冉 林，田 勇，倪 榮

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 恩施，445000)

不孕癥是指在沒(méi)有采取避孕措施的規(guī)律性生活1年后無(wú)法懷孕[1]。原發(fā)性女性不孕是指女性從未實(shí)現(xiàn)臨床妊娠，而繼發(fā)性女性不孕是指曾實(shí)現(xiàn)臨床妊娠但無(wú)法實(shí)現(xiàn)后續(xù)臨床妊娠。不孕癥較常見(jiàn)，普通人群的患病率為9%～18%[2]。約85%的不孕夫婦有可識(shí)別的原因，不孕癥最常見(jiàn)的原因是排卵功能障礙、男性因素不育癥與輸卵管疾病[3]。卵巢功能不全使卵巢功能下降，降低了35歲以上女性的妊娠率。原發(fā)性卵巢功能不全是女性卵巢激素缺乏及不孕癥罕見(jiàn)但重要的原因[4]。輸卵管堵塞或損傷會(huì)導(dǎo)致不孕或增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥是起源及發(fā)病機(jī)制尚不清楚的疾病[5]。子宮內(nèi)膜異位癥可造成不利的盆腔環(huán)境，而子宮肌瘤可阻礙輸卵管運(yùn)輸，引起輸卵管阻塞或影響胚胎著床，這兩種情況均可導(dǎo)致女性生育能力低下。高脂肪飲食、肥胖、超重在全球范圍內(nèi)均在增加，肥胖女性會(huì)出現(xiàn)下丘腦垂體卵巢軸的紊亂，常出現(xiàn)月經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致無(wú)排卵與不孕[6-7]。此外，嚴(yán)重的甲狀腺功能障礙可能通過(guò)與下丘腦-垂體-卵巢軸、生殖器官的直接或間接作用導(dǎo)致月經(jīng)紊亂與不孕癥[8]。在高達(dá)30%的夫婦中，完成標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查方案及排卵測(cè)試、輸卵管通暢、精液分析等測(cè)試后，無(wú)法找到可確定的不孕原因。這些病例在文獻(xiàn)中通常被稱為無(wú)法解釋的低生育能力[9]。不孕癥可對(duì)患者造成心理、身體、精神損害，患者多有抑郁、焦慮、孤立、失控的感覺(jué)。西方國(guó)家多達(dá)六分之一的夫婦有生育能力不足的問(wèn)題，這是公認(rèn)的造成男性、女性心理問(wèn)題的原因。據(jù)估計(jì)，八分之一的夫婦(或12%的已婚女性)在懷孕或維持懷孕方面有困難，盡管不孕癥普遍存在，但大多數(shù)不孕女性不愿與家人或朋友分享她們的經(jīng)歷，從而增加了心理脆弱性。這些負(fù)面情緒可能導(dǎo)致不同程度的抑郁、焦慮、痛苦及低質(zhì)量的生活[10]，破壞夫妻之間的感情，甚至造成社會(huì)公共危害。因此，女性不孕癥亟待解決。近年，隨著手術(shù)方式的進(jìn)步，腹腔鏡檢查是診斷腹腔鏡及婦科手術(shù)可行、安全的選擇，術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、切口感染發(fā)生率低，并可提供良好的美容效果[11]。宮腔鏡具有微創(chuàng)、疼痛輕、康復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)手術(shù)已成為不孕癥診治的常規(guī)選擇，本研究旨在探討雙鏡聯(lián)合治療不孕癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年7月恩施州土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的60例不孕癥患者，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組(n=30)與試驗(yàn)組(n=30)?；颊?0～35歲，不孕病程1～10年，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常與無(wú)保護(hù)的規(guī)律性交12個(gè)月后未能臨床妊娠；(2)患者月經(jīng)周期正常；(3)患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者配偶患有不育癥；(2)有手術(shù)禁忌證；(3)患者有認(rèn)知障礙。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組行腹腔鏡探查+輸卵管通液術(shù)，試驗(yàn)組行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)?；颊呔谠陆?jīng)干凈后3～7 d內(nèi)手術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前1 d進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)飲食(稀飯、蒸蛋、面條)，00∶00后禁食、禁飲。宮腔鏡手術(shù)前1 d晚上予以米索前列醇200 μg，陰道給藥。于臍孔、左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺Trocar，臍孔置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，必要時(shí)行卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪1年，比較兩組臨床妊娠率；(2)術(shù)后12周性激素水平：主要觀察卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪1年，60例不孕癥患者中妊娠39例，妊娠率65%。對(duì)照組妊娠15例，妊娠率50%；試驗(yàn)組妊娠24例，妊娠率80%。兩組妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后12周兩組患者LH、FSH水平均降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。兩組E2水平均升高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者性激素水平的比較

