陳海芳 馬靈草 戴晗青 董婷

喉癌多發(fā)生于中老年男性群體，發(fā)病可能與病毒感染、飲酒、吸煙以及激素等因素相關(guān)。喉癌患者早期可能感覺不到任何癥狀，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，聲音嘶啞，咳嗽等表現(xiàn)[1]。作為一種惡性腫瘤，喉癌往往進(jìn)展迅速，臨床以手術(shù)治療為主，輔助免疫治療、放療等。臨床研究指出[2]，喉癌患者由于疾病的影響，其營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，大多患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，影響手術(shù)治療效果、整體生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。因此加強(qiáng)對喉癌營養(yǎng)免疫支持至關(guān)重要。然而大多數(shù)惡性腫瘤患者存在有較大的心理問題，影響治療積極性，最終也會對治療效果產(chǎn)生影響。因此加強(qiáng)心理干預(yù)也十分重要[3]。激勵式護(hù)理是臨床中新型的護(hù)理模式，其核心是激發(fā)和鼓勵，是通過促進(jìn)和鼓勵，實施針對性的干預(yù)措施來改善治療信心和態(tài)度，最終改善患者心理狀態(tài)[4]。已有研究將激勵式護(hù)理應(yīng)用到癌癥護(hù)理中，顯示對患者心理狀態(tài)和疾病護(hù)理能力以及生活質(zhì)量具有改善效果[5-6]?；诖耍敬窝芯繉⒃缙诿庖郀I養(yǎng)支持和激勵式護(hù)理相結(jié)合，探究其對喉癌的具體影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本次研究以我院2019 年6 月—2020 年8 月耳鼻喉科收治的80 例喉癌行全喉切除術(shù)患者為對象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各40 例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤分類等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經(jīng)過喉鏡、影像學(xué)和病理學(xué)檢查明確診斷為喉癌，行全喉切除術(shù)治療；②手術(shù)成功，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；③患者年齡20~75 周歲；⑤意識清楚，語言表達(dá)能力正常，小學(xué)以上文化水平，具有配合研究和調(diào)查的能力；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；②術(shù)后轉(zhuǎn)院療養(yǎng)者；③合并有嚴(yán)重精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙和視聽障礙等無法配合研究者；④明確拒絕參與研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行早期免疫營養(yǎng)支持和激勵式護(hù)理干預(yù)。具體如下：

1.3.2.1 早期免疫營養(yǎng)支持 患者入院后由營養(yǎng)師對其營養(yǎng)狀況進(jìn)行詳細(xì)評估，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制訂早期免疫營養(yǎng)支持方案。

（1）術(shù)前：術(shù)前5 d，在正常飲食的間隙中不間斷服用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑，首日服用量500 ml，隨后4 d 每日服用量1000 ml，每日多次少量直至達(dá)到服用量。

（2）術(shù)后：早期通過鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，于術(shù)后24 h 開始提供復(fù)合全營養(yǎng)素進(jìn)行早期免疫營養(yǎng)支持，復(fù)合全營養(yǎng)素包括植物油、脂肪酸、牛磺酸、乳清蛋白、多種礦物質(zhì)和維生素等各種營養(yǎng)成分，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物能量比為16:34:50，并根據(jù)營養(yǎng)師對評估情況適量添加患者極度缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)，患者術(shù)后第1 天營養(yǎng)液輸注600 ml，第2 天800 ml，隨后逐漸增加直至每日營養(yǎng)液達(dá)1500 ml。此外，在日常飲食中，護(hù)士指導(dǎo)家屬多制作膳食纖維豐富的食物，待患者2 周左右鼻飼管拔除后指導(dǎo)患者從流食過渡到半流質(zhì)飲食直至普通飲食。

1.3.2.2 激勵式護(hù)理

（1）全面評估患者：入院后除基礎(chǔ)評估外，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面評估，調(diào)查患者對疾病的認(rèn)知程度，對手術(shù)治療的態(tài)度和信心，了解患者心理狀態(tài)，動態(tài)記錄患者在整個住院期間的心理轉(zhuǎn)變。

