薛秋華 李淼 馮麗 瞿廣素

PDCA（plan-do-check-action cycle）循環(huán)管理是由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專(zhuān)家愛(ài)德華·戴明在質(zhì)量管理理論中提出，又稱戴明循環(huán)，是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程[1]。PDCA循環(huán)管理包括4個(gè)階段：plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check（檢查）、action（處理），是一種結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量管理，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中[2]?！夺t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力專(zhuān)用要求》（ISO/IECI 5189）中指出，檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制對(duì)于整個(gè)檢驗(yàn)科全方位的質(zhì)量管理至關(guān)重要。因此，正確的標(biāo)本采集是獲得準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)[3-4],而檢驗(yàn)前的過(guò)程環(huán)節(jié)眾多，參與的人員復(fù)雜，涉及患者、醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員及負(fù)責(zé)標(biāo)本運(yùn)送的臨床支持中心等多個(gè)環(huán)節(jié)[5-6]?；谝陨蠋讉€(gè)方面，醫(yī)院探索將多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于標(biāo)本采集、送檢、簽收等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將醫(yī)院2020 年3—5 月30 個(gè)臨床科室作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，觀察組為：1、2、5、7、8、10、12、14、16、18、19、22、25、26、29 號(hào) 科 室；對(duì)照 組 為：3、4、6、9、11、13、15、17、20、21、23、24、27、28、30 號(hào) 科 室。2020 年3—5 月 住 院患者標(biāo)本共計(jì)600 247 份，其中對(duì)照組標(biāo)本總數(shù)313 140 份，不合格標(biāo)本共計(jì)2062 份，包括血標(biāo)本1534份、尿標(biāo)本237 份、大便標(biāo)本66 份、其他標(biāo)本225份，不合格率為0.65%，對(duì)照組接受傳統(tǒng)質(zhì)量管理。觀察組標(biāo)本總數(shù)287 107 份，不合格標(biāo)本共計(jì)830 份，包括血標(biāo)本657 份、尿標(biāo)本69 份、大便標(biāo)本31 份、其他標(biāo)本73 份，不合格率為0.28%，觀察組接受多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用的PDCA 循環(huán)管理。標(biāo)本均由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的護(hù)理人員采集，臨床支持中心工勤人員負(fù)責(zé)運(yùn)送。兩組標(biāo)本不合格原因見(jiàn)表1。

1.2 標(biāo)本管理方法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)操作，值班護(hù)士發(fā)放標(biāo)本瓶，說(shuō)明標(biāo)本取樣方法、時(shí)間、注意事項(xiàng)，再由專(zhuān)門(mén)人員送檢。觀察組按照多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA循環(huán)管理。

1.2.1 計(jì)劃階段（plan） 分析前階段主要由實(shí)驗(yàn)室以外的人員完成，此階段的質(zhì)量控制仍處于實(shí)驗(yàn)室難以把握的薄弱環(huán)節(jié)[7]?；诖?，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科聯(lián)合臨床支持中心、信息中心運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理，調(diào)查分析標(biāo)本不合格原因，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)。

表1 兩組住院患者標(biāo)本不合格原因構(gòu)成比

1.2.2 實(shí)施階段（do）

1.2.2.1 成立標(biāo)本質(zhì)量控制部門(mén) 強(qiáng)化標(biāo)本管理由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處牽頭，護(hù)理部聯(lián)動(dòng)檢驗(yàn)科、臨床支持中心、信息中心以及各科室護(hù)士長(zhǎng)成立標(biāo)本質(zhì)量控制部門(mén)，將標(biāo)本質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)量控制管理范疇。檢驗(yàn)科每月定期對(duì)各臨床科室的標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將分析結(jié)果反饋至護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)至各科室護(hù)士長(zhǎng)，各科室在每月護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)議上分析標(biāo)本不合格原因，制訂整改措施。護(hù)理部按照PDCA 循環(huán)管理檢查臨床科室實(shí)施、執(zhí)行情況，進(jìn)行質(zhì)量追蹤。