3 討 論

不孕癥仍是一個(gè)重大的社會(huì)問(wèn)題，也是全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一大挑戰(zhàn)[12]。在臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)識(shí)到不孕癥的復(fù)雜性，患者年齡、卵巢儲(chǔ)備、卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮因素、宮頸粘液因素、輸卵管功能障礙、免疫、遺傳、性交困難、其他男性因素、受精失敗均可能導(dǎo)致不孕[13]。子宮內(nèi)膜異位癥婦女不孕不育的原因可能為粘連、纖維化引起的解剖扭曲，導(dǎo)致內(nèi)分泌異常、免疫紊亂[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，宮、腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕是安全、有效的，可顯著提高妊娠率，值得推廣應(yīng)用[15]；腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕對(duì)妊娠結(jié)局改善具有較理想的效果[16]。子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎是由致病細(xì)菌上移子宮引起的，細(xì)菌性陰道病、慢性子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎在回顧、前瞻性試驗(yàn)中被證實(shí)與不孕癥相關(guān)[17]。由于機(jī)械與化學(xué)因素，輸卵管積水的女性懷孕率較低，機(jī)械與化學(xué)因素的結(jié)合被認(rèn)為會(huì)破壞子宮內(nèi)膜環(huán)境[18]，35歲以下患有輸卵管病變的年輕女性的一線治療為手術(shù)治療[19]。輸卵管因素是女性不孕的重要原因之一，腹腔鏡手術(shù)成功率較高[20]。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管疏通術(shù)可有效改善單獨(dú)使用宮腔鏡或腹腔鏡治療的局限性，對(duì)病變的診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確[21]。子宮內(nèi)膜發(fā)育不良是不孕癥的新病因，有學(xué)者對(duì)不孕癥患者子宮微生物群進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為恢復(fù)子宮微生物群，改變?yōu)閷?duì)患者有利的子宮內(nèi)膜菌群，可改善不孕癥患者的臨床結(jié)局[22]。本文主要探討輸卵管病變、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎相關(guān)疾病引起的女性不孕癥。

宮、腹腔鏡聯(lián)合探查是近年治療不孕癥的手段之一，提高了疾病的治愈率，縮短了治療周期，緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力[23]。腹腔鏡檢查是常用的外科手術(shù)，通過(guò)小切口獲得腹腔內(nèi)通路[24]，在婦科疾病的診斷與治療中得到廣泛應(yīng)用。臨床中越來(lái)越多地應(yīng)用雙鏡聯(lián)合診治不孕癥。本研究中，對(duì)照組妊娠率為50%，試驗(yàn)組為80%，兩組妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明雙鏡聯(lián)合治療不孕癥療效較好，腹腔鏡手術(shù)可對(duì)子宮、卵巢、輸卵管的位置與大小、粘連情況等進(jìn)行詳細(xì)了解，因此對(duì)輸卵管粘連、積水、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎的療效顯著，在治療女性不孕中發(fā)揮著重要作用。宮腔鏡是診治宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中注入膨脹液，陰道壁、穹隆、子宮頸均可清晰顯示[25]?？芍币曄掠^察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口情況，分解宮腔粘連，切除病損子宮內(nèi)膜及息肉，行輸卵管通液術(shù)，使輸卵管再通。雙鏡聯(lián)合結(jié)合了兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，利于提高病因診斷的準(zhǔn)確性與疾病診治率，較單一術(shù)式更為有效、全面，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可顯著改善患者的臨床結(jié)局，為不孕癥的后續(xù)治療提供準(zhǔn)確思路。

E2主要由成熟卵泡分泌，LH、FSH主要由促性腺細(xì)胞分泌，LH與FSH共同作用促進(jìn)卵泡成熟，LH、FSH升高、E2降低提示卵巢功能減退，因此監(jiān)測(cè)性激素變化，有助于評(píng)估卵巢分泌功能。本研究中，術(shù)后兩組LH、FSH水平較術(shù)前均降低(P<0.05)，試驗(yàn)組LH、FSH較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)，試驗(yàn)組E2水平較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。表明兩種術(shù)式均可改善患者性激素水平，但雙鏡聯(lián)合的臨床療效優(yōu)于單一治療，可顯著改善患者性激素水平，提高妊娠率。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合診治不孕癥的效果顯著，可提高患者受孕率，改善性激素水平。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪進(jìn)一步證實(shí)。