王國為，許偉明，胡鏡清

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

何夢瑤（1693-1764），清代醫(yī)家，字報之，號西池，廣東南海人。其著作宏豐，尤以《醫(yī)碥》[1]為代表。何夢瑤生于廣東，壯年后曾赴廣西壯族自治區(qū)擔(dān)任官員兼行醫(yī)學(xué)10余年，對嶺南地理氣候、風(fēng)俗習(xí)慣、人群體質(zhì)等均有深刻認(rèn)識。其論治胸痹心痛類病證之特色，在嶺南醫(yī)學(xué)界有廣泛的影響[2]。亦有學(xué)者認(rèn)為，何夢瑤作為明清嶺南醫(yī)家代表，注重從本虛標(biāo)實角度論治胸痹心痛類病證，嶺南醫(yī)家所重視的益氣化痰、芳香化濁等治則治法深具地域色彩，具有重要參考價值[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)者在對冠心病的研究中，對痰證愈發(fā)關(guān)注，對于痰濕病機所致的心系病證形成較為完善的理論體系與豐富的臨床經(jīng)驗，相關(guān)研究取得了重大進展[4]。有學(xué)者認(rèn)為痰濕壅閉是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)和病機要點，注重對痰濕體質(zhì)的調(diào)治[5]。胡鏡清研究團隊對冠心病痰濕證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了系統(tǒng)深入的研究[6]。

通過研究《醫(yī)碥》及相關(guān)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)何夢瑤對胸痹心痛類病證尤其注重從痰論治，并對中醫(yī)痰證多有發(fā)揮[7]。但目前學(xué)界對何夢瑤從痰論治胸痹心痛類病證的特色尚未見系統(tǒng)論述。為進一步彰顯何夢瑤之學(xué)術(shù)特色，本文試對何夢瑤論痰特色及其從痰論治胸痹心痛類病證之特色予以闡釋，供現(xiàn)代相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)家學(xué)者參考借鑒。

1 何夢瑤論痰特色

痰，在中醫(yī)學(xué)里是一個重要的概念。何夢瑤在《醫(yī)碥》中對痰有系統(tǒng)論述。據(jù)筆者統(tǒng)計，《醫(yī)碥》全書32萬字，共提及“痰”714次；《醫(yī)碥》論述雜癥108篇，其卷二“痰”篇有6100余字，為諸雜癥單論中篇幅最大者之一，由此可見何夢瑤對痰證之重視。其論述條理清晰，時出妙語，試從3個方面予以歸納。

1.1 痰證百般 明辨寒熱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰作為人體津液所化生的產(chǎn)物，隨氣運行，無處不到，而痰本身即可為病證，又可為病因，故其致病范圍廣泛，病證亦頗多。南宋醫(yī)家楊士瀛曾言：“痰者，諸病之根也”[8]；朱丹溪言：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不在，百病中多有”[9]。何夢瑤亦言痰之為病“怪誕百般，不可殫述”。在先賢論述的基礎(chǔ)上，何夢瑤對痰證又進一步系統(tǒng)分類。他在《醫(yī)碥·卷之二·痰》中總結(jié)了五臟之痰（風(fēng)痰、熱痰、濕痰、氣痰、寒痰）、軀體之痰（痰在身、皮毛、頭、額、目、鼻、口、面、頸項、四肢、心胸、脊背、兩肋、腰腎、二便、足）、因驚痰入心（胃）痛癲疾、食積生痰、飲酒生痰、老痰（郁痰）、痰結(jié)喉嚨、痰核和痰在夢等28類痰相關(guān)病證的病位病性、病因病機及治法方藥等，涉及人體臟腑軀體、表里上下、四肢關(guān)節(jié)等。對痰證的癥狀表現(xiàn)，其論述亦詳略得當(dāng)，使其內(nèi)容綱舉目張，清晰明了。其中，對痰證的辨析，何夢瑤主張以寒熱為綱，先辨痰之寒熱屬性再細分具體情況，其辨寒熱法與前賢不同，可謂獨具只眼。

