唐蓮蓮 趙麗坤 田英慧 趙一涵 李佳 陳曉敏 王慧

譫妄是一種突然發(fā)生的、精神狀態(tài)異常改變的綜合征，包括出現(xiàn)認(rèn)知障礙、意識紊亂和注意力無法集中三種典型癥狀，常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或幾天，最終可自行恢復(fù)正常[1]。研究表明，重癥患者發(fā)生譫妄會影響其治療結(jié)局，如增加病死率，增加治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，提高氣管插管復(fù)插率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率、墜床等，并會增加罹患慢性認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

譫妄在不同地區(qū)、人群中發(fā)生率不一。國外薈萃分析報(bào)告譫妄在ICU 的發(fā)生率約為31.8%[2]，老年患者或使用呼吸機(jī)患者發(fā)生率可能更高一些。吳傳芹等[4]報(bào)道南京中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科譫妄的發(fā)生率約為40.9%。譫妄發(fā)生的生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，對于譫妄影響因素的研究主要集中在創(chuàng)傷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、呼吸機(jī)使用、慢性病和某些鎮(zhèn)靜藥物等方面，尚有很多其他因素是否影響譫妄的發(fā)生仍亟待探討。本研究通過量性研究明確秦皇島市三級醫(yī)院ICU 譫妄發(fā)生的相關(guān)因素，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有意識地避免和糾正其誘發(fā)因素，能夠達(dá)到降低ICU 譫妄發(fā)生率的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年1 月入住秦皇島市三級醫(yī)院2 個(gè)綜合ICU 的成人患者535 例為研究對象。納入條件：年齡≥18 歲且首次入住ICU 的患者。排除條件：年齡＜17 歲；入科前存在精神病史；癡呆患者；入科前存在腦梗死后遺癥所致神志不清；聾啞患者；入住ICU 2 次及以上；ICU 停留時(shí)間不足24 h；持續(xù)昏迷> 5 d；持續(xù)昏迷直至死亡或出院患者。入選患者均自愿參加本研究。本研究通過秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會審查通過，倫理編號2017C045。

1.2 調(diào)查工具

（1）譫妄評估量表（CAM-ICU）：該量表通過評估患者是否出現(xiàn)了以下診斷特征：①急性發(fā)病或病程波動；②注意力不足；③思維瓦解或意識水平的改變，如同時(shí)具備3個(gè)特征，即判斷患者譫妄陽性。每日評估2 次，有1 次評估陽性即被診斷為譫妄。

（2）急性生理和慢性健康評分（APACHE II）量表：是目前臨床廣泛用于評估病情嚴(yán)重程度的量表，該量表包括急性生理學(xué)評分(APS)、年齡、慢性健康狀況評價(jià)（CPS）3 個(gè)部分，評分范圍0~71 分，分值越高表明疾病越嚴(yán)重。

（3）行為疼痛評估量表（BPS）：該量表是專門應(yīng)用于重癥患者的疼痛評估量表。重癥患者常由于各種原因出現(xiàn)表達(dá)和交流障礙，不適用于數(shù)字分級法和主訴疼痛程度分級法，而BPS 量表是一個(gè)客觀評價(jià)量表，由醫(yī)護(hù)人員對患者的面部表情（1~4分）、上肢運(yùn)動（1~4 分）、人機(jī)對抗或呻吟的長短及頻率情況（1~4 分）進(jìn)行觀察，給出評分，3部分分值合計(jì)為總分，總分范圍3~12 分，3 分為完全無痛，4~6 分為輕度疼痛，7~9 分為中度疼痛，10~12 分為重度疼痛[5]。

1.3 資料收集方法

研究人員均在ICU 工作5 年以上的ICU ?？谱o(hù)士，研究開始前共進(jìn)行了2 次培訓(xùn)，1 次為關(guān)于該研究設(shè)計(jì)的培訓(xùn)，1 次為CAM-ICU 量表和BPS 量表使用的培訓(xùn)，培訓(xùn)包含臨床實(shí)踐應(yīng)用，最后選定3 名能熟練、并準(zhǔn)確使用該量表的人員，專門負(fù)責(zé)每日對患者進(jìn)行譫妄和疼痛的評估，以保證評估結(jié)果的一致性。APACHE II 評分取患者入住ICU48 h內(nèi)主管醫(yī)生的評分，ICU 醫(yī)生均已接受過科室主任給予的APACHE II 評分量表的使用培訓(xùn)。

