的遞進(jìn)遵循一定的位序，由利益共同體（博弈，搏殺）逐步過渡到道德共同體、情感共同體，最后才能升華為價(jià)值/ 命運(yùn)共同體。

醫(yī)院里的悖論

醫(yī)院里充滿著悖論，圈外人不明白，有時(shí)圈內(nèi)人也“蒙圈”，都有哪些悖論呢？

科層悖論：醫(yī)院里有這樣的職業(yè)價(jià)值排序“金院士，銀主任，銅院長”，若具體到醫(yī)療決策究竟聽誰的，常常會(huì)出現(xiàn)院士、主任權(quán)威大于院長權(quán)力的現(xiàn)象。在許多院內(nèi)決策中，行政權(quán)力讓位于技術(shù)權(quán)威，似乎違背了科層制原則（柔性等級(jí)制），向剛性、僵化的官本位提出了挑戰(zhàn)。在行政系列里，長官意志至上，一級(jí)管一級(jí)，而在醫(yī)療決策中，行政權(quán)力服從學(xué)科專家，因?yàn)閷＜业闹俨脵?quán)與原創(chuàng)力是醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的核心是擺脫人為的桎梏與解放個(gè)性，這種“逆襲文化”恰恰是醫(yī)院活力的源泉。

主客悖論：醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員無疑是服務(wù)主體，醫(yī)院也是主場（相對(duì)于家庭醫(yī)學(xué)），但醫(yī)療決策的原則卻是弱者訴求優(yōu)先，患者利益至上。此時(shí)，專家權(quán)威必須放低身段，傾聽陌生患者的聲音，給予無權(quán)勢、缺錢財(cái)?shù)幕颊吒嗟娜说谰祛櫯c人文關(guān)愛。通俗化解讀，就是決策中既要尊重科學(xué)、遵循規(guī)范，又要聽命于患者的情感、意志偏好，適時(shí)變通，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在診療服務(wù)中能屈能伸、張弛有度，努力做到冷靜而不冷漠，淡定而不淡漠，職業(yè)神圣而有溫度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)者親和力與權(quán)威性的統(tǒng)一。

是非曲直悖論：醫(yī)院運(yùn)營如同“戴著鐐銬跳舞”，必須在不確定的醫(yī)學(xué)、無常的生死歸途中尋求確定性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效管理。一百年前，醫(yī)學(xué)大師奧斯勒（William Osler）指出：“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)?！边@一箴言被后人稱為“奧斯勒命題”，它揭示了生命、疾病轉(zhuǎn)歸、苦難與死亡降臨具有永恒的不確定性，生命的獨(dú)特性，醫(yī)學(xué)的不確定性，干預(yù)的多樣性，療愈進(jìn)退的不穩(wěn)定性，賦予醫(yī)學(xué)神圣性，賦予醫(yī)院文化的特殊性。醫(yī)院中常常出現(xiàn)“人財(cái)兩空”的窘境：即使在技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，還有相當(dāng)多的病因、病理不明確，病情的進(jìn)展不可控，療效不確定，預(yù)后（向愈、惡化、殘障、死亡）不可測。如何因應(yīng)這種局面？醫(yī)院管理者要弄明白究竟是無計(jì)可施，還是有計(jì)難施，或有技誤施，厘清“無過失”傷害，“不可抗力”危機(jī)，幫助患者和家屬建立風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)意識(shí)，破除“零風(fēng)險(xiǎn)”“低代價(jià)”的僥幸心理……這一切都考驗(yàn)著管理者的人文智慧。醫(yī)學(xué)常常是在與死神交易，搶救室里，從來就沒有生機(jī)無限，只有命懸一線，危機(jī)重重，醫(yī)者滿腔熱情的救治可能換來的是回天無力、萬般無奈，這不是管理流程與細(xì)節(jié)上的缺陷，而是人生的宿命。在諸多全力搶救—無效的案例中，人文管理的要義是突出“盡心了”“用力了”的全力與搶救，而非“無效”（無力—無奈）的結(jié)局，幫助患者接納苦難，豁達(dá)面對(duì)死亡。