在痰的寒熱屬性上，前賢多主張從痰的色和質(zhì)來鑒別，“黃稠為熱，稀白為寒”。而何氏認(rèn)為此法只言大概，不可拘泥。他認(rèn)為，熱性之痰源于氣失清肅而過熱，津液受火煎熬轉(zhuǎn)為稠濁；寒性之痰源于氣失溫和而過寒，津液積滯凝結(jié)而成。但如果外感傷風(fēng)咳嗽初起，咳痰頻而多，痰雖稀白，卻非寒痰，而是體內(nèi)熱極，迫使痰液初生時尚未釀成黃稠即咳出；待人體火熱漸衰，氣機漸平，病情向愈，吐痰頻次漸緩，痰液反能停久而化為黃稠，故此類患者“黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火勢反急而盛”[1]131，兩者皆需以辛涼解表法治之，而非“以溫藥和之”。

因此，何夢瑤主張結(jié)合吐痰的頻率、病因、病位及脈象等，以綜合鑒別痰病證的寒熱，并總結(jié)提出了3種鑒別方法：一是痰質(zhì)稀、痰色白而吐痰次數(shù)疏少的，屬寒痰；二是因于脾氣虛寒不能攝涎，頻吐遍地者，歲次數(shù)頻，亦屬寒痰；三是傷風(fēng)郁熱者吐痰頻數(shù)、痰色多白、痰質(zhì)多稀，及人體內(nèi)傷、相火妄動、水沸為痰者，其痰質(zhì)雖清稀，皆屬熱痰。

1.2 重調(diào)胃氣 發(fā)揮痰生窠囊之說

何夢瑤治痰，承王肯堂之說，主張“治痰先治氣”。王肯堂在《雜病證治準(zhǔn)繩·痰飲》中言：“龐安常有言：人身無倒上之痰，天下無逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順。”[10]何夢瑤轉(zhuǎn)而述之，注重從調(diào)理氣機的角度出發(fā)，尤其注重平調(diào)胃氣，常用蘇子降氣湯合導(dǎo)痰湯，或小半夏茯苓湯加枳實、五套丸（南星 半夏 炮姜 良姜 白術(shù) 青皮 陳皮茯苓 丁香 木香）等治療痰病證。何夢瑤認(rèn)為，胃為津液之海、痰聚之所，痰由胃積聚，而隨脾胃之氣輸布人體，流溢于腸胃之外、軀殼之中以致病。因此，調(diào)胃氣是治痰之根本。