研究開始后，每日上午9:00 由1 名研究人員專門負(fù)責(zé)對24 h 內(nèi)新入住ICU 的患者進(jìn)行納入評估，如符合納入及排除條件，即與患者或家屬溝通是否愿意參與研究，并簽訂知情同意書。簽訂知情同意書后，研究人員收集記錄該患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、酗酒史、APACHE II 評分等。3 名被專門指定的研究人員對已納入患者每天進(jìn)行常規(guī)評估，評估時(shí)間分別為10:00 和22:00，包括患者的鎮(zhèn)靜、疼痛程度及是否為譫妄狀態(tài)，并記錄患者的鎮(zhèn)靜藥使用情況（包括鎮(zhèn)靜藥種類、名稱），以及是否使用呼吸機(jī)和身體約束，評估結(jié)果登記在已設(shè)計(jì)好的表格中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用 Logistic 模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 秦皇島市三級醫(yī)院成人ICU 患者發(fā)生譫妄的單因素分析

本研究中有125 例患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率23.36%。單因素分析顯示，成人ICU 患者不同性別、高血壓病史、糖尿病史、腎功能不全病史、吸煙史、酗酒史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;年齡、APACHE II 評分、COPD 病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、呼吸機(jī)使用、疼痛程度、鎮(zhèn)靜藥物使用種類及約束是成人ICU 譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.05），見表1。

2.2 秦皇島市三級醫(yī)院成人ICU 患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic 回歸分析

將是否發(fā)生譫妄作為因變量，年齡、APACHE II 評分、COPD 病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、呼吸機(jī)使用、疼痛程度、鎮(zhèn)靜藥物使用種類及約束作為自變量納入多因素 Logistic 回歸分析模型，變量賦值見表2。多因素 Logistic 回歸分析顯示，年齡、APACHE II評分、呼吸機(jī)使用、疼痛程度、鎮(zhèn)靜藥物使用種類和約束是ICU 譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.05），見表3。

表1 秦皇島市三級醫(yī)院成人ICU 患者發(fā)生譫妄的單因素分析

續(xù)表

表2 變量賦值表

表3 秦皇島市三級醫(yī)院成人ICU 患者發(fā)生譫妄的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 ICU 譫妄發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，成人ICU 患者譫妄發(fā)生率為23.36%，低于吳傳芹等[4]（40.9%）和Limpawattana等[6]（44.4%）報(bào)道的發(fā)生率，與王春立等[7]（17.7%）和Kanova 等[8]（26.1%）研究結(jié)果相近。而國外學(xué)者Salluh[2]對近50 年的相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，計(jì)算出發(fā)生率約為31.8%。不同研究得出的發(fā)生率不同,可能與收治患者病情的嚴(yán)重程度、年齡跨度、人群種族、地域或者量表的選擇不同有關(guān)。

3.2 ICU 譫妄與年齡、性別的關(guān)系

本研究結(jié)果表明，年齡是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與Pipanmekaporn 等[9]、潘利飛等[10]、田惠等[11]研究結(jié)果均一致。數(shù)據(jù)表明，年齡越大發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越高，可能由于年齡的增長會降低機(jī)體的基礎(chǔ)代謝水平和退化大腦功能，而ICU 中使用的藥物又較多，殘存在體內(nèi)代謝不掉的藥物會導(dǎo)致其作用相互疊加，對本就退化的神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生更加不利的影響，加上高齡患者極不適應(yīng)陌生、封閉、嘈雜的環(huán)境，所以高齡患者在ICU發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更大。

本研究結(jié)果顯示，ICU 譫妄的發(fā)生與性別相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳傳芹等[4]、田惠等[11]研究結(jié)果相同?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)，僅發(fā)現(xiàn)Mehta等[12]研究顯示譫妄更易發(fā)生在男性患者中，而該研究是在南美洲ICU 中進(jìn)行的，研究者認(rèn)為不同地域的人群生活習(xí)慣差異較大，從而形成了體質(zhì)的差異，有可能會造成結(jié)果的差異。