（2）目標(biāo)激勵： 根據(jù)患者病情和心理特點(diǎn)設(shè)定合理的激勵目標(biāo)，短期目標(biāo)如“我保證術(shù)前完全戒煙”“今日營養(yǎng)液攝入量達(dá)標(biāo)”“出現(xiàn)負(fù)面情緒會及時告訴護(hù)士和家屬”等，遠(yuǎn)期目標(biāo)如“出院前學(xué)會全喉套管如何取出、清洗和消毒”等。由責(zé)任護(hù)士考核患者目標(biāo)是否達(dá)成。

（3）需要激勵：護(hù)士每2 d 與患者進(jìn)行1 次一對一的交流談話，鼓勵患者表達(dá)在這2 d 內(nèi)的心理感受和內(nèi)心需求，如自己的疾病心理負(fù)擔(dān)，對護(hù)理方面的需求，對家庭方面的要求，對疾病治療的預(yù)期愿望等，護(hù)士評估需求是否合理、能否滿足，對于患者合理需求給予滿足。如耐心向患者講解疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理知識，聯(lián)系家屬滿足生活需求，多陪伴和開導(dǎo)患者，多與患者分享生活趣事，為患者提供親情支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

徐通理說：“你說得不錯。但是，這其中的焦點(diǎn)你搞糊涂了。創(chuàng)業(yè)是為了多賺錢，而多賺錢并不是為了自身無端地去奢侈揮霍，是應(yīng)當(dāng)抱著為整個人類造福的愿望去立志、去創(chuàng)業(yè)。教育下一代好好學(xué)習(xí)，天天向上是對，但只可讓孩子把為國為民的愿望放在首位，不可把當(dāng)官發(fā)財?shù)脑竿旁谑孜??！闭f到此，他稍停頓了一下，“有關(guān)愛情婚姻方面，設(shè)法占有，當(dāng)然也是求愛的一種方式，但最主要的還是要講究奉獻(xiàn)。要是男女相互間只考慮自己如何占有，不考慮奉獻(xiàn)，就談不上什么真情真愛了。既無真情真愛存在，各自私心一泛濫，日久天長，自然就走向塵緣未了這個局面了?！?/p>

（4）榜樣激勵：護(hù)士選取病區(qū)中治療依從性高、心態(tài)樂觀的患者為其他患者講述自己的疾病體驗，分享心得體會，具體講述自己如何調(diào)整心態(tài)，如何合理進(jìn)食，有哪些食物對改善營養(yǎng)狀態(tài)和促進(jìn)康復(fù)有益等，以鼓勵其他患者學(xué)習(xí)有效經(jīng)驗。

（5）參與激勵：鼓勵患者積極參與到自己疾病的護(hù)理工作中，如主動學(xué)習(xí)飲食知識，主動練習(xí)全喉套管置入、取出和清洗消毒，學(xué)習(xí)自己監(jiān)測自己病情的變化等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：選用Zung 等編制的焦慮自評量表（SAS）[7]和抑郁自評量表（SDS）[8]于干預(yù)前和干預(yù)后評估心理狀態(tài)。SAS 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.873，Cronbach’sα 系數(shù)為0.869，SDS 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.892，Cronbach’sα 系數(shù)為0.913。兩個量表均各有20 個條目，每個條目采用4 級評分（1~4 分），得分＞50 提示存在焦慮，得分>53分提示存在抑郁情緒，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（2）免疫功能：通過實驗室檢查檢測患者干預(yù)前后血液中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及T 淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+和CD8+的水平值。

（3）營養(yǎng)狀況：通過實驗室檢查檢測患者干預(yù)前后血液中血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）的水平值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評分比較

干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM以及T 淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值比較組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 以及T 淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 干預(yù)前后兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

