艾雪

（大連市第五人民醫(yī)院體檢中心，遼寧 大連 210200）

先天性法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是一種復(fù)雜發(fā)紺型先天性心血管畸形，病理機(jī)制為肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨，發(fā)生率占先天性心臟病的12%～14%，其預(yù)后取決于側(cè)支循環(huán)情況和肺動(dòng)脈狹窄程度，自然預(yù)后不佳[1]。超聲心動(dòng)圖（ultrasound cardiogram，UCG）是臨床鑒別診斷兒童先天性TOF的常用影像學(xué)手段，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但由于心臟周圍血管的檢測(cè)存在盲區(qū)、檢查人員主觀性等因素影響，存在一定的誤診或漏診情況[2-3]。近年來(lái)，多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）在小兒心臟畸形診斷中獲得良好效果，其時(shí)間分辨率顯著提高，可獲取各向同性的容積數(shù)據(jù)，按照需要實(shí)施重建，可清晰顯示肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、右心室肥厚等情況，已逐漸應(yīng)用于兒童先天性TOF診斷。本研究旨在分析UCG與MSCT診斷兒童先天性TOF的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月于本院行手術(shù)治療的68例先天性TOF患兒作為研究對(duì)象，其中男38例，女30例；年齡8個(gè)月～5歲，平均年齡（3.02±0.98）歲；術(shù)后統(tǒng)計(jì)：膜性狹窄12例，右室流出道肌性狹窄29例，肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄4例，肺動(dòng)脈瓣膜狹窄14例，肺動(dòng)脈發(fā)育差6例，肺動(dòng)脈閉鎖3例。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均接受UCG與MSCT檢查；單純性TOF；存在不同程度的發(fā)育遲緩，聽(tīng)診有收縮期雜音。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；合并精神疾患；正在參與其他臨床研究；存在其他合并癥。

1.2 方法 ①UCG。使用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀（飛利浦公司，IE33型）實(shí)施UCG檢查，S4探頭，頻率為3.5～5.5 MHz?；純喝∽髠?cè)臥位，保持睡眠狀態(tài)，將探頭置于胸前，明確探頭的最佳位置及方向后固定，啟動(dòng)三維程序。用旋轉(zhuǎn)搜查法旋轉(zhuǎn)多平面經(jīng)胸探頭內(nèi)的換能器晶片，掃描左心室長(zhǎng)軸、心尖四腔心等部位，每旋轉(zhuǎn)2°采集1次切面圖像，若采集的切面不清晰，行其他切面掃描，以獲取同一系列同軸切面圖像。數(shù)字化處理獲取的圖像，存貯后行三維重建。②MSCT。使用Light Speed 64層螺旋CT（美國(guó)GE公司）實(shí)施MSCT檢查?；純喝⊙雠P位，保持睡眠狀態(tài)，掃描范圍：膈肌下約5 cm至胸廓入口處。掃描參數(shù)：視野36 cm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.16～0.20，轉(zhuǎn)速0.35 r/s，管電壓120 kV，管電流225 nAs，重建層厚0.625 mm。完成后，用高壓注射器以0.8～2.0 ml/s速率經(jīng)周靜脈緩慢注入2 ml/kg優(yōu)維顯，再注射30 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管，注射14～35 s后行延遲掃描，在工作站中輸入掃描獲取的圖像，并采用最大密度投影（maximum Intensity Projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等技術(shù)進(jìn)行處理。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生對(duì)的圖像進(jìn)行觀察、分析，雙盲法診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行討論得出一致結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) ①以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析UCG與聯(lián)合MSCT檢查對(duì)兒童先天性TOF檢出率；②分析UCG與聯(lián)合MSCT檢查對(duì)左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑與右肺動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，3組比較用單因素F分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2/Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式對(duì)兒童先天性TOF檢出情況比較UCG聯(lián)合MSCT檢查膜性狹窄、總檢出率均高于UCG單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對(duì)肺動(dòng)脈瓣膜狹窄、右室流出道肌性狹窄、肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄、肺動(dòng)脈發(fā)育差、肺動(dòng)脈閉鎖檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式對(duì)兒童先天性TOF檢出情況比較[n（%）]

2.2 兩種檢查方式對(duì)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果比較UCG聯(lián)合MSCT測(cè)量左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑與手術(shù)實(shí)測(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UCG測(cè)量左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑大于手術(shù)實(shí)測(cè)，右心室流出道內(nèi)徑與右肺動(dòng)脈內(nèi)徑小于手術(shù)實(shí)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方式對(duì)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果比較（±s，mm）