3.3 ICU 譫妄與吸煙和酗酒的關(guān)系

本研究未發(fā)現(xiàn)ICU 患者譫妄的發(fā)生與其吸煙史或酗酒史有關(guān)，與Mehta 等[12]、吳傳芹等[4]研究結(jié)果存在不同，有可能與吸煙、酗酒的判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中對于吸煙史的判斷標(biāo)準(zhǔn)為入院之前有吸過煙即判斷為有吸煙史；酗酒的判定標(biāo)準(zhǔn)為5年以上飲酒史，每日攝入酒精量≥80 g，乙醇量（g）＝飲酒量（ml）×乙醇濃度（%）×0.8[13]。而其他研究中未見相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的定義。對于吸煙史和酗酒史，研究者均進(jìn)行了明確、詳細(xì)地詢問，嚴(yán)格控制了數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在本研究進(jìn)行過程中，的確有1 例每天平均飲用超過250 g 酒精的酗酒患者出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的譫妄躁狂癥狀，但單個(gè)個(gè)案并未能改變整體數(shù)據(jù)。

3.4 ICU 譫妄與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，APACHE II 評分分值與ICU譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，而APACHE II 是臨床廣泛使用且較權(quán)威的評價(jià)病情危重程度的評分系統(tǒng)，分值越高，表明病情的危重程度越高，所以可以表明病情危重程度與ICU 譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)，病情越重發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就越高，該結(jié)果與裴興華等[14]研究結(jié)果一致?？赡苡捎诨颊卟∏樵街?，應(yīng)激反應(yīng)就越強(qiáng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂，而易誘發(fā)譫妄。

3.5 ICU 譫妄與慢性病史的關(guān)系

在慢性病方面，本研究結(jié)果顯示，有無高血壓病史、糖尿病史、COPD 病史、神經(jīng)系統(tǒng)病史和腎功能不全病史，其ICU 譫妄發(fā)生比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Pipanmekaporn 等[9]研究結(jié)果一致。而部分研究與本結(jié)果不同，如吳傳芹等[4]報(bào)道高血壓病史是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，田惠等[11]報(bào)道糖尿病是ICU 譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不同的研究得出了不同的結(jié)果，可能因?yàn)檠獕汉脱鞘遣▌拥臄?shù)值，主要影響患者病情和精神變化的可能更應(yīng)該是同期的血壓和血糖水平，高血壓病史和糖尿病史并不能代表患者在ICU 治療期間的血壓和血糖水平，所以探討譫妄前期的血壓和血糖的變化趨勢與譫妄發(fā)生的關(guān)系，可能會更有意義。另外，吳傳芹等[4]研究得出了呼吸系統(tǒng)疾病是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究選取了一種呼吸系統(tǒng)疾病即COPD，并未得出陽性結(jié)果。相反地，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，田惠等[11]研究了腦卒中與ICU 譫妄的關(guān)系，并得出其是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究將神經(jīng)系統(tǒng)疾病作為一類疾病進(jìn)行分析，卻未得出陽性結(jié)果。

