陳海芳 馬靈草 戴晗青 董婷

喉癌多發(fā)生于中老年男性群體，發(fā)病可能與病毒感染、飲酒、吸煙以及激素等因素相關。喉癌患者早期可能感覺不到任何癥狀，隨著病情進展，會出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，聲音嘶啞，咳嗽等表現(xiàn)[1]。作為一種惡性腫瘤，喉癌往往進展迅速，臨床以手術治療為主，輔助免疫治療、放療等。臨床研究指出[2]，喉癌患者由于疾病的影響，其營養(yǎng)不良風險較高，大多患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，影響手術治療效果、整體生活質量和遠期預后。因此加強對喉癌營養(yǎng)免疫支持至關重要。然而大多數(shù)惡性腫瘤患者存在有較大的心理問題，影響治療積極性，最終也會對治療效果產生影響。因此加強心理干預也十分重要[3]。激勵式護理是臨床中新型的護理模式，其核心是激發(fā)和鼓勵，是通過促進和鼓勵，實施針對性的干預措施來改善治療信心和態(tài)度，最終改善患者心理狀態(tài)[4]。已有研究將激勵式護理應用到癌癥護理中，顯示對患者心理狀態(tài)和疾病護理能力以及生活質量具有改善效果[5-6]。基于此，本次研究將早期免疫營養(yǎng)支持和激勵式護理相結合，探究其對喉癌的具體影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本次研究以我院2019 年6 月—2020 年8 月耳鼻喉科收治的80 例喉癌行全喉切除術患者為對象，按照兩組基礎資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各40 例。本次研究經我院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤分類等基本資料經統(tǒng)計學分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經過喉鏡、影像學和病理學檢查明確診斷為喉癌，行全喉切除術治療；②手術成功，術后無嚴重并發(fā)癥；③患者年齡20~75 周歲；⑤意識清楚，語言表達能力正常，小學以上文化水平，具有配合研究和調查的能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①合并有其他嚴重內外科疾病者；②術后轉院療養(yǎng)者；③合并有嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙和視聽障礙等無法配合研究者；④明確拒絕參與研究。

1.3 護理方法

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上對患者進行早期免疫營養(yǎng)支持和激勵式護理干預。具體如下：

1.3.2.1 早期免疫營養(yǎng)支持 患者入院后由營養(yǎng)師對其營養(yǎng)狀況進行詳細評估，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制訂早期免疫營養(yǎng)支持方案。

（1）術前：術前5 d，在正常飲食的間隙中不間斷服用腸內免疫營養(yǎng)劑，首日服用量500 ml，隨后4 d 每日服用量1000 ml，每日多次少量直至達到服用量。

（2）術后：早期通過鼻飼管進行腸內營養(yǎng)支持，于術后24 h 開始提供復合全營養(yǎng)素進行早期免疫營養(yǎng)支持，復合全營養(yǎng)素包括植物油、脂肪酸、?；撬?、乳清蛋白、多種礦物質和維生素等各種營養(yǎng)成分，蛋白質、脂肪和碳水化合物能量比為16:34:50，并根據(jù)營養(yǎng)師對評估情況適量添加患者極度缺乏的營養(yǎng)物質，患者術后第1 天營養(yǎng)液輸注600 ml，第2 天800 ml，隨后逐漸增加直至每日營養(yǎng)液達1500 ml。此外，在日常飲食中，護士指導家屬多制作膳食纖維豐富的食物，待患者2 周左右鼻飼管拔除后指導患者從流食過渡到半流質飲食直至普通飲食。

1.3.2.2 激勵式護理

（1）全面評估患者：入院后除基礎評估外，由責任護士對患者進行全面評估，調查患者對疾病的認知程度，對手術治療的態(tài)度和信心，了解患者心理狀態(tài)，動態(tài)記錄患者在整個住院期間的心理轉變。

（2）目標激勵： 根據(jù)患者病情和心理特點設定合理的激勵目標，短期目標如“我保證術前完全戒煙”“今日營養(yǎng)液攝入量達標”“出現(xiàn)負面情緒會及時告訴護士和家屬”等，遠期目標如“出院前學會全喉套管如何取出、清洗和消毒”等。由責任護士考核患者目標是否達成。