表4 干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

喉癌臨床中多采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療，尤其是中晚期喉癌患者，大多需要進(jìn)行全喉切除。手術(shù)切除對患者咽喉正常結(jié)構(gòu)造成破壞，患者術(shù)前大多就已經(jīng)存在呼吸、吞咽困難等癥狀，術(shù)后會面臨言語障礙、進(jìn)食嗆咳、永久性氣管瘺、飲食受限、形象受損的問題，不僅會導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理障礙，還會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不良，免疫功能下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過干預(yù)后焦慮，抑郁評分均低于對照組，這一結(jié)果得益于激勵式護(hù)理干預(yù)的實施。王凌娜[10]研究指出，以正性激勵為指導(dǎo)的護(hù)理模式，能夠調(diào)動力量，激發(fā)潛能，提高患者對疾病治療的信心和配合程度，從而促進(jìn)身心康復(fù)。肖克珍等[11]調(diào)查顯示，全喉切除術(shù)患者焦慮、抑郁水平高于普通疾病患者，而心理應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度與患者感覺到的支持度相關(guān)，還會影響患者對疾病的應(yīng)對方式。本次研究對喉癌患者進(jìn)行激勵式護(hù)理，首先對心理問題及誘發(fā)心理問題的影響因素進(jìn)行了全面的評估，幫助患者設(shè)定疾病目標(biāo)，全面滿足各種合理需求，選取表現(xiàn)良好的患者作為榜樣進(jìn)行交流，指導(dǎo)其積極參與疾病的治療和康復(fù)護(hù)理等措施，充分發(fā)揮了正向心理作用。如本次研究在目標(biāo)激勵中幫助患者制定了與疾病治療護(hù)理密切相關(guān)的各種短期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，為患者提供自我護(hù)理的方向，而在需求激勵中，滿足患者對家庭、護(hù)理等各方面的需求，幫助患者正確認(rèn)識疾病，掌握疾病護(hù)理知識，還聯(lián)系家屬對患者進(jìn)行情感支持，滿足了患者內(nèi)心需求，消除了內(nèi)心憂慮。在榜樣激勵中通過選取表現(xiàn)較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗分享，充分發(fā)揮了病友之間的共情作用，鼓勵其他患者學(xué)習(xí)吸取經(jīng)驗，而通過參與激勵，讓患者積極參與到疾病的護(hù)理中，尊重了主體地位，讓患者感覺到自己“有用”，從而也滿足了心理需求。研究指出[12]，激勵式護(hù)理干預(yù)在掌握患者心理問題的前提下，通過對患者進(jìn)行不斷的精神激勵，指導(dǎo)患者客觀面對疾病，正確應(yīng)對問題，進(jìn)而幫助建立自信狀態(tài)，促進(jìn)心理健康的改善。賀凌燕等[13]研究也指出，激勵式護(hù)理是從不良情緒為切入點(diǎn)實施護(hù)理干預(yù)，對心理狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估，通過精神激勵、疾病知識宣教和技術(shù)指導(dǎo)等方式來幫助患者正確面對困難，提高信心，消除消極情緒，激發(fā)實現(xiàn)目標(biāo)的意愿。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過干預(yù)后，營養(yǎng)狀況和免疫功能各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，這一結(jié)果得益于早期免疫營養(yǎng)支持干預(yù)措施的實施。甘春娥等[14]研究指出，免疫功能的改善對腫瘤疾病疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要作用，早期基于患者充足的營養(yǎng)支持，能夠保證患者手術(shù)期營養(yǎng)充足，避免了由于營養(yǎng)不良而影響軀體恢復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生。何科等[15]研究提到，喉癌患者由于吞咽困難和腫瘤消耗，會增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險，腫瘤因子還會對患者機(jī)體免疫功能造成抑制，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，不利于食物的攝入，進(jìn)而會影響其免疫功能和營養(yǎng)狀況。而本次研究通過對觀察組早期免疫營養(yǎng)支持干預(yù)，在術(shù)前即對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，保證了患者在手術(shù)時具有足夠的能量來對抗損傷，從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制，術(shù)后為患者輸注營養(yǎng)液，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的持續(xù)補(bǔ)充，也避免了營養(yǎng)不良的發(fā)生。莫木瓊等[16]研究指出，加強(qiáng)對喉癌早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，能夠避免患者免疫抑制程度的加重，糾正營養(yǎng)不良，滿足患者機(jī)體修復(fù)所需的營養(yǎng)和能量，從而避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。此外，趙之棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)后的焦慮程度與營養(yǎng)狀況和免疫指標(biāo)也有相關(guān)性，對103 例喉癌患者調(diào)查顯示，隨著焦慮程度加重，相關(guān)的營養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)指標(biāo)均有下降趨勢，情緒障礙會影響機(jī)體的細(xì)胞免疫，負(fù)性事件會影響機(jī)體的體液免疫，這一結(jié)論從側(cè)面反映了改善患者心理狀態(tài)也會間接促進(jìn)患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的提升。

綜上所述，對喉癌全喉切除患者進(jìn)行早期免疫營養(yǎng)支持聯(lián)合激勵式護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患者焦慮，抑郁情緒，促進(jìn)其免疫功能和營養(yǎng)狀況的改善。