文/本刊記者 劉文生

如果不是新時(shí)代，三明醫(yī)改走不到今天。與時(shí)代共舞，詹積富并不孤獨(dú)。

談起三明醫(yī)改，一個(gè)繞不開(kāi)的人物就是詹積富。

從政府副市長(zhǎng)、省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)到省醫(yī)保局局長(zhǎng)、市人大常委會(huì)主任，10年間，任憑職務(wù)轉(zhuǎn)換，詹積富的命運(yùn)始終與三明醫(yī)改緊密相連，榮辱相依。

回首走過(guò)的路，他仍舊慷慨激昂。他一次次講述著改革往事，十年風(fēng)云際會(huì)，十年動(dòng)人心魄。他是一個(gè)實(shí)踐者，竭力把改革推向極致。他又像一個(gè)布道者，試圖讓改革星火燎原。

作為三明醫(yī)改的靈魂人物，詹積富的功過(guò)是非，自有后人評(píng)斷。作為同時(shí)代見(jiàn)證歷史的我們，可能更關(guān)注改革者本事的魅力和人格力量。

知名醫(yī)改專家、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才與詹積富有過(guò)多次接觸，甚至有過(guò)一次同臺(tái)論道，他眼中的詹積富是一個(gè)這樣的人：

他是一個(gè)比較干凈，又有情懷的人。

首先，他能夠大膽地破除利益關(guān)系，不擔(dān)心被利益集團(tuán)所綁架，很重要的就是自己比較干凈。身正不怕影子斜，利益方面的要挾對(duì)他無(wú)效，所以他就能夠改下去。

其次，作為三明人，他看到三明當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)情況、老百姓的就醫(yī)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況，希望能夠去改變。而且他此前在藥監(jiān)系統(tǒng)工作，對(duì)行業(yè)存在的弊病看得很清楚，知道怎么去改。如果一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有情懷、不想去干事，就不會(huì)這么去做。

再次，有能力。很顯然，他是個(gè)有能力的人。三明醫(yī)改很多文件都是他親自過(guò)目、審定的，如果不清楚其中盤根錯(cuò)節(jié)的關(guān)系，抓不住改革的核心和要點(diǎn)，改革不到關(guān)鍵地方，改革不可能取得成績(jī)。他走的這一系列路子其實(shí)都做到最關(guān)鍵處了，干到最要害的地方去了，所以才能取得成績(jī)。

最后，是有膽量。三明最早搞藥品限價(jià)采購(gòu)，其實(shí)就是違反當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部相關(guān)文件藥品不準(zhǔn)二次議價(jià)的規(guī)定的，他這么做是冒了很大風(fēng)險(xiǎn)的。包括現(xiàn)在的3.0版，把醫(yī)保資金和公共衛(wèi)生資金打包給總醫(yī)院，用于健康管理、健康促進(jìn)等工作，也跟國(guó)務(wù)院有關(guān)文件是不一致的。所以，改革必須結(jié)合實(shí)際突破政策限制，如果連突破都沒(méi)有，一切都按部就班，上面出什么政策，就按政策去執(zhí)行，最多就是落實(shí)政策，不能稱為改革。從這方面講，他是一個(gè)勇敢的人，不計(jì)個(gè)人得失的人，有膽量突破的人。

詹積富本人并不愿過(guò)多談?wù)摳母锉澈蟮男穆窔v程，“談多了會(huì)被人認(rèn)為是個(gè)人英雄主義”。饒是如此，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》仍試圖與詹積富探討一些更個(gè)人化的問(wèn)題，離他的心更近一點(diǎn)。

詹積富福建省三明市人大常委會(huì)原黨組書記、主任

以“不研究”支持改革

時(shí)任市長(zhǎng)杜源生說(shuō)，他們以“不研究”的方式來(lái)支持改革?！安谎芯俊本褪浅浞质跈?quán)，這條路行不通我們就自己糾偏，這讓我們可以放開(kāi)拳腳大膽做事。

三明醫(yī)改一直在認(rèn)真實(shí)踐和落地新思想。三明醫(yī)改也確實(shí)得益于總書記的新思想，包括十八大開(kāi)展的反腐工作，如果不是這樣的大環(huán)境，三明醫(yī)改能夠走到今天嗎？

2017年3月24日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會(huì)議上指出：“三明醫(yī)改因調(diào)整醫(yī)藥目錄、壓縮藥品耗材虛高價(jià)格，受到一些藥品經(jīng)銷商的抵制，一些人為保護(hù)既得利益發(fā)出了不少質(zhì)疑的聲音。有人說(shuō)，三明醫(yī)改成了一座改革‘孤島’。在這樣的情況下，我在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會(huì)議上專門聽(tīng)取并肯定了三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，福建省委、省政府也做出了總結(jié)提升工作。現(xiàn)在看，三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

2021年3月23日，習(xí)近平總書記到三明市沙縣總醫(yī)院考察調(diào)研時(shí)說(shuō)：“我很關(guān)注你們的醫(yī)改，這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺(jué)悟擔(dān)當(dāng)”。