（3）需要激勵：護士每2 d 與患者進行1 次一對一的交流談話，鼓勵患者表達在這2 d 內的心理感受和內心需求，如自己的疾病心理負擔，對護理方面的需求，對家庭方面的要求，對疾病治療的預期愿望等，護士評估需求是否合理、能否滿足，對于患者合理需求給予滿足。如耐心向患者講解疾病相關知識和自我護理知識，聯(lián)系家屬滿足生活需求，多陪伴和開導患者，多與患者分享生活趣事，為患者提供親情支持，減輕其心理負擔。

徐通理說：“你說得不錯。但是，這其中的焦點你搞糊涂了。創(chuàng)業(yè)是為了多賺錢，而多賺錢并不是為了自身無端地去奢侈揮霍，是應當抱著為整個人類造福的愿望去立志、去創(chuàng)業(yè)。教育下一代好好學習，天天向上是對，但只可讓孩子把為國為民的愿望放在首位，不可把當官發(fā)財?shù)脑竿旁谑孜??！闭f到此，他稍停頓了一下，“有關愛情婚姻方面，設法占有，當然也是求愛的一種方式，但最主要的還是要講究奉獻。要是男女相互間只考慮自己如何占有，不考慮奉獻，就談不上什么真情真愛了。既無真情真愛存在，各自私心一泛濫，日久天長，自然就走向塵緣未了這個局面了?！?/p>

（4）榜樣激勵：護士選取病區(qū)中治療依從性高、心態(tài)樂觀的患者為其他患者講述自己的疾病體驗，分享心得體會，具體講述自己如何調整心態(tài)，如何合理進食，有哪些食物對改善營養(yǎng)狀態(tài)和促進康復有益等，以鼓勵其他患者學習有效經驗。

（5）參與激勵：鼓勵患者積極參與到自己疾病的護理工作中，如主動學習飲食知識，主動練習全喉套管置入、取出和清洗消毒，學習自己監(jiān)測自己病情的變化等。

1.4 觀察指標

（1）心理狀態(tài)：選用Zung 等編制的焦慮自評量表（SAS）[7]和抑郁自評量表（SDS）[8]于干預前和干預后評估心理狀態(tài)。SAS 量表內容效度指數(shù)為0.873，Cronbach’sα 系數(shù)為0.869，SDS 量表內容效度指數(shù)為0.892，Cronbach’sα 系數(shù)為0.913。兩個量表均各有20 個條目，每個條目采用4 級評分（1~4 分），得分＞50 提示存在焦慮，得分>53分提示存在抑郁情緒，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（2）免疫功能：通過實驗室檢查檢測患者干預前后血液中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及T 淋巴細胞CD3+、CD4+和CD8+的水平值。

（3）營養(yǎng)狀況：通過實驗室檢查檢測患者干預前后血液中血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）的水平值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料應用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評分比較

干預前兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者焦慮、抑郁評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者免疫功能相關指標比較

干預前，兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM以及T 淋巴細胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值比較組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及T 淋巴細胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 干預前后兩組患者營養(yǎng)狀況相關指標比較

干預前，兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表3 干預前后兩組患者免疫功能相關指標比較

表4 干預前后患者營養(yǎng)狀況相關指標比較

3 討論

喉癌臨床中多采用手術切除的方式進行治療，尤其是中晚期喉癌患者，大多需要進行全喉切除。手術切除對患者咽喉正常結構造成破壞，患者術前大多就已經存在呼吸、吞咽困難等癥狀，術后會面臨言語障礙、進食嗆咳、永久性氣管瘺、飲食受限、形象受損的問題，不僅會導致患者產生心理障礙，還會導致營養(yǎng)攝入不良，免疫功能下降，嚴重影響患者預后[9]。

