郭秀辰 裴芳玉

ICU 是醫(yī)院重癥加強護理病房用于收治急危重癥患者的主要場所，ICU 患者具有病情危重、復雜多變，生命體征不平穩(wěn)等特征，大多數(shù)患者由于病情影響不能夠自主正常呼吸，需要呼吸機輔助通氣治療，即機械通氣 (MV)[1-2]。機械通氣維持患者生命，而長時間機械通氣可誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、肺水腫、肺纖維化、氣道糜爛、氣管壞死、譫妄、獲得性肌無力、代謝紊亂、呼吸機依賴等并發(fā)癥，導致病情進一步加重[3-4]。VAP 是指氣管插管患者機械通氣48 h 后到拔管后48 h 內(nèi)所發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎最常見類型，也是ICU 機械通氣患者最常見的感染類型，約占所有機械通氣并發(fā)癥的90%[5]。據(jù)謝劍鋒等[6]的流行病學調(diào)查顯示，ICU 內(nèi)VAP 患者大多為多重耐藥菌感染，病死率高達40%以上，醫(yī)護人員應廣泛重視。護士作為各項治療護理操作的主要實施者，與患者接觸最密切，對VAP 這一并發(fā)癥的認知和預防能力與其發(fā)生率關(guān)系密切[7]。然而在臨床中，各項具體護理措施的實施大部分是由低年資護士執(zhí)行的，為保證臨床護士對VAP 有正確的認識和預防護理能力，本次研究對我院ICU 機械通氣患者的護理流程進行了創(chuàng)新，還對ICU 護士進行了認知行為重建，旨在探究該方法在預防患者VAP 和改善患者ICU 結(jié)局中的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年6 月—2020 年6 月22 名ICU 在職護理人員為研究對象，其中2018 年6 月—2019 年5 月為實施前，2019 年6 月—2020 年6 月為實施后。22 名護士中男2 例，女20 例；護士年齡23~47 歲，平均為30.42±4.36歲；護齡2~26年，平均8.42±2.16年；職稱：護士4 例，護師14 例，主管護師4 例；學歷：大專6 例，本科及以上16 例。所有護士在研究期間均未發(fā)生調(diào)崗和離職情況。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

選取實施前后相應時間段內(nèi)收治的患者120 例，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，觀察護士進行創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建對ICU 機械通氣患者產(chǎn)生的間接影響?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件： ①ICU 重癥監(jiān)護患者，入住時間＞24 h；②經(jīng)口氣管插管或氣管切開插管進行呼吸機輔助通氣治療；③預計機械通氣時間＞72 h；④患者年齡18~80 歲；⑤患者臨床資料完整。

（2）排除條件： ①血流動力學不穩(wěn)定的患者；②口咽部大面積創(chuàng)傷，無法進行機械通氣治療者；合并自主呼吸功能障礙的患者；合并有嚴重心臟功能障礙者；③合并有惡性腫瘤等終末期疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 護理方法

2018 年6 月—2019 年5 月為干預前，對護士進行常規(guī)管理。2019 年6 月—2020 年6 月為干預后，從2019 年6 月開始對ICU 護士進行優(yōu)化創(chuàng)新護理流程，對護士進行護理認知重建和行為重建。具體如下：

1.3.1 創(chuàng)新護理流程 開展路徑化護理。在查閱相關(guān)文獻和咨詢院內(nèi)護理專家的基礎(chǔ)上，結(jié)合ICU機械通氣患者疾病特殊性，由ICU 全科護士通過頭腦風暴和集中討論，針對ICU 通氣患者的病情觀察、導管護理、健康教育、心理護理等各方面內(nèi)容制定標準化護理路徑，通過表格記錄單的形式指導護士實施護理工作，如針對患者導管護理這一部分，在制定的“ICU 機械通氣患者護理路徑表”中記錄檢查插管深度和氣囊壓力，檢查管路積水等導管護理措施的護理者、護理時間、頻率、方式、班次、用物、結(jié)果等，同樣在病情觀察方面也需要逐一列出患者病情相關(guān)癥狀和并發(fā)癥相關(guān)癥狀，由護理人員在觀察后記錄在單。護理人員開展護理工作，必須嚴格按照表格內(nèi)容和質(zhì)量要求來執(zhí)行。