倫理悖論：醫(yī)院無時(shí)不在倡導(dǎo)不傷害原則，但手術(shù)、藥物本身就是對(duì)軀體完整性與功能元狀態(tài)的傷害，關(guān)鍵在于如何處理相對(duì)傷害與絕對(duì)傷害的關(guān)系。醫(yī)院倡導(dǎo)患者獲益原則，治療中只能期望小傷害（代價(jià)）博取大收益，但真實(shí)世界里也可能是以大傷害（風(fēng)險(xiǎn)）獲取小收益。醫(yī)院也十分倡導(dǎo)自主原則，但急性（診）手術(shù)因情況緊急存在醫(yī)方代理決策的境遇（無法做到知情同意）。醫(yī)院倡導(dǎo)公正原則，但由于優(yōu)質(zhì)手術(shù)資源短缺，使得就診、候床、擇期、擇人存在巨大的人為裁量空間，無法做到絕對(duì)公平，只能追求相對(duì)公平，遵循先到原則，重癥優(yōu)先原則……

職業(yè)境遇悖論：醫(yī)院、醫(yī)生常常被贊頌為危厄中的“逆行者”，不僅在人類災(zāi)難時(shí)刻，其實(shí)在道德與情感的斜坡上，也是逆行者。他們必須在一個(gè)價(jià)值多元的時(shí)代依然堅(jiān)定地追求利他的職業(yè)價(jià)值，明白利他即利己、助人即助己的道理。在一個(gè)信仰迷茫的時(shí)代依然保持堅(jiān)定的職業(yè)信仰，敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻(xiàn)，純粹厚道;在一個(gè)真愛稀薄的時(shí)代依然在診療中保持愛的溫暖并不懈地傳遞著人間大愛;在一個(gè)崇尚任性的時(shí)代依然保持敬畏悲憫之心;在一個(gè)視天真為幼稚的時(shí)代依然保持天性與率真;在一個(gè)道德重建的時(shí)代率先踐行共情—共榮的醫(yī)患信任，超越利益共同體，率先締結(jié)情感—道德—價(jià)值共同體。

醫(yī)院的觀念與價(jià)值之辨

關(guān)于醫(yī)院的哲思，本質(zhì)是觀念、價(jià)值之辨，旨在幫助醫(yī)院、醫(yī)生們咀嚼自己的責(zé)任、使命與愿景，完成各自的價(jià)值錨定。首先是“醫(yī)院”（hospital）與“病院”（infirmary）之辨，hospital 源自hospice（臨終照護(hù)場所，安寧病房），但其拉丁詞源為hospes（外地客），host（主人），hospitality（款待），hotel（旅舍），凸顯接待與服務(wù)功能，而infirmary 源自infirmity，是體弱、虛弱者，暗喻需要同情與悲憫的照護(hù)。東亞歷史上，日本的明治維新之后出現(xiàn)“病院”一詞，第一所病院可以追溯到一五五七年由耶穌會(huì)士阿爾梅達(dá)（Luis de Almeida）創(chuàng)立的“悲憫圣家”。中國最早的博濟(jì)診所（一八三五）則是醫(yī)院建制。這兩者的微妙區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)醫(yī)生（技術(shù)）的存在，后者強(qiáng)調(diào)蒙難者（疾苦）的存在。其次是“患者”與“病人”之辨，中文“患者”一詞最早出現(xiàn)在《妙法蓮華經(jīng)》“無量壽第十六”，經(jīng)文為“救諸苦患者，形如倒懸中”，在英文中，患者與病人共用一個(gè)patient，源自patience，意為苦難中的“忍耐”，更接近于患者的意涵。其三是“治療”（cure）與“照護(hù)”（care）之辨，醫(yī)院情境中，治療通常由醫(yī)生主導(dǎo)，而照護(hù)則由護(hù)士主導(dǎo)，在傳染病肆虐的年代，治療的急迫性被大大強(qiáng)調(diào)，而慢病時(shí)代，則照護(hù)逐漸成為醫(yī)學(xué)的主責(zé)。當(dāng)然，治療—照護(hù)兩手都硬，才是當(dāng)下醫(yī)院實(shí)力的象征。

