余仁斌，孫 偉

(合肥高新心血管病醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230001)

肝膽結(jié)石為臨床常見病，是指發(fā)生在肝膽系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，如膽囊結(jié)石、肝/膽總管結(jié)石、復(fù)合部位結(jié)石等，其發(fā)病率隨年齡呈升高趨勢，且女性多于男性[1-2]。在肝膽結(jié)石患者臨床診治中發(fā)現(xiàn)，部分患者為復(fù)雜性肝膽結(jié)石，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留復(fù)發(fā)、肝臟兩葉膽管內(nèi)有彌漫性分布的結(jié)石等，對比一般肝膽結(jié)石，復(fù)雜性肝膽結(jié)石的治療更為棘手[3]。手術(shù)是目前治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的主要方法，常用術(shù)式為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，可獲得一定效果。但隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也慢慢拓展[4]?？紤]到膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，選擇腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石也被眾多外科醫(yī)師納入選擇范疇。本研究以我院收治的60例復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者為研究對象，分析腹腔鏡中路縱剖法與常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月至2020年5月我院肝膽外科手術(shù)治療的60例復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者的臨床資料，術(shù)前均行彩超、CT等影像學(xué)檢查，確診為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，排除：(1)單純膽總管結(jié)石等非復(fù)雜性肝膽結(jié)石；(2)急性重癥膽管炎；(3)嚴(yán)重的重要臟器功能障礙性疾病；(4)膽道腫瘤合并膽管結(jié)石。根據(jù)治療方法將患者分為兩組，研究組行腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)(n=32)，對照組行常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)(n=28)；兩組患者性別、年齡、肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量與直徑等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全麻，患者取頭高足低位，四孔法施術(shù)，建立人工氣腹，探查腹腔，觀察腹腔內(nèi)有無粘連。對照組行常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，暴露Calot三角區(qū)，分離膽囊動脈并結(jié)扎離斷，游離膽囊管，牽拉膽囊，于膽總管前壁無血管區(qū)分離膽總管，縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，電凝出血點，于膽總管附近探及松動結(jié)石時，采用擠壓、取石鉗等方式取出，膽道鏡通過Trocar置入，探查肝內(nèi)膽管，并通過碎石的方法取出結(jié)石，沖洗膽道，膽總管內(nèi)置入T管，縫合膽總管切口，切除膽囊，固定引流管。研究組行腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)：(1)暴露膽總管：置入腹腔鏡后分離膽囊及其周邊炎性粘連，暴露第一肝門、膽囊三角，如遇膽囊張力較高時穿刺減壓，隨后顯露十二指腸球部上方凹陷區(qū)，被腹膜覆蓋的淡藍(lán)色區(qū)域即為膽總管窗，確定膽總管位置(圖1)。(2)中路縱剖法：向右側(cè)行中路縱向解剖膽囊壺腹部三角間隙，用電凝鉤尖切開膽囊管前后漿膜，沿膽囊壺腹部左側(cè)緣以反“L”形做向上延伸切口，到達(dá)膽囊體中間部位并進(jìn)行深切，直至膽囊體漿膜面，注意切開過程避免出血。以電凝鉤弓背面鈍性左右推移牽拉膽囊壺腹部，電凝鉤鉤尖沿膽囊縱軸方向自上而下對膽囊壺腹部與肝面體部進(jìn)行分離，中路縱向解剖膽囊床間隙，沿壺腹部從肝面分離，為明確膽囊周圍復(fù)雜結(jié)構(gòu)，需仔細(xì)解剖膽囊動靜脈、膽囊管及周圍結(jié)締組織，去除Calot三角區(qū)脂肪疏松組織，離斷膽囊管、膽囊動脈，沿膽囊縱向銳性分離切除膽囊。發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石嵌頓時，用電鉤切開膽囊壺腹部，取出結(jié)石(圖2)。(3)檢查結(jié)石清除情況：置入膽道鏡，檢查結(jié)石是否取盡(圖3)。(4)縫合膽總管：確定結(jié)石清除干凈后，用5-0可吸收線縫合膽總管(圖4)。

圖1 確認(rèn)膽總管位置后切開膽總管 圖2 中路縱向解剖膽囊床間隙并取石

圖3 膽道鏡探查結(jié)石清除情況 圖4 縫合膽總管

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、中轉(zhuǎn)開腹率；(2)術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次排氣時間、引流管留置時間、術(shù)后自主下床活動時間、住院時間；(3)結(jié)石清除效果；(4)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量及中轉(zhuǎn)開腹率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較 研究組術(shù)后首次排氣時間、引流管留置時間、術(shù)后自主下床活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 兩組結(jié)石清除效果的比較 研究組結(jié)石殘留4例(12.5%)，結(jié)石清除率為87.5%(28/32)；對照組結(jié)石殘留7例(25.0%)，結(jié)石清除率為75.0%(21/28)；兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較 研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