3.6 ICU 譫妄與呼吸機(jī)使用的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)使用是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Limpawattana 等[6]和Krewulak等[15]研究結(jié)果一致。合理使用呼吸機(jī)應(yīng)該是緩解患者的呼吸困難、缺氧等痛苦的有效手段，而各相關(guān)研究均表明使用呼吸機(jī)的患者發(fā)生譫妄的比例高于未使用呼吸機(jī)的患者，這可能跟氣管插管或切開導(dǎo)致患者喪失了語言溝通能力而使其緊張、焦慮有關(guān)，并且使用機(jī)械通氣會大大限制患者的活動，造成軀體的不適、疲乏，可能使患者的生理、心理處于應(yīng)激狀態(tài)，而易引發(fā)譫妄。在臨床上也存在著呼吸機(jī)使用不當(dāng)、氣道護(hù)理不到位而引起患者的不舒適甚至疼痛的現(xiàn)象，更增加了發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。ICU 可設(shè)置專門的呼吸治療師，做好呼吸功能評估，嚴(yán)格掌握使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證，合理設(shè)置參數(shù)，并及時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整，使用過程中做好氣道管理、心理護(hù)理和生活護(hù)理，減輕患者的緊張、焦慮情緒，患者呼吸功能恢復(fù)時(shí)及時(shí)撤機(jī)，使患者在機(jī)械通氣過程中體驗(yàn)到安全、舒適和輕松的感覺，以降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 ICU 譫妄與疼痛的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，BPS 評分分值與ICU 譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)，BPS評分分值越高，即疼痛程度越高，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就越大。對于疼痛與譫妄，學(xué)者們一致認(rèn)為疼痛是譫妄發(fā)生的誘因，但在本研究之前，研究者并未見到有客觀的、量性的數(shù)據(jù)研究證明這一觀點(diǎn)，也未見過有相關(guān)生理機(jī)制的研究證據(jù)表明其正確性，回顧文獻(xiàn)，學(xué)者們對于疼痛引起譫妄的原因大多解釋為疼痛是引起躁動的主要原因[16],而躁動導(dǎo)致了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，從而增加了譫妄發(fā)生率[17-18]。本研究是首次使用客觀數(shù)據(jù)計(jì)算得出疼痛與譫妄的量性關(guān)系。

本次調(diào)查期間秦皇島市三級醫(yī)院ICU 納入的535 例患者中有432 例患者經(jīng)歷了疼痛，疼痛的發(fā)生率高達(dá)80.75%，說明ICU 中疼痛的管理任重而道遠(yuǎn)。ICU 管理者需加強(qiáng)對疼痛的管理，為醫(yī)護(hù)人員提供方便、合適的評估量表，規(guī)范疼痛評估，嚴(yán)格落實(shí)鎮(zhèn)痛措施，充分認(rèn)識鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系，有效實(shí)施鎮(zhèn)痛,促進(jìn)患者舒適的同時(shí)減少譫妄的發(fā)生。

3.8 ICU 譫妄與約束的關(guān)系

本研究證實(shí)約束是ICU 譫妄發(fā)生的影響因素，與Mehta 等[12]、Limpawattana 等[6]和潘利飛等[10]

研究結(jié)果一致。在ICU 中約束的使用率較高，秦皇島市三級醫(yī)院ICU 中約束的使用率高達(dá)83.74%（448/535）。約束會引起患者生理和心理的不舒適，對其自尊造成傷害，限制其肢體的正?；顒?，易引發(fā)患者的煩躁和憤怒，增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)評估約束使用的必要性，嚴(yán)格落實(shí)中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布的約束團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，減少約束的使用，并及時(shí)解除和停用約束，以降低ICU 譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.9 ICU 譫妄與鎮(zhèn)靜藥使用種類的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥物使用種類是ICU 譫妄發(fā)生的影響因素。與Limpawattana 等[6]和Kanova 等[8]研究結(jié)果相同。在ICU 臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員會為了不同的治療目的使用不同的鎮(zhèn)靜藥，經(jīng)常幾種鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，加重了肝臟負(fù)擔(dān)，藥物代謝時(shí)間延長，鎮(zhèn)靜藥物撤離時(shí)患者可能會經(jīng)歷較長的意識模糊階段，增加了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)靜藥物的使用也會導(dǎo)致患者晝夜節(jié)律的紊亂，甚至感知覺的消失，導(dǎo)致患者心理壓力增加，增大譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，ICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注高齡、APACHE II 評分較高的患者，加強(qiáng)其譫妄評估，以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷。在臨床實(shí)踐中，合理使用呼吸機(jī)，提供專業(yè)的氣道管理服務(wù)，增強(qiáng)呼吸機(jī)使用者的舒適度；規(guī)范疼痛管理，減少ICU 患者的痛苦經(jīng)歷；護(hù)理人員與醫(yī)生共同制訂并實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化鎮(zhèn)靜目標(biāo)，防止鎮(zhèn)靜藥物過度使用；嚴(yán)格掌握約束指征，盡量減少約束的使用，以預(yù)防ICU 譫妄的發(fā)生。