時(shí)至今日，人們還特別糾結(jié)于“全科”與“專科”之辨，在許多人心目中，從全科診所、藥店接診到?？漆t(yī)院，是醫(yī)藥學(xué)的巨大進(jìn)步，細(xì)分帶來診療的精準(zhǔn)化，也逐步形成“強(qiáng)專科，弱全科”，“高水平的是?？漆t(yī)院，低水準(zhǔn)的是全科醫(yī)院”意識(shí)。于是，腫瘤醫(yī)院、婦科醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心、耳鼻喉醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病防治中心，還有胸科醫(yī)院、肝膽醫(yī)院、肛腸醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，構(gòu)成醫(yī)院格局的多元化、細(xì)分化。如今，許多綜合性醫(yī)院也要特別強(qiáng)調(diào)自己的重點(diǎn)?？?，忽視全科并進(jìn)、科間協(xié)同效應(yīng)。但是，?？漆t(yī)院有“性格”，不再是全科醫(yī)院的來者不拒，而是只接診符合本專科范圍內(nèi)的患者。?？漆t(yī)院的另一個(gè)盲點(diǎn)是非專業(yè)人士的患者無從準(zhǔn)確選擇，因?yàn)楫a(chǎn)生不適癥候的器官可能并非原發(fā)病灶所在器官，所謂“?？圃趯？浦狻?。此外，單科突進(jìn)，會(huì)導(dǎo)致科間協(xié)同與支撐力的削弱，甚至闕如，不利于多學(xué)科協(xié)作，綜合解決復(fù)雜臨床問題。如何在醫(yī)院生態(tài)上協(xié)調(diào)好?？漆t(yī)院與全科醫(yī)院的比重，表面上是一個(gè)區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的問題，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療“細(xì)分”與“整合”趨勢的把握。辯證的觀點(diǎn)是有分有合，合中有分，分中有合。

“住院與反住院”之辨也成為現(xiàn)代社會(huì)的焦點(diǎn)，告別溫馨的家庭不是人生所愿，歷史上很長一段時(shí)間都是醫(yī)生出診，服務(wù)到家庭，專程到醫(yī)院里去看醫(yī)生是很晚近的就醫(yī)格局。無疑，門診與住院是兩種診療模式，背后是病情掌控與干預(yù)“點(diǎn)”“線”“面”的區(qū)別。疾苦早期、輕癥患者大多選擇“點(diǎn)”式診療觀察與干預(yù)，以點(diǎn)帶面，即可達(dá)到痊愈的目的;突發(fā)傷害、重癥患者，自然首選住院，最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源，以便掌控危機(jī)局面，贏得轉(zhuǎn)圜的機(jī)遇。但是，隨著診療技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)、藥物安全性的大幅度提升，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的開展，住院與非住院的臨界點(diǎn)發(fā)生了漂移，“反住院”思維逐漸興起，表現(xiàn)在日間手術(shù)清單日益擴(kuò)大。可以預(yù)期，“日間治療”理念將不斷刷新門診業(yè)務(wù)譜系，讓患者獲得有效、安全、費(fèi)用可控的治療模式。

健康中國理念催生了“治已病”與“治未病”之辨，這一理念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，所謂“上工不治已病治未病”，下先手棋，提前布局，這一思想與健康中國的理念極為吻合。于是，這一傳統(tǒng)理念復(fù)活了，許多醫(yī)院新設(shè)“健康中心”與“治未病科”，但是，困擾醫(yī)院，也困擾普羅大眾的問題有二：一是既然沒有病，為什么要干預(yù)，人們愿意花錢買治療，卻未必愿意花錢買健康干預(yù)，未雨綢繆的健康干預(yù)是否會(huì)被誤判為“過度醫(yī)療”，引發(fā)醫(yī)德討伐;二是健康干預(yù)的收益相對(duì)于疾病干預(yù)的收益要縮小很多，而現(xiàn)行的醫(yī)保政策按照單病種結(jié)算，而非按照社區(qū)居民健康狀態(tài)及獲益結(jié)算，這一機(jī)制只激勵(lì)醫(yī)院“等人生病，生大病”，醫(yī)院全力干預(yù)，才能維持醫(yī)院的正常運(yùn)營，而沒有從社區(qū)居民健康投入中分賬的激勵(lì)科目，導(dǎo)致醫(yī)院“治未病”意識(shí)無法真正落地，也造成健康促進(jìn)、健康教育成本費(fèi)用無法列支，難以達(dá)成健康干預(yù)環(huán)節(jié)中的收支平衡。

說來說去，就想抖出一個(gè)理，無論辦醫(yī)院，還是管醫(yī)院，都不能秉持單純的技術(shù)思路，或者管理思維，富含哲思的范疇思維必不可少，唯有穿越價(jià)值拷問之后，才能洞明醫(yī)院服務(wù)的真相與真諦。