本次研究結果顯示，觀察組經過干預后焦慮，抑郁評分均低于對照組，這一結果得益于激勵式護理干預的實施。王凌娜[10]研究指出，以正性激勵為指導的護理模式，能夠調動力量，激發(fā)潛能，提高患者對疾病治療的信心和配合程度，從而促進身心康復。肖克珍等[11]調查顯示，全喉切除術患者焦慮、抑郁水平高于普通疾病患者，而心理應激反應嚴重程度與患者感覺到的支持度相關，還會影響患者對疾病的應對方式。本次研究對喉癌患者進行激勵式護理，首先對心理問題及誘發(fā)心理問題的影響因素進行了全面的評估，幫助患者設定疾病目標，全面滿足各種合理需求，選取表現(xiàn)良好的患者作為榜樣進行交流，指導其積極參與疾病的治療和康復護理等措施，充分發(fā)揮了正向心理作用。如本次研究在目標激勵中幫助患者制定了與疾病治療護理密切相關的各種短期目標和遠期目標，為患者提供自我護理的方向，而在需求激勵中，滿足患者對家庭、護理等各方面的需求，幫助患者正確認識疾病，掌握疾病護理知識，還聯(lián)系家屬對患者進行情感支持，滿足了患者內心需求，消除了內心憂慮。在榜樣激勵中通過選取表現(xiàn)較好的患者進行經驗分享，充分發(fā)揮了病友之間的共情作用，鼓勵其他患者學習吸取經驗，而通過參與激勵，讓患者積極參與到疾病的護理中，尊重了主體地位，讓患者感覺到自己“有用”，從而也滿足了心理需求。研究指出[12]，激勵式護理干預在掌握患者心理問題的前提下，通過對患者進行不斷的精神激勵，指導患者客觀面對疾病，正確應對問題，進而幫助建立自信狀態(tài)，促進心理健康的改善。賀凌燕等[13]研究也指出，激勵式護理是從不良情緒為切入點實施護理干預，對心理狀態(tài)進行動態(tài)評估，通過精神激勵、疾病知識宣教和技術指導等方式來幫助患者正確面對困難，提高信心，消除消極情緒，激發(fā)實現(xiàn)目標的意愿。

本次研究結果顯示，觀察組經過干預后，營養(yǎng)狀況和免疫功能各指標改善均優(yōu)于對照組，這一結果得益于早期免疫營養(yǎng)支持干預措施的實施。甘春娥等[14]研究指出，免疫功能的改善對腫瘤疾病疾病轉歸和預防復發(fā)具有重要作用，早期基于患者充足的營養(yǎng)支持，能夠保證患者手術期營養(yǎng)充足，避免了由于營養(yǎng)不良而影響軀體恢復進程，減少并發(fā)癥發(fā)生。何科等[15]研究提到，喉癌患者由于吞咽困難和腫瘤消耗，會增加營養(yǎng)不良的風險，腫瘤因子還會對患者機體免疫功能造成抑制，再加上手術創(chuàng)傷，不利于食物的攝入，進而會影響其免疫功能和營養(yǎng)狀況。而本次研究通過對觀察組早期免疫營養(yǎng)支持干預，在術前即對患者進行營養(yǎng)支持，保證了患者在手術時具有足夠的能量來對抗損傷，從而減輕手術應激反應導致的機體免疫抑制，術后為患者輸注營養(yǎng)液，保證各種營養(yǎng)物質的持續(xù)補充，也避免了營養(yǎng)不良的發(fā)生。莫木瓊等[16]研究指出，加強對喉癌早期營養(yǎng)護理干預，能夠避免患者免疫抑制程度的加重，糾正營養(yǎng)不良，滿足患者機體修復所需的營養(yǎng)和能量，從而避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體康復。此外，趙之棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術后的焦慮程度與營養(yǎng)狀況和免疫指標也有相關性，對103 例喉癌患者調查顯示，隨著焦慮程度加重，相關的營養(yǎng)學和免疫學指標均有下降趨勢，情緒障礙會影響機體的細胞免疫，負性事件會影響機體的體液免疫，這一結論從側面反映了改善患者心理狀態(tài)也會間接促進患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的提升。

綜上所述，對喉癌全喉切除患者進行早期免疫營養(yǎng)支持聯(lián)合激勵式護理干預，可有效減輕患者焦慮，抑郁情緒，促進其免疫功能和營養(yǎng)狀況的改善。