對(duì)三明醫(yī)改是怎么改的，從哪里入手，習(xí)近平總書記說(shuō)得清清楚楚。他說(shuō)三明醫(yī)改方向是正確的，指的是什么？就是以人民健康為中心。

你說(shuō)我會(huì)不會(huì)孤獨(dú)?？陀^講，三明醫(yī)改如果不是新時(shí)代也走不到今天。哪一個(gè)市委書記會(huì)頂?shù)米∵@種壓力？總體而言，我覺(jué)得三明醫(yī)改還在路上，我們沒(méi)有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。然后三明也有很多難題要去處理，進(jìn)一步提升整體醫(yī)療水平。三明跟北京、上海、廣州這些一線城市沒(méi)法比，但至少我們通過(guò)改革堵住了浪費(fèi)，讓整個(gè)醫(yī)療資源為老百姓的健康發(fā)揮出更大的效益。

● 為什么會(huì)看病難看病貴？

● 為什么醫(yī)療費(fèi)用會(huì)年年高幅度增長(zhǎng)，4～5年就翻一番？

● 為什么醫(yī)院會(huì)喜歡病人越多越好？

● 為什么藥品耗材會(huì)喜歡采購(gòu)貴而不采購(gòu)對(duì)？

● 為什么檢查和化驗(yàn)醫(yī)院之間互相不認(rèn)賬？

● 為什么醫(yī)院都喜歡大檢查大化驗(yàn)大處方？

● 為什么分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診難以實(shí)行？

● 為什么病人會(huì)越治越多？

● 為什么醫(yī)保基金和報(bào)銷比例年年增長(zhǎng)，而個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用還年年增加？

● 為什么醫(yī)改會(huì)這么艱難？

三明醫(yī)改堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

“管好醫(yī)院戶頭、斬?cái)嗨幤烦轭^、激勵(lì)仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭”。以健康為中心斬?cái)嗨幤泛牟幕疑湕l；調(diào)整理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；改革薪酬制度，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光工資；建立健康管護(hù)組織；改革醫(yī)保支付制度。

①斬?cái)嗨幤泛牟牡幕疑骀湕l；

②提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”；

③徹底打破過(guò)去用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，建立以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔的全員崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制；

④重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度；

⑤建好以健康為中心的健康管護(hù)組織，并建立一套對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。

新時(shí)代健康保障體系

一是政府辦醫(yī)責(zé)任體系。要清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)療醫(yī)藥是市場(chǎng)規(guī)律失靈的、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準(zhǔn)定位，把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實(shí)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，理清職責(zé)，承擔(dān)應(yīng)有責(zé)任。第一，承擔(dān)建設(shè)責(zé)任，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新的良性發(fā)展機(jī)制。第二，承擔(dān)管理責(zé)任，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政保障措施，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行承擔(dān)兜底的財(cái)政保障。第三，承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，督促健康管護(hù)組織落實(shí)好健康管護(hù)職責(zé)；加強(qiáng)對(duì)有關(guān)部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)改政策的監(jiān)督，發(fā)揮好職能作用。

二是醫(yī)療保障服務(wù)體系。要清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)保是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鹩糜诳床♂t(yī)療只是基礎(chǔ)，用于健康才是目的。醫(yī)保基金只限于支付醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員只能通過(guò)治療病人獲取醫(yī)保基金以增加收入，助長(zhǎng)了不正確的醫(yī)療行為，開(kāi)發(fā)病人、制造病人、基金浪費(fèi)等問(wèn)題無(wú)法根本改變。醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變落后、錯(cuò)誤觀念，樹(shù)立起既要確?；鸢踩鰪?qiáng)基金使用健康效益的理念；要以健康為中心改革醫(yī)保支付制度，把醫(yī)?；饛闹荒苤Ц夺t(yī)療上升到醫(yī)療和健康管護(hù)，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б妗?/p>

三是健康管護(hù)組織體系。要清醒認(rèn)識(shí)到區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政無(wú)法形成健康促進(jìn)合力，區(qū)域內(nèi)松散的醫(yī)療聯(lián)合體往往是“跑馬圈地”，都將損害老百姓的健康利益。要根據(jù)實(shí)際情況，以縣域?yàn)閱挝唤⒔】倒茏o(hù)組織，即總醫(yī)院（醫(yī)共體），主要做到四個(gè)明確。第一，明確健康管護(hù)主體，整合縣域內(nèi)（包含縣鄉(xiāng)村）所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破行政、財(cái)政、人事等方面的壁壘，賦予其辦醫(yī)自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)一體化管理，健康管護(hù)責(zé)任共擔(dān)、經(jīng)濟(jì)利益共享。第二，明確健康管護(hù)的對(duì)象，即打包管護(hù)的所有人員，同時(shí)實(shí)行患者自主選擇健康管護(hù)組織的新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。第三，明確健康管護(hù)的責(zé)任，不僅要提供治療，還要提供健康管護(hù)、醫(yī)防融合、提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓所管護(hù)的人員少生病、遲生病、不生病。第四，明確健康管護(hù)的經(jīng)濟(jì)利益，以“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”為原則，按人頭年度打包支付給健康管護(hù)組織，明確醫(yī)?；鹩蔀槔习傩战】倒茏o(hù)負(fù)責(zé)的組織所使用，結(jié)余的醫(yī)保資金納入工資總額，“讓白衣天使的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行，比過(guò)去不盡吻合甚至相背所得到的利益還更多”，從而引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供健康服務(wù)，真正做到“左手做預(yù)防、右手下處方”。