復(fù)雜性肝膽結(jié)石是肝膽疾病中病情較復(fù)雜的一類結(jié)石病變，患者肝膽管結(jié)構(gòu)及病理生理也會出現(xiàn)改變，表現(xiàn)為肝實質(zhì)損傷、膽道感染、膽道機械性梗阻等[5-6]。該病診斷困難且治療棘手，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率均較高，是臨床肝膽結(jié)石病的診療難點，一般需進(jìn)行多次手術(shù)。但手術(shù)次數(shù)增多會增加腹腔粘連嚴(yán)重程度，導(dǎo)致解剖更加困難，提高了手術(shù)難度，增加了治療風(fēng)險，也會增加并發(fā)癥發(fā)生率[7-9]。因此對于復(fù)雜性肝膽結(jié)石，應(yīng)盡可能完整地清除病灶，減少或避免結(jié)石殘留，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是肝膽結(jié)石治療的常用腹腔鏡術(shù)式，相較傳統(tǒng)開腹膽總管切除術(shù)，可明顯減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，且術(shù)中使用膽道鏡能向上探查肝膽管，向下探查十二指腸乳頭，了解膽管結(jié)石情況，且可觀察到膽管狹窄等病變，結(jié)合超聲、彈道等碎石技術(shù)取出結(jié)石[10-11]。但腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)也存在不足，對膽總管直徑有要求，且考慮到Calot三角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，復(fù)雜性肝膽結(jié)石對解剖要求更高，行常規(guī)腹腔鏡肝膽結(jié)石手術(shù)常需中轉(zhuǎn)開腹，以降低手術(shù)風(fēng)險[12]。但開腹手術(shù)視野并非一定優(yōu)于腹腔鏡，且也未真正解決Calot三角解剖困難的問題。對于Calot三角解剖困難的原因，主要與急性膽囊炎、Calot三角區(qū)粘連、血管或肝外膽管變異、肝膽結(jié)石并發(fā)肝硬化等有關(guān)[13-14]，如果術(shù)者對Calot三角變異情況了解不佳，或受到視野、牽拉限制等影響，容易損傷膽道，造成出血。

中路縱剖法腹腔鏡取石術(shù)是近年來臨床治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的重要術(shù)式，越來越多的手術(shù)醫(yī)師考慮將其作為治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的首選。黃三雄等[15]的研究表明，中路縱剖法有助于術(shù)中避免誤傷膽囊三角區(qū)變異肝管及血管，電凝刀可及時電凝細(xì)小血管出血，保證術(shù)野清晰；可立體觀察到細(xì)小纖維管道走向與結(jié)構(gòu)，避免損傷。本研究對比了中路縱剖法與常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的療效，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量及中轉(zhuǎn)開腹率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后首次排氣時間、引流管留置時間、術(shù)后自主下床活動時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，表明中路縱剖法腹腔鏡取石術(shù)更利于術(shù)后早期恢復(fù)。而在結(jié)石清除與并發(fā)癥方面，兩組結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)安全性更好。分析原因，腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)具有以下優(yōu)點[16]：(1)中路縱剖能避開Calot三角區(qū)域變異血管與肝管，術(shù)中沿縱軸方向分離膽囊壺腹部與肝面體部，對于膽囊體部細(xì)小分支血管出血，采用電凝止血，手術(shù)視野清晰。(2)采用傳統(tǒng)順/逆行切除法及膽囊后三角入路時膽囊壺腹與體部未予解剖，沿膽囊縱軸牽引容易影響術(shù)者視野，導(dǎo)致剝離過深，膽囊管道結(jié)構(gòu)受損，而中路縱剖法沿膽囊縱軸縱行剖開膽囊中部漿肌層，逐步將肝面與膽囊壺腹部游離，可立體觀察到床面細(xì)小纖維管道。(3)游離膽囊壺腹后沿其走行解剖，能在一開始便遠(yuǎn)離肝門部。上述優(yōu)點可提高手術(shù)分離及暴露膽囊三角的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者術(shù)后早期恢復(fù)。但術(shù)中采用電凝鉤進(jìn)行Calot三角分離時，需注意使用手法與深度，避免灼傷膽管及腸管。

綜上所述，中路縱剖法腹腔鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的效果與常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)相近，但可縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，安全性更好。本研究也存在不足，納入樣本量較少，會對結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，且未對患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪分析，有待進(jìn)一步擴展研究。