劉敏，胡學(xué)峰，胡平

（中國人民解放軍171醫(yī)院手足踝外科，江西 九江 332000）

同側(cè)髖臼及骨盆骨折主要是由于高能量暴力損傷導(dǎo)致，癥狀嚴(yán)重，多伴隨肢體活動困難，劇烈疼痛，需采取可靠措施復(fù)位及固定治療，避免創(chuàng)傷性失血性休克[1]。目前，臨床治療同側(cè)髖臼及骨盆骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，但由于患者高能量創(chuàng)傷，且骨折部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)髂腹股溝入路存在創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜且易損傷神經(jīng)血管，引發(fā)深靜脈栓塞，因此，需加強(qiáng)其他手術(shù)入路研究[2]。目前，經(jīng)腹直肌旁入路受到臨床廣泛重視，具有解剖清晰、無重要神經(jīng)血管，操作簡單等優(yōu)勢，利于盡早完成治療，減少出血量，且切口長度靈活，可確保復(fù)位及固定順利操作，縮短手術(shù)治療時間，保證療效[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懡?jīng)腹直肌旁入路手術(shù)治療同側(cè)髖臼及骨盆骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的同側(cè)髖臼及骨盆骨折患者88例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組44例。對照組男24例，女20例；年齡22～64歲，平均年齡（37.46±4.12）歲；髖臼骨折分型：前柱骨折25例，前柱伴后半橫形骨折8例，雙柱骨折11例；骨盆骨折分型：B2.1型16例，C1.2型22例，C1.3型6例。觀察組男26例，女18例；年齡22～65歲，平均年齡（37.26±4.03）歲；髖臼骨折分型：前柱骨折21例，前柱伴后半橫形骨折10例，雙柱骨折13例；骨盆骨折分型：B2.1型17例，C1.2型20例，C1.3型7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行X線和CT檢查確診，符合《實(shí)用骨折治療指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；具有正常溝通、交流能力；符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證，全身情況良好可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能障礙者；免疫性疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心臟、肺部疾患不能耐受手術(shù)者；其他部位骨折及陳舊性骨折者。

1.2 方法 對照組行髂腹股溝入路。髂嵴前部切口經(jīng)上棘止于恥骨聯(lián)合上方2 cm位置，逐層切開軟組織，切開腹橫肌，鈍性分離腹直肌腱，顯露恥骨后方間隙，經(jīng)髂腰肌向上分開髂恥筋膜，鈍性分離髂外血管、淋巴管，探查閉孔動脈及神經(jīng)，骨膜下方推開髂肌，分離恥骨上肢至恥骨聯(lián)合，顯露骨折端，依據(jù)骨折具體情況重建鋼板或空心螺釘固定，經(jīng)透視確認(rèn)復(fù)位良好，最后沖洗創(chuàng)口，一次縫合肌肉及筋膜。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗生素感染，鎮(zhèn)痛及抗凝治療，術(shù)后1 d可開展踝泵及股四頭肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)展開床上、床下、行走等康復(fù)訓(xùn)練。觀察組經(jīng)腹直肌旁入路，選擇腹壁外側(cè)切口，可依據(jù)骨折部位向上延長切口。切開皮膚及皮下組織，抵達(dá)深筋膜下，顯露腹直肌前鞘、弓狀線等，沿腹直肌鞘外側(cè)切開，將精索牽向外側(cè)，觀察腹壁下動脈、弓狀線。沿腹直肌外側(cè)切開腹內(nèi)斜肌腱膜，腹膜及盆腔內(nèi)組織牽向內(nèi)側(cè)，其他結(jié)構(gòu)牽向外側(cè)，顯露真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，向外側(cè)牽開腰大肌顯露骶髂關(guān)節(jié)、骶從等，經(jīng)恥骨上支內(nèi)側(cè)閉孔顯露腹壁上動脈與閉孔動脈的交通支。沿髂脊與腰大肌間隙將髂脊在髂骨止點(diǎn)剝離，向外牽開，腰大肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露骶髂關(guān)節(jié)至髂前上棘，進(jìn)行復(fù)位及固定處理，依據(jù)骨折具體情況重建鋼板或空心螺釘固定，經(jīng)透視確認(rèn)復(fù)位良好，最后沖洗創(chuàng)口。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防性抗生素感染，鎮(zhèn)痛及抗凝治療，術(shù)后1 d可開展踝泵及股四頭肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)展開床上、床下、行走等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組切口長度、出血量、手術(shù)時間及住院時間；②比較兩組骨折復(fù)位滿意度，滿意：骨折塊分離最大距離＜4 mm，骨折移位＜2 mm，一般：骨折塊分離最大距離4～10 mm，骨折移位2～3 mm；無效：不滿足上述要求。滿意度=滿意率+一般率。③術(shù)后6個月，采用Merled’Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評分評估兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，≥17分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為中，≤8分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較 觀察組切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)44 44切口長度（cm）8.45±1.25 12.62±2.17 11.04＜0.05出血量（ml）133.62±20.08 395.45±36.16 41.90＜0.05手術(shù)時間（min）220.44±40.16 294.46±46.26 8.01＜0.05住院時間（d）12.52±2.11 17.16±2.42 9.58＜0.05