表2 兩種檢查方式對(duì)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果比較（±s，mm）

注：UCG，超聲心動(dòng)圖；MSCT，多層螺旋CT。與手術(shù)實(shí)測(cè)比較，a P＜0.05

檢查方式手術(shù)實(shí)測(cè)UCG UCG聯(lián)合MSCT F值P值例數(shù)68 68 68左肺動(dòng)脈內(nèi)徑6.86±1.20 7.75±2.03a 7.02±1.75 3.654 0.000肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑9.83±2.01 10.50±1.87a 9.65±1.63 6.124 0.000右心室流出道內(nèi)徑7.56±2.26 6.94±1.21a 7.61±1.34 3.416 0.001右肺動(dòng)脈內(nèi)徑7.72±2.10 7.13±1.20a 7.59±1.97 8.324 0.000

3 討論

先天性TOF是胚胎時(shí)期大血管和心臟形成障礙造成出生后原本應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未閉合所致，患兒右室收縮功能會(huì)持續(xù)惡化，盡早實(shí)施經(jīng)心內(nèi)修復(fù)術(shù)治療可有效延長(zhǎng)生存期[4-5]。UCG可通過(guò)經(jīng)探頭旋轉(zhuǎn)法、扇形掃描法、平移法清晰顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時(shí)，能動(dòng)態(tài)觀察心臟各個(gè)切面，清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)空間關(guān)系，是檢測(cè)先天性TOF常用手段[6-7]。但UCG空間分辨率較低，檢查時(shí)會(huì)受到患兒臟器影響，周圍大血管會(huì)受骨骼、肺組織等遮擋，同時(shí)，受肺氣、聲窗等因素影響，冠狀動(dòng)脈、頭臂靜脈、上腔靜脈等心外大血管畸形顯像較差，降低診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，UCG聯(lián)合MSCT檢查膜性狹窄、總檢出率均高于UCG單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種檢查方式對(duì)肺動(dòng)脈瓣膜狹窄、右室流出道肌性狹窄、肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄、肺動(dòng)脈發(fā)育差、肺動(dòng)脈閉鎖檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示UCG聯(lián)合MSCT檢查能提高兒童先天性TOF檢出率。MSCT具有時(shí)間、密度、空間分辨率高和掃描速度快、掃描范圍大、后處理技術(shù)多樣等優(yōu)勢(shì)，原始軸位頭像能清晰顯示病變與解剖結(jié)構(gòu)，能經(jīng)MPR準(zhǔn)確呈現(xiàn)心血管腔內(nèi)外畸形、結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，VR可從任意角度觀察心外大血管立體形態(tài)、空間位置關(guān)系[8-9]。三維重建可清晰顯示心臟與大血管解剖關(guān)系，其中VR圖可斜面切割原始圖像，經(jīng)任意角度、隨意切割、三維旋轉(zhuǎn)等多方位連續(xù)顯示重疊三維空間關(guān)系，并充分利用容積數(shù)據(jù)，圖像直觀，可提高心臟周圍血管畸形檢出率[10]。MIP通過(guò)鑒別組織密度判斷嚴(yán)重的血管、閉塞，增強(qiáng)后可清晰顯示細(xì)小血管與肺動(dòng)、靜脈的細(xì)小分支，與VR配合檢查有助于診斷心外血管畸形。多平面重建有助于空間關(guān)系的評(píng)定和病灶定位，利于觀察冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、瓣口、肺門、心腔等解剖關(guān)系復(fù)雜的區(qū)域，提高疾病檢出率。但單一使用MSCT檢查不能很好地顯示瓣膜活動(dòng)，房間隔顯示效果較差，對(duì)心內(nèi)畸形檢出率欠佳。UCG聯(lián)合MSCT檢查能起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，提高疾病檢出率。本研究結(jié)果顯示，UCG聯(lián)合MSCT測(cè)量左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑與手術(shù)實(shí)測(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UCG測(cè)量左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑大于手術(shù)實(shí)測(cè)，右心室流出道內(nèi)徑與右肺動(dòng)脈內(nèi)徑小于手術(shù)實(shí)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示UCG聯(lián)合MSCT檢查對(duì)左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑與右肺動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果與手術(shù)實(shí)測(cè)符合率更高，可指導(dǎo)臨床制訂手術(shù)方案，提高手術(shù)療效。

綜上所述，UCG聯(lián)合MSCT檢查能提高兒童先天性TOF檢出率，對(duì)左肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑、右心室流出道內(nèi)徑與右肺動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確率更高，利于手術(shù)方案的制訂。