1.3.2 認知重建 認知重建的前提是認知評估。認知行為評估是對護士進行初步能力判斷。通過認知行為評估可以判斷不同年齡、文化水平、職稱、護齡的護士對VAP 的了解程度及阻礙其正確實施預防護理的原因。本研究主要通過調(diào)查問卷的方法進行評估。認知重建：以理論考核的形式調(diào)查科室護士對ICU 機械通氣各方面護理的掌握程度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，由護士長負責，全科護士組織1 次交流會，對護士的固有思維、錯誤認知進行校正，然后選取經(jīng)過調(diào)查顯示認知水平較高的高年資護士對科室護士每2 周進行1 次小講課，全面系統(tǒng)地向全科護士講授機械通氣患者的護理知識，每次講授結(jié)束后集中進行提問，全部內(nèi)容講授結(jié)束后再次進行理論考核，以確保所有護士得到有效的認知重建。

1.3.3 行為重建 在認知重建基礎(chǔ)上，參照制定的標準化流程護理路徑，由每班高年資護士負責，督導低年資護士按照標準路徑和質(zhì)量要求實施各項技能操作，如觀察護士在為患者翻身時，是否妥善固定管路；翻身后有無查看管路通暢情況和位置是否合理；為患者進行口腔護理等基礎(chǔ)護理操作時是否嚴格按照技術(shù)操作規(guī)范；每日是否按規(guī)定對患者進行拔管試驗等。每周召開1 次護理會議，反饋本周護理工作中哪些護理行為還需要糾正，哪些護理行為得到了較大的改正，對長時間存在的不合格護理行為，需再次通過認知強化和信念矯正來促使護理行為轉(zhuǎn)變，由技能水平較高的護士進行規(guī)范演練。護士長每月組織1 次科室護理技能比賽，激勵護士主動轉(zhuǎn)變錯誤行為，提高護理操作能力，以保證有效的行為重建。對于年齡小、文化水平低、職稱低、護齡短的護士需要付出更多的努力才能達到行為重建的目的。由督導小組制定規(guī)范操作實施表格，將不同層次的護士分組，每組 5 名，1 名為組長，組織本組人員根據(jù)操作規(guī)范實際演練，演練結(jié)束后由組長進行考核，考核結(jié)束后由重建監(jiān)督人員組織整體技能比賽。比賽可設(shè)置獎品等獎勵措施，進一步激勵參加護士的積極性，加強行為重建的效果。

1.3.4 護理質(zhì)量監(jiān)控 除護理部檢查外，由護士長負責，在科室內(nèi)選取2 名高年資護士成立護理質(zhì)控小組，不定期對標準化流程護理路徑實施情況和效果進行督查，每月進行1 次護理工作總結(jié)會，收集患者和護士意見，對不符合臨床實際的護理流程和內(nèi)容進行適當調(diào)整，再將調(diào)整后的流程應用于臨床工作。

1.4 觀察指標

（1）實施前和實施3 個月后通過理論知識考核和操作技能考核對護士認知和行為進行評估。理論考核和操作考核均為100 分。

（2）護理綜合能力：應用護士核心勝任力測評問卷[7]對護理人員的綜合能力進行評價，該問卷由良好的個人特質(zhì)、支持與人際溝通能力、臨床護理能力、批判性臨床思維能力及專業(yè)建設(shè)與發(fā)展能力等5 個維度、共42 個條目構(gòu)成，每個條目分值為1~5 分，評分越高，則護理人員的綜合能力越強；在護理人員接受質(zhì)控管理前與接受質(zhì)控管理后兩個時間段對其進行綜合能力評價，記錄并比較兩組護理人員的護士核心勝任力測評問卷評分。

（3）統(tǒng)計兩組患者機械通氣時間、ICU 停留時間、住院時間、VAP 發(fā)生率：呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組頒布的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[8]進行診斷，具體如下：機械通氣48 h 后或機械通氣拔管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎；胸部影像學檢查顯示新發(fā)或進展性的浸潤陰影；體溫<36℃或體溫>38℃；血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)<4×109/L 或白細胞計數(shù)＞10×109/L；氣道分泌物細菌培養(yǎng)陽性或有膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料應用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，實施前后均數(shù)比較采用配對設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建實施前后22名ICU 護士認知行為評分比較

創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建實施后3 個月，ICU 護士理論評分和操作評分均高于實施前，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 實施前后22 名ICU 護士認知行為評分比較（分）

2.2 創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建實施前后22名護理人員護士綜合能力比較

創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建實施后3 個月，ICU 各項目綜合能力評分均高于實施前，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 實施前后22 名護理人員護士綜合能力比較（分）