在“治痰先調(diào)胃氣”的思想指導(dǎo)下，何夢瑤進一步發(fā)揮“痰生窠囊”之說。窠囊之說自古有之，但在中醫(yī)痰病證概念里，有其特殊含義，有學(xué)者對其淵源、病因病機、病性、臨床表現(xiàn)及治療方以專論。[11]《說文解字》言：“窠，空也，在樹曰巢，在穴曰窠?！薄澳?，橐也。”[12]囊、橐兩字均為口袋之意，有學(xué)者考證后認(rèn)為“無底曰橐，有底曰囊”[13]?？梢姡降谋玖x為空穴，囊的本義為有底的口袋，兩者皆能容物。將此概念引申到中醫(yī)學(xué)里，則類似于“病灶”的概念，意指其能儲留實邪、“藏污納垢”而致病。在《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)述》《續(xù)名醫(yī)類案》《痘科辨要》等書中，常以窠囊描述小兒痘瘡之病位。而以“窠囊”論痰飲則首見于宋代許叔微《普濟本事方》。許氏曾患“膈中停飲……而成癖囊”，需“崇土以填科臼”[14]，以蒼術(shù)丸自治之而效，蓋以蒼術(shù)健運脾胃而化其久停之痰飲。而后，元代朱丹溪又發(fā)揮許氏之說，而言“痰挾血遂成窠囊”[15]，從痰瘀互結(jié)的角度闡述“窠囊”之說，為后世醫(yī)家研究痰瘀互結(jié)證提供了重要參考。清初醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》進一步發(fā)揮，認(rèn)為窠囊之痰多指胸膈肺中積滯之痰，乃脾胃生痰與火熱交蒸上溢，日久而成，“脾之濕熱，胃之壯火，交煽而互蒸，結(jié)為濁痰，溢入上竅，久久不散，透開肺膜，結(jié)為窠囊……”喻嘉言又言：“窠囊之來，始于痰聚胃口，嘔時數(shù)動胃氣，胃氣動則半從上出于喉，半從內(nèi)入于絡(luò)……必先去胃中之痰，而不嘔不觸，俾胃經(jīng)之氣不急奔于絡(luò)，轉(zhuǎn)虛其胃，以聽絡(luò)中之氣返還于胃，逐漸以藥開導(dǎo)其囊而滌去其痰，則自愈矣?！盵16]指出窠囊乃痰之久病入絡(luò)而成。何夢瑤受以上諸家啟發(fā)，主張從調(diào)治脾胃氣機入手，抓住治窠囊之痰的關(guān)鍵。

何夢瑤認(rèn)為痰隨氣行，陽氣日行于體表，而夜返于體內(nèi)，痰亦晝隨氣出于腸胃之外，夜隨氣返入腸胃之內(nèi)。所以他主張以平調(diào)胃氣為根本，先使胃氣平和、新痰不生，再治停蓄窠囊之標(biāo)痰。認(rèn)為痰之為熱者，從胃氣調(diào)之可使機體“復(fù)清肅之常，涼風(fēng)生而濕土燥”；痰之為寒者，從胃氣調(diào)之可使機體“回陽和之令，旭日出而堅冰消”；“氣得其平，痰源以絕，而后其停蓄于腸胃之內(nèi)、肌膚之中者，乃可徐圖。否則根株不拔，旋去旋生，無奏效之日矣?！逼湔f頗有特色，后世醫(yī)家如何廉臣在《增訂通俗傷寒論·第九章·傷寒夾證》中言：“若夾宿飲而氣郁成痞，甚則成窠囊者，許氏神術(shù)丸，每多不效，予仿薛生白先生法，用千金五香湯（千金霜一錢煎湯，磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一兩匙），效亦如神。”[17]即是重用芳香化濁藥調(diào)護胃氣，強調(diào)胃氣舒暢對治療窠囊病證的重要性。對有“窠囊之痰”的患者，除用藥診治外，何夢瑤還強調(diào)生活調(diào)護的重要性，主張患者要注意靜養(yǎng)身心，尤其不可熬夜和過食夜宵，“遇夜而勞擾不息，更屬大戒”，而現(xiàn)代臨床論治胸痹心痛類病證特別是痰瘀互結(jié)證患者，同樣需重點考慮這一調(diào)護法則。

何夢瑤對窠囊之說的另一個貢獻是他提出“正氣另辟行徑”的觀點。在《醫(yī)碥·卷之二·積聚》中言：“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也。”[1]141強調(diào)積聚之邪日久而成窠囊的致病特點及其難治性。在論述到瘡腫寒熱發(fā)作時，何夢瑤認(rèn)為瘡腫初起不發(fā)熱者是因為邪氣尚小，不影響衛(wèi)氣運行；而之后出現(xiàn)寒熱發(fā)作的癥狀，是因初起邪氣迅速盛大，連踞表里，時刻與衛(wèi)氣相遇相爭，“旋滯旋通，旋通旋滯”，故寒熱發(fā)作無定期；而之后不再出現(xiàn)寒熱往來，是因為瘡腫日久之后，“正氣另辟行徑，不與之爭也”。