2.2 兩組骨折復(fù)位滿意度比較 觀察組骨折復(fù)位滿意度為97.73%，高于對照組的90.91%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with fracture reduction between two groups[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100.0%，高于對照組的93.18%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]Table3 Comparison of hip function recovery between two groups[n(%)]

3 討論

髖臼骨折主要受間接暴力及擠壓暴力引起，髖臼位于髖骨外側(cè)面，與股骨頭組成髖關(guān)節(jié)，但由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重及、活動度均較大，易出現(xiàn)損傷及骨折，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)局部疼痛及活動受限，且可能并發(fā)股骨頭脫位，導(dǎo)致下肢畸形[5-6]。骨盆骨折主要由高能量外傷導(dǎo)致，部分患者可能伴隨創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，威脅患者生命安全，骨折后出現(xiàn)下肢活動和翻身困難，局部疼痛、腫脹。骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折可引起髖臼骨折，即同側(cè)髖臼及骨盆骨折較多見，不僅加重病情，且增加手術(shù)難度，因此，保障機(jī)體健康、預(yù)防畸形愈合為臨床研究的重點(diǎn)[7-8]。目前，臨床治療同側(cè)髖臼及骨盆骨折可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，確保及時復(fù)位，良好固定，促使骨折良好愈合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，而傳統(tǒng)手術(shù)入路經(jīng)髂脊中后1/3交界處，操作復(fù)雜，需解剖重要血管及神經(jīng)根，易造成損傷，且切口顯露操作繁瑣，時間長，導(dǎo)致出血量多，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。針對該情況，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路受到臨床重視，較傳統(tǒng)入路方式，具有操作簡單、避免損傷重要血管及神經(jīng)優(yōu)勢，且手術(shù)中操作縱行顯露，避免神經(jīng)過度牽拉，可通過多個操作窗口直視骨折，確保骨折良好復(fù)位與固定。腹直肌外側(cè)切口入路避免因聯(lián)合后方入路增加創(chuàng)傷，減少出血量，利于術(shù)后切口愈合，且出血量少可清晰顯露髂外血管、腹壁下血管，避免損傷[11]。雖然該入路方式具有明顯優(yōu)勢，但也存在一定不足，如針對合并髖臼后壁骨折患者難以經(jīng)單個切口完成操作，需聯(lián)合入路，增加手術(shù)操作難度及風(fēng)險(xiǎn)，因此，在制訂手術(shù)方案需依據(jù)患者實(shí)際骨折情況選擇入路方式，針對髖臼前壁骨折、髖臼前柱骨折、骨盆前環(huán)股穩(wěn)定骨折等可采用腹直肌外側(cè)切口入路。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組骨折復(fù)位滿意度為97.73%，高于對照組的90.91%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100.00%，高于對照組的93.18%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)采取腹直肌外側(cè)切口入路可獲得額良好的骨折復(fù)位效果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，且操作更加簡單、出血量少，可明顯縮短住院時間，更加安全可靠。

綜上所述，經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)治療同側(cè)髖臼及骨盆骨折的臨床療效顯著，可于較小切口下完成手術(shù)操作，出血量少，能明顯縮短住院時間，術(shù)后骨折復(fù)位滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。