1.2.2.2 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生正確開(kāi)具醫(yī)囑、護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑、采血流程、采血規(guī)范、采血技能的培訓(xùn)。病區(qū)內(nèi)多為低年資醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，標(biāo)本的采集由護(hù)士操作，而且大多是由夜班護(hù)士執(zhí)行。而醫(yī)生開(kāi)具錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士盲目執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)標(biāo)本采集知識(shí)缺乏，造成標(biāo)本不合格。因此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生正確開(kāi)具標(biāo)本醫(yī)囑、護(hù)士標(biāo)本采集流程、規(guī)范與技能的培訓(xùn)非常重要。檢驗(yàn)科完善培訓(xùn)文件，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期組織對(duì)低年資醫(yī)生正確開(kāi)具醫(yī)囑、護(hù)士標(biāo)本采集的理論和操作培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部嚴(yán)格考勤。檢驗(yàn)科將培訓(xùn)文件裝訂成冊(cè)，定期更新內(nèi)容，發(fā)放至各臨床科室，護(hù)理部將培訓(xùn)視頻上傳至317 護(hù)信息平臺(tái)，供護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 提高對(duì)標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)的管理，縮短標(biāo)本存儲(chǔ)及送檢時(shí)間 醫(yī)院設(shè)置臨床支持中心，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)運(yùn)送標(biāo)本。但支持中心工作人員存在文化層次較低、年齡偏大、流動(dòng)頻繁等問(wèn)題，導(dǎo)致未足夠重視運(yùn)送標(biāo)本的相關(guān)注意事項(xiàng)。因此提高對(duì)工勤人員的管理十分重要。護(hù)理部聯(lián)合臨床支持中心采取如下措施：加強(qiáng)工勤人員對(duì)標(biāo)本運(yùn)送注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，告知標(biāo)本及時(shí)送檢的重要性；為防止血液標(biāo)本的晃動(dòng)及日光照射，統(tǒng)一標(biāo)本運(yùn)送規(guī)格箱、試管架及標(biāo)本存放柜；制作標(biāo)本送檢簽字表，工勤人員與病房護(hù)士及檢驗(yàn)科檢驗(yàn)師交接標(biāo)本時(shí)共同查對(duì)標(biāo)本總數(shù)、標(biāo)本容器、留取標(biāo)本量、送檢時(shí)間是否正確，雙人核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)簽字。為防止血標(biāo)本凝固，醫(yī)院在各臨床科室安置氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)，確保急查血標(biāo)本在10 min 內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)科。

1.2.2.4 其他 各臨床科室根據(jù)其專(zhuān)科特點(diǎn)，將科室常規(guī)標(biāo)本采集注意事項(xiàng)制作成表格，張貼在標(biāo)本采集治療車(chē)旁，規(guī)范護(hù)理人員標(biāo)本采集流程。同時(shí)，針對(duì)標(biāo)本留取量、留取標(biāo)本容器、標(biāo)本留取時(shí)間等方面制作標(biāo)本采集宣教單，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教。1.2.3 檢查階段（check） 醫(yī)院多部門(mén)協(xié)同配合，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)整改 護(hù)理部聯(lián)動(dòng)檢驗(yàn)科、臨床支持中心、信息中心以及各科室護(hù)士長(zhǎng)成立質(zhì)量控制小組，建立護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)3 級(jí)質(zhì)控管理，將標(biāo)本質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)量控制管理范疇。檢驗(yàn)科每月登記不合格標(biāo)本，按照原因?qū)Σ缓细駱?biāo)本進(jìn)行分類(lèi)，反饋至護(hù)理部，護(hù)理部再統(tǒng)一反饋至科室，科室每月質(zhì)量控制會(huì)上對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行原因分析，擬定護(hù)理對(duì)策，反饋至護(hù)理部，并作為下個(gè)月的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，護(hù)理部定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.4 總結(jié)處理階段（action） 標(biāo)本質(zhì)量管理控制部門(mén)每月在護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)上，對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行問(wèn)題分析，制訂改進(jìn)措施，以進(jìn)一步提高標(biāo)本質(zhì)量。并將持續(xù)改進(jìn)尚未解決的問(wèn)題，在改進(jìn)過(guò)程中，重點(diǎn)將存在的不足和成功的經(jīng)驗(yàn)作為下一循環(huán)提升依據(jù)和動(dòng)力，使標(biāo)本質(zhì)量控制呈螺旋式持續(xù)上升的良好趨勢(shì)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2020 年3—5 月住院患者標(biāo)本共計(jì)600 247 份。對(duì)照組標(biāo)本總數(shù)313 140 份，不合格標(biāo)本2062 份，不合格率0.65%；觀察組標(biāo)本總數(shù)287 107 份，不合格標(biāo)本830 份，不合格率0.28%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組標(biāo)本送檢時(shí)間不符合要求、標(biāo)本凝固、標(biāo)本量不足、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤、其他的不合格率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

表2 兩組標(biāo)本不合格原因及其發(fā)生率比較

3 討論

3.1 多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理降低標(biāo)本不合格率

通過(guò)試驗(yàn)分析，多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理可降低標(biāo)本送檢時(shí)間不符合要求、標(biāo)本凝固、標(biāo)本量不足、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤方面導(dǎo)致的標(biāo)本不合格率（P<0.05）。具體原因分析如下：