2.3 兩組患者機械通氣時間、ICU 停留時間、住院時間及VAP 發(fā)生率比較

觀察組機械通氣時間、ICU 停留時間、住院時間均短于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間及VAP 發(fā)生率比較

3 討論

機械通氣在維持ICU患者正常呼吸功能的同時，也存在著較大的風險。VAP 是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一[9]。臨床相關(guān)報道顯示[10-11]，我國機械通氣患者VAP 的發(fā)生率在9.7%~48.4%，機械通氣患者發(fā)生VAP 主要受年齡、基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分等危險因素的影響，建議臨床中應該對機械通氣患者做好積極預防護理，同時需要加強對護理團隊的建設(shè)以及護理質(zhì)量的持續(xù)改進和監(jiān)督。

3.1 認知行為重建能改善ICU 護士認知行為水平及綜合能力

認知行為理論是一種以精神分析和行為療法為基礎(chǔ)的治療方法，是幫助患者重建認知，矯正不良行為的有效療法，隨著該理論在臨床的廣泛應用，其應用范圍已逐漸擴展到醫(yī)護人員[12]。本次研究結(jié)果顯示，在創(chuàng)新護理流程的基礎(chǔ)上對ICU 護士進行認知行為重建后，護士對ICU 機械通氣患者護理的認知評分和行為評分、綜合能力評分均高于干預前（P<0.05），這一結(jié)果表明認知行為重建能夠有效提升ICU 護士的認知行為能力。周蘭平等[13]對某醫(yī)院重癥監(jiān)護室護士實施預防VAP 的認知調(diào)查顯示，臨床護士對預防VAP 的認知能力十分不足，學歷、ICU 工作年限等是影響護士認知水平的重要因素。學者朱明華等[14]對某綜合醫(yī)院VAP 預防措施調(diào)查顯示，護士對VAP 的總認知率為68.64%，預防措施的執(zhí)行率為73.34%，由此可見，臨床護士對VAP 的認知程度和執(zhí)行能力均有待提高。本次研究通過對ICU 護士進行認知行為重建，首先通過了理論考核的形式調(diào)查了護士對機械通氣的認知不足之處，然后安排高年資護士對全科護士針對機械通氣護理知識進行全面系統(tǒng)的講授，最后通過再次理論考核來保證護士認知重建的效果。在重建認知后指導護士進行行為重建，同樣由高年資護士負責，督導低年資護士按照創(chuàng)新護理流程來矯正和重建正確、規(guī)范的護理行為，依據(jù)相關(guān)表單執(zhí)行護理，自查工作，同時針對長期存在的不規(guī)范護理行為進行重點講解演練，組織技能比賽，進而也保證了行為重建的效果。

3.2 創(chuàng)新護理流程能顯著改善ICU 機械通氣患者臨床預后

創(chuàng)新護理流程是為了最大程度地優(yōu)化醫(yī)院護理工作的流程，提高護理工作效率，降低護理風險事件的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組通過創(chuàng)新護理流程干預，患者機械通氣時間、ICU 停留時間、住院時間短于對照組，VAP 發(fā)生率均低于對照組，這一結(jié)果與王春艷等[15]的研究結(jié)果一致。這主要是因為，通過創(chuàng)新護理流程，針對患者特殊的病種和治療手段依據(jù)臨床路徑護理模式設(shè)計護理工作流程，護士在護理工作中能夠根據(jù)預先設(shè)計的標準化路徑護理表完成各項護理工作，從而能夠保證護理措施的全面落實。在臨床中，傳統(tǒng)的臨床護理工作缺少計劃性和規(guī)范性，護理分工不明確，導致某些護理措施落實不到位，此外，大多數(shù)低年資護士由于缺乏護理經(jīng)驗，無法做到預防性護理和全面精細護理，從而影響到護理質(zhì)量，導致護理風險增高。通過運用表單的方式來指導護士開展工作，能夠為護理工作提供思路，保證工作全面細致地開展，促進護理效果提升，最終促進患者結(jié)局的改善[16]。李亞軍等[17]的相關(guān)研究也指出，通過制定預防VAP的表單來指導護理工作，能夠?qū)⒆o理工作標準化和規(guī)范化，有助于各項護理措施的落實，進而促進護理效果的改善。

綜上所述，創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建可有效提高ICU 護士的認知行為能力，縮短患者機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間，降低VAP 發(fā)生率。