1.3 主張?zhí)怠⒒?、郁密切相關(guān)

何夢瑤對金元四大家之劉完素和朱丹溪十分推崇。劉完素以火熱立論，朱丹溪尚滋陰清火，兩人對痰、火、郁之論述均有深刻見解。在遙承劉朱的基礎(chǔ)上，何夢瑤對痰、火、郁三者的相關(guān)性亦具有獨到認(rèn)識。筆者認(rèn)為，何夢瑤提出的痰、火、郁密切相關(guān)的觀點，是理解其學(xué)術(shù)思想的關(guān)鍵所在。

何夢瑤在《醫(yī)碥·卷之二·火》中明確指出：“凡病有形者是痰，無形者是火。如紅腫結(jié)塊，或痛或不痛，皆形也，痰也。但痛不腫者，無形也，火也?！盵1]127，指出“痰”與“火”的密切相關(guān)性：痰有形而火無形，兩者相互兼夾轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生各種疾病?！夺t(yī)碥·卷之二·郁》又言：“百病皆生于郁，與凡病皆屬火，及風(fēng)為百病之長，三句總只一理。蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒則皆肝木之病矣。故曰知其要者，一言而終?！盵1]130其中的“風(fēng)”，代指“肝木”，又強調(diào)了“火”與“郁”的相關(guān)性。何夢瑤在《醫(yī)碥》雜癥的編排順序中，將“火”“郁”“痰”三篇相連，更強調(diào)了其對痰、火、郁三者相關(guān)性的重視，其臨證中每每從痰、火、郁角度入手，緊抓核心病機，正如《內(nèi)經(jīng)》之所言，“知其要者，一言以終”。

以上從3個方面簡要概括了何夢瑤對痰證的認(rèn)識，通過相關(guān)分析可知，何夢瑤對中醫(yī)痰證理論多有闡發(fā)，尤其是對痰證的細致辨析、對痰生窠囊之說的發(fā)揮應(yīng)用，以及對痰、火、郁三者關(guān)系的深入探究，有助于更好地理解其從痰論治胸痹心痛類病證的學(xué)術(shù)主張。

2 從痰論治胸痹心痛類病證

何夢瑤對胸痹心痛類病證的論述，主要見于《醫(yī)碥》“痞滿”“心痛”“胸痛”等篇章中，各篇章均彰顯了從痰論治的特點，分述如下。

2.1 從痰論治痞滿與胸痹

在《醫(yī)碥》中，“胸痹”沒有單獨成篇，而是合并在“痞滿”篇中論述。其論述以《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》為重要參考。何夢瑤認(rèn)為胸痹與痞滿雖為二病，而實為一理，本質(zhì)在于突出從胃調(diào)治的角度來治療胸痹。

痞者，痞塞不開。滿者，滿悶不行。痞滿在病位上有在胸、在腹之分，病機上則皆以脾胃之氣不得健運為根本，而所以致脾胃之氣不運者，從病因上有寒、熱、食、郁、濕、血瘀等原因：或寒而凝閉，或熱而?脹，或食滯痰停，或氣結(jié)怒郁，或脾濕不化，或血瘀不行，皆能致之。其在胸者，則與胸痹同理。

在治療上，何夢瑤對從痰論治胸痹頗為重視。其在《醫(yī)碥·卷之二·雜癥·短氣少氣》言：“仲景論胸痹短氣為實，又論短氣皆屬于飲，是以短氣為實也。蓋水飲痰食諸實邪，足以阻礙正氣，氣本不少，因為邪阻上壅而呼吸喘急，不得如平氣之舒和悠長，故謂之短耳。此但去其邪，邪去氣自舒矣?！盵1]108主張通過祛除水飲痰食等實邪以治胸痹短氣之證。又言：“《經(jīng)》所謂：邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病為實也，實謂痰飲之類。短氣不足以息，以邪阻氣道，呼吸喘促不利，非真氣之短乏?！痹俅螐娬{(diào)痰飲是胸痹短氣發(fā)作的重要原因。

