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        膽總管結(jié)石患者膽汁和腸道病原菌特點(diǎn)及其與結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性

        2022-04-07 02:30:50楊河符敏胡軍梁振雄
        中國(guó)普通外科雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:發(fā)組膽汁膽總管

        楊河,符敏,胡軍,梁振雄

        (海南省瓊海市人民醫(yī)院普通外科,海南瓊海571400)

        膽總管結(jié)石多發(fā)于膽總管下端,以膽色素結(jié)石為主,容易引發(fā)膽道感染[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn),膽道感染導(dǎo)致病原菌大量繁殖,可增加膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而加重疾病進(jìn)展或者增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前,臨床上多采用抗生素類藥物治療膽總管結(jié)石患者膽道感染,由于病原菌的分布特點(diǎn)和抗生素的用藥習(xí)慣存在差異,以及抗生素濫用現(xiàn)象較為常見,細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢(shì),其中多重耐藥菌株比例也逐年增加,增加了醫(yī)院抗菌治療的難度[3-4]。研究[5]認(rèn)為,膽總管結(jié)石與病原菌感染、膽汁流出受阻、基因調(diào)控以及生物遺傳等因素密切關(guān)聯(lián),其中病原菌感染可增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn),李振毅等[6]研究發(fā)現(xiàn)膽道菌群與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)存在相關(guān)性,研究結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素對(duì)于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及指導(dǎo)醫(yī)生采取針對(duì)性抗菌治療具有重要臨床意義?;诖?,本文探討膽總管結(jié)石患者膽汁和腸道病原菌的分布特點(diǎn),以及結(jié)石復(fù)發(fā)與病原菌的關(guān)系,旨在為臨床防治結(jié)石復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年6月—2021年6月于海南省瓊海市人民醫(yī)院普通外科接受治療的82例膽總管結(jié)石患者,男44例,女38例;平均年齡(48.5±8.7)歲。根據(jù)結(jié)石治療情況分為初發(fā)組和復(fù)發(fā)組,納入標(biāo)準(zhǔn):⑴經(jīng)多普勒超聲、CT等檢查確診為膽總管結(jié)石,主要臨床表現(xiàn)為右上腹或中上腹壓痛、發(fā)熱等;⑵可耐受逆行內(nèi)鏡胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),且取石順利,術(shù)中無大量出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥;排除標(biāo)準(zhǔn):⑴嚴(yán)重心、肝、腎功能異常;⑵膽惡性病變;⑶精神狀態(tài)異常;⑷入組前接受過抗生素類藥物治療。該研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者入組前均簽署知情同意書。

        1.2 標(biāo)本收集以及細(xì)菌培養(yǎng)

        入組患者均在ERCP術(shù)中獲取膽汁、十二指腸液,具體過程如下:患者靜脈復(fù)合麻醉后行ERCP術(shù),將消毒導(dǎo)管鏡緩慢伸入十二指腸球降部,抽取2~3 mL十二指腸液。更換切開刀,繼續(xù)插管,待ERCP術(shù)操作結(jié)束后經(jīng)鼻膽管留取2~3 mL膽汁。將標(biāo)本轉(zhuǎn)移至無菌試管內(nèi),送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)、分析。

        病原菌的分離、鑒定均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,采用BSC II A2-1102型全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)箱(濟(jì)南安暢醫(yī)療設(shè)備有限公司)培養(yǎng)病原菌,采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行分析,采用VITEK 2 Compact型全自動(dòng)細(xì)菌儀進(jìn)行鑒定。

        通過單樣本的Alpha多樣性評(píng)估微生物群落的多樣性以及豐度,主要包括Shannon指數(shù)、Simpson指數(shù)以及Chaol指數(shù),其中Shannon指數(shù)和Simpson指數(shù)用于估算多樣性,Chaol指數(shù)用于估算豐度,Shannon值越大、Simpson指數(shù)值越低則群落多樣性越高,Chaol指數(shù)越大則群落豐度越大。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)均采用Shapiro-Wilk法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布性,符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(百分比)[n(%)]形式表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)概率法,膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 膽汁、十二指腸液病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較