3.1.1 標(biāo)本送檢時(shí)間不符合要求 醫(yī)院使用ELJMS 住院標(biāo)本采集系統(tǒng)，標(biāo)本需醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，綁定條形碼后才能采集。①標(biāo)本綁定時(shí)間與采集時(shí)間不一致，標(biāo)本采集后未及時(shí)更新送檢時(shí)間；② 標(biāo)本采集后，未及時(shí)通知臨床支持中心工勤人員送檢，導(dǎo)致送檢時(shí)間超過(guò)條形碼綁定時(shí)間。

3.1.2 標(biāo)本凝固 標(biāo)本凝固主要以血標(biāo)本為主，可能原因有①采血時(shí)抗凝劑與血量比例不合適，影響檢測(cè)結(jié)果[9]；②護(hù)士操作方法不當(dāng),采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致血液在試管內(nèi)凝固；采血試管多，護(hù)士未按規(guī)范順序采血；采血完畢后搖勻的方法不對(duì)或未及時(shí)搖勻。

3.1.3 標(biāo)本量不足 ①標(biāo)本采集量錯(cuò)誤或不合格：以尿常規(guī)標(biāo)本為主，可能與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)告知患者留取足夠的尿量有關(guān)[10]；②血標(biāo)本采集量不足：護(hù)士在采血過(guò)程中未掌握好采血量；患者自身血管條件差；真空采血管本身負(fù)壓不足。3.1.4 標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格“三查七對(duì)”，責(zé)任心不強(qiáng)。基于以上原因，醫(yī)院探索采用多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員提升標(biāo)本合格率的意識(shí)，規(guī)范標(biāo)本采集流程及運(yùn)送環(huán)節(jié)，標(biāo)本不合格率降低。

3.2 多部門(mén)協(xié)作是降低標(biāo)本不合格率的基礎(chǔ)

標(biāo)本管理從下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑，經(jīng)過(guò)采集、運(yùn)送、前處理、檢測(cè)、歸檔和銷(xiāo)毀等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、檢驗(yàn)技師等多業(yè)務(wù)部門(mén)[11]。因此，多部門(mén)協(xié)作顯得尤為重要。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、臨床支持中心、信息中心共同參與，整合標(biāo)本不合格數(shù)據(jù)，分析標(biāo)本不合格原因，多部門(mén)協(xié)作，打破部門(mén)之間壁壘，有效降低標(biāo)本不合格率。

3.3 科學(xué)的管理方法是降低標(biāo)本不合格率的關(guān)鍵

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方式，即由員工共同參與制訂具體可行的、能夠客觀衡量效果的目標(biāo)，并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行自我約束與控制，以共同制訂目標(biāo)為依據(jù)，對(duì)目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行檢查、評(píng)估的一種方式[12]。標(biāo)本醫(yī)囑下達(dá)、采集及運(yùn)送主要由低年資醫(yī)護(hù)人員和工勤人員負(fù)責(zé)，而低年資醫(yī)護(hù)人員缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，工勤人員文化程度低，流動(dòng)性大。因此，醫(yī)院采用PDCA 循環(huán)管理，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士及工勤人員的管理、培訓(xùn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，形成閉環(huán)螺旋式管理。

3.4 信息化建設(shè)在降低標(biāo)本不合格率中至關(guān)重要

自動(dòng)化管理系統(tǒng)可優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)流程，杜絕人工差錯(cuò)的發(fā)生[13]。有研究證明，使用條形碼掃描技術(shù)在降低標(biāo)本信息的錯(cuò)誤率中有明顯效果[14]。而醫(yī)院全院覆蓋無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、采用PDA、檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼、患者腕帶二維碼、氣動(dòng)傳輸系統(tǒng)使標(biāo)本采集、運(yùn)輸形成閉環(huán)管理。通過(guò)不斷優(yōu)化信息技術(shù)，降低標(biāo)本不合格率。

總之，多部門(mén)協(xié)作運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理提升了標(biāo)本管理質(zhì)量。PDCA 使管理更加注重科學(xué)性與連續(xù)性的結(jié)合，有助于從根本上解決問(wèn)題。有研究證實(shí)，通過(guò)閉環(huán)重復(fù)，質(zhì)量呈螺旋式上升，體現(xiàn)了現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓，使質(zhì)量改進(jìn)措施更具可行性和持續(xù)性[15-17]。當(dāng)然，在本次質(zhì)量控制管理中，仍然有不合格標(biāo)本。因此標(biāo)本采集信息化建設(shè)仍需加強(qiáng)，減少人為因素導(dǎo)致的不合格標(biāo)本，以進(jìn)一步提高標(biāo)本采集質(zhì)量。