對胸痹與痞滿的程度區(qū)分，何夢瑤認(rèn)為：“大抵胸為清陽之分，濁陰干之則氣不行為虛痞，甚則痰涎停聚為實痞，更甚則痛也。”[1]140正如李東垣所言：“痞，但滿不痛，視胸痹有痛，證雖不同，理則無二。”因此，何夢瑤認(rèn)為胸痹是在痞滿基礎(chǔ)上，痰涎進一步停聚加重而發(fā)作的。

對胸痹方藥的選用，何夢瑤推崇經(jīng)方，對《金匱要略》治胸痹的枳實薤白桂枝湯、栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯等，多從痰飲角度以闡發(fā)應(yīng)用。何夢瑤尤其擅長使用瓜蔞仁治胸痹，認(rèn)為瓜蔞仁最能祛除胸中痰濁：“一味栝蔞子炒熟，連皮煎，或丸，最能蕩滌胸中垢膩?！盵1]140

2.2 從痰論治心痛

何夢瑤認(rèn)為“心為君主，義不受邪”，故除真心痛外，前人所言心痛多為心包絡(luò)痛或胃脘痛。又進一步從生理位置上論述，心包絡(luò)在胸下（骨+曷）骬骨（相當(dāng)于解剖學(xué)胸骨劍突）處，胃脘在其稍下，兩部位相鄰，疼痛常相連，故前人概括以“心痛”稱之，有九種心痛之說：“蟲、飲、食、風(fēng)、冷、熱、悸、疰、去來痛”，實則多為胃脘痛。

在心痛的治療上，何夢瑤又引朱丹溪之說，認(rèn)為須先分新久。若心痛新發(fā)，多因受寒食冷引起，需治以溫散、溫利，常用仲景九痛丸、潔古煮黃丸等；若病久郁蒸成熱，則加梔子清之；若氣郁即痛，則從火郁論治。從中比較亦可知，何夢瑤論治心痛，常從火、郁、痰三者的密切相關(guān)性出發(fā)，而對從痰論治著墨尤多。

具體到用藥上，何夢瑤認(rèn)為，若痰積作痛，可選用星半安中湯、海蛤丸，或用吐法以因勢利導(dǎo)，祛邪外出。而痰痛又可進一步分而論治：如為濕痰，表現(xiàn)為嘈雜不寧，如饑如飽，患者時欲吐，吐則寬緩，則用二陳湯加草蔻、蒼術(shù)以治療；如果是清痰，疼痛攻走腰肋，則用胃苓湯以解之；如果為寒痰，一月一發(fā)或兩發(fā)，或二三月一發(fā)，發(fā)時痛極難忍，甚至悶死，平時亦可因怒或過勞而引起，則主張用平胃散加干姜、草蔻、枳殼以治療；如果是痰飲心痛，咳逆上氣，則用海蛤粉、瓜蔞糊丸治之；而對素有酒食痰積，一遇觸犯發(fā)痛挾風(fēng)寒者，用參蘇飲加蔥姜治療；兼挾郁怒者，則用二陳湯加青皮、山梔、曲芽、山楂、草果治療；挾火熱者，二陳湯加枳實、姜黃連、山梔；若心下滿痛不可按，脈堅實而伴有不大便者，則用大柴胡湯、三承氣湯下之。其論述條分縷析，病證方藥簡明易曉，可為初學(xué)指南。

在論治心痛病證時，除注重從痰論治外，何夢瑤對瘀血作痛亦多有闡發(fā)。如認(rèn)為瘀血引發(fā)心痛者，脈象必澀，治療上若患者體壯，則以桃仁承氣湯下之；若為體弱者，則以當(dāng)歸尾、川芎、丹皮、紅花、蘇木、元胡、桂心、桃仁、紅曲、降香、通草、穿山甲等活血化瘀行氣之品共煎，或用失笑散加減治療。[1]225由此可見，何夢瑤論治心痛病證，對痰、瘀的致病特點都十分重視，其學(xué)術(shù)觀點對現(xiàn)代研究冠心病痰瘀互結(jié)證的病因病機及診治方案具有參考價值。