四是健康績(jī)效考評(píng)監(jiān)督體系。要清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)改是長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，過(guò)度醫(yī)療是當(dāng)前的主要矛盾，但醫(yī)療不足也不可忽視。衛(wèi)生健康部門要健全健康績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、每年人均醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均個(gè)人支付醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均財(cái)政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標(biāo)和體現(xiàn)健康的指標(biāo)融入考評(píng)當(dāng)中，與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評(píng)以及年薪制考核相結(jié)合，并將考核結(jié)果與工資總量核定掛鉤，既避免過(guò)度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。

三明醫(yī)改還在路上，沒(méi)有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。

但是很可惜的是，考評(píng)辦法沒(méi)有把地區(qū)人均年度醫(yī)療總費(fèi)用、地區(qū)人均年度藥品耗材金額、人均期望壽命等關(guān)鍵指標(biāo)寫進(jìn)去。這些指標(biāo)殺傷力太大了，只要納入改革，每一任省委書記都得重視起來(lái)，各地黨委政府就會(huì)有內(nèi)生動(dòng)力推動(dòng)改革，不要懷疑他們的能力。領(lǐng)導(dǎo)重視起來(lái)，廣大醫(yī)務(wù)人員就會(huì)有內(nèi)生動(dòng)力來(lái)維護(hù)公眾健康。

醫(yī)改有五難

二是打破既得利益難。醫(yī)改本質(zhì)就是一場(chǎng)打擊藥品耗材回扣促銷的反腐敗斗爭(zhēng)，使不正確的醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，讓老百姓少吃冤枉藥少開(kāi)冤枉刀少花冤枉錢。三明醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)就是重拳整治以賺錢為中心、回到以治病為中心、再上升到以健康為中心。藥品和醫(yī)療器材流通環(huán)節(jié)的既得利益鏈條長(zhǎng)、范圍廣、數(shù)額大，醫(yī)保政策很難從院端斬?cái)嗷疑湕l堵住藥品耗材價(jià)格虛高和醫(yī)療資源浪費(fèi)。近年多家媒體反映談判藥“進(jìn)得了醫(yī)保、卻進(jìn)不了醫(yī)院”，打通惠民政策的“最后一公里”依然存在各相關(guān)利益方不能同向發(fā)力的堵點(diǎn)。

三是醫(yī)保政策執(zhí)行難。各地人財(cái)物一體化的醫(yī)共體沒(méi)有建立，所以醫(yī)保基金無(wú)法按照人頭年度打包，結(jié)余留用也無(wú)法兌現(xiàn)。各省區(qū)市的年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度居高不下，超過(guò)10%，所以各地很少有空間再調(diào)整提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬制度沒(méi)有改革，醫(yī)院的工資總額沒(méi)有出臺(tái)總控辦法和藥品耗材回扣鏈條無(wú)法很快斬?cái)?，是?dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度無(wú)法下降的核心原因。醫(yī)保監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)還十分脆弱，壓倒性優(yōu)勢(shì)還遠(yuǎn)未形成，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還沒(méi)有形成規(guī)范使用醫(yī)?；鸬牧夹匝h(huán)，違規(guī)使用基金和欺詐騙保多發(fā)頻發(fā)的形勢(shì)還很嚴(yán)峻，醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單擴(kuò)張的發(fā)展方式還沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、民營(yíng)機(jī)構(gòu)掛床住院、定點(diǎn)藥店串換項(xiàng)目等問(wèn)題普遍存在。

四是實(shí)現(xiàn)部門協(xié)作難。藥品耗材價(jià)格虛高和現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬制度是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用年年高幅度增長(zhǎng)、醫(yī)?；鸫罅坷速M(fèi)、醫(yī)療行為不規(guī)范（制造病人開(kāi)發(fā)病人）最核心的兩個(gè)原因。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，需要把原來(lái)屬于財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)健三方的資金聯(lián)動(dòng)乃至統(tǒng)籌使用，這是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，亟待相關(guān)部門自我革命、提高精細(xì)化管理水平。

五是“騰籠換鳥(niǎo)”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難。全國(guó)各地不明白三明醫(yī)改“騰籠換鳥(niǎo)”都是在上一年度醫(yī)療總費(fèi)用的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)3%～5%，首先騰出空間來(lái)進(jìn)行下一年度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提高，提高之后的年度醫(yī)療總費(fèi)用也是控制在10%以內(nèi)。從2012年至2020年9年的平均增長(zhǎng)幅度控制在8%以內(nèi)（7.25%）?，F(xiàn)在全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在呼吁要上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但是因?yàn)獒t(yī)療總費(fèi)用年年高幅度增長(zhǎng)，所以沒(méi)有調(diào)價(jià)空間。