2.3 從痰論治胸痛

何夢瑤十分重視對疾病病位的判定，其認(rèn)為胸痛和胸痹病位不同，胸痛多與肺相關(guān)，而胸痹則多與心、胃相關(guān)。

何夢瑤指出，胸位于缺盆之下，為清陽之分，肺之分野，肺為胸腔主要臟器，故胸痛多考慮從肺論治，對古人“胸痛多屬肝”之說并不盲從，認(rèn)為胸痛連及脅痛，才是病在肝膽，而五臟及膽、心包絡(luò)七經(jīng)的筋脈皆可至胸，因此諸經(jīng)之邪皆可引發(fā)胸痛。

對胸脅痛者，何夢瑤認(rèn)為是病在肝膽，多由肝氣上逆，載血上行，或肝虛而清陽不升、濁陰不降所致，病證為停飲，主要病機為陽氣不宣，故常選用《金匱》旋復(fù)花湯，以旋復(fù)花、蔥逐飲通陽，加新絳和血，切合病機。此外，對胸痛患者的藥物選擇，何夢瑤尤喜木香、郁金二藥同用。認(rèn)為胸痛氣郁痛者可倍木香，血郁痛者可倍郁金，兩藥并用，氣血同調(diào)，對虛弱患者則主張加人參以扶正。

雖然胸痛并非胸痹，但兩者亦相互關(guān)聯(lián)。何夢瑤認(rèn)為，胸痛在病因病機上，不管是實痛虛痛，皆以氣滯痰飲居多，所以治療上主張行氣祛痰除飲。肺主氣而宜降，故常引邪下行以治之，病證輕者用五苓散，重者用張子和攻邪法。對痰飲痛明顯者，輕者用小陷胸湯，重者以大陷胸丸下之，如患者伴有痰唾稠粘甚者，則用控涎丹。同時又需考慮“氣有余便是火而屬心”“痰本于濕而屬脾”的病邪與病位的相關(guān)性，在治療中常需兼顧心脾。其心脾同調(diào)的觀點尤其能體現(xiàn)其從痰論治胸痹心痛類病證的學(xué)術(shù)特色。

3 小結(jié)

綜上可知，何夢瑤對痰證有深刻認(rèn)識；在論治胸痹心痛類病證時，常注重從痰論治，在病位上，重視心、脾、肺三者，尤其重視心脾相關(guān)，注重調(diào)暢脾胃氣機對治療胸痹心痛類病證的重要性，國醫(yī)大師路志正先生提出“胃心痛”證，重視通過調(diào)理脾胃法治療胸痹[18]；鄧鐵濤先生提出“心脾相關(guān)、痰瘀相關(guān)”理論，總結(jié)調(diào)理脾胃治療胸痹的大法[19]，胡鏡清團隊通過研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)是冠心病的基本病機，貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展全程，并且?guī)X南地區(qū)患者在冠心病前階段痰濕證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證占比及程度均重于其他地區(qū)[20]。亦有越來越多的醫(yī)家重視從痰論治冠心病合并鼾癥、抑郁、消渴等病癥[21-23]，這些現(xiàn)代研究都可謂與何夢瑤之說遙相呼應(yīng)。作為嶺南醫(yī)家的杰出代表，何夢瑤的學(xué)術(shù)思想值得深入探究與挖掘，本文系統(tǒng)闡發(fā)何夢瑤論痰特色及其從痰證論治胸痹心痛類病證的理論主張與方藥應(yīng)用特點，希冀對現(xiàn)代中醫(yī)論治冠心病的相關(guān)工作有所助益。