        共有56份(68.29%)膽汁標(biāo)本檢測(cè)出病原菌,44份(53.65%)十二指腸液標(biāo)本檢測(cè)出病原,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.536,P=0.060)(表1)。

        表1 膽汁、十二指腸液病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較(n)

        2.2 感染病原菌分布情況

        56份膽汁標(biāo)本共培養(yǎng)出68株病原菌,其中革蘭氏陰性菌48株(70.59%),革蘭氏陽(yáng)性菌18株(26.47%),真菌2株(2.94%)。44份十二指腸液標(biāo)本共培養(yǎng)出50株病原菌,其中革蘭氏陰性菌36株(72.00%),革蘭氏陽(yáng)性菌13株(26.00%),真菌1株(2.00%)。主要感染病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌以及糞腸球菌,膽汁、十二指腸液中的革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌構(gòu)成比對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111,P=0.946)(表2)。

        表2 膽總管結(jié)石患者膽汁、十二指腸液感染病原菌特點(diǎn)

        2.3 初發(fā)組和復(fù)發(fā)組基線資料比較

        82例患者中初發(fā)58例,復(fù)發(fā)24例。復(fù)發(fā)組的膽汁、十二指腸液感染率明顯高于初發(fā)組,患者入院后預(yù)防性使用抗生素藥物比例低于初發(fā)組(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組基線資料比較

        2.4 初發(fā)組和復(fù)發(fā)組菌群多樣性分析

        兩組患者的Shannon指數(shù)和Simpson指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而初發(fā)組的Chaol指數(shù)高于復(fù)發(fā)組(P<0.05)(表4)。

        表4 初發(fā)組和復(fù)發(fā)組菌群多樣性分析(±s)

        表4 初發(fā)組和復(fù)發(fā)組菌群多樣性分析(±s)

        組別初發(fā)組(n=58)復(fù)發(fā)組(n=24)t P Chaol指數(shù)425.16±81.55 390.44±72.73 37.157<0.001 Shannon指數(shù)2.76±0.63 2.52±0.58 1.605 0.112 Simpson指數(shù)0.216±0.032 0.208±0.028 1.067 0.289

        2.5 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析

        以是否復(fù)發(fā)(是=1,否=0)為因變量,以膽汁感染(是=1,否=0)、十二指腸液感染(是=0,否=1)、預(yù)防使用抗生素(是=0,否=1)為自變量,Logistic回歸分析顯示膽汁感染(OR=1.868,95%CI=1.069~3.266)、十二指腸液感染(OR=2.102,95%CI=1.116~3.959)均可增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而預(yù)防使用抗生素是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(OR=2.647,95%CI=1.354~4.581)(P<0.05)(表5)。

        表5 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析

        3 討論

        既往研究認(rèn)為,健康人群的膽道系統(tǒng)為無菌環(huán)境,其中高濃度的膽汁酸鹽可抑制病原菌的生長(zhǎng)繁殖,進(jìn)而防止細(xì)菌內(nèi)毒素的生成,同時(shí)膽汁中含有豐富的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子以及分泌型免疫球蛋白A,可有效抵抗腸原型病毒、細(xì)菌的侵襲。當(dāng)膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石時(shí),可導(dǎo)致梗阻、狹窄,容易引起外源性細(xì)菌定植于膽道中,進(jìn)而引發(fā)膽道系統(tǒng)感染[7]。本次研究發(fā)現(xiàn),82例患者中膽汁標(biāo)本與十二指腸液標(biāo)本檢測(cè)出病原菌的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與吳曉燕等[8]研究結(jié)果相近。膽總管結(jié)石患者行ERCP術(shù)過程中,十二指腸內(nèi)的正常居住菌群可引發(fā)膽道系統(tǒng)感染,分析膽汁、十二指腸液的病原菌特點(diǎn),可對(duì)術(shù)后帶菌原因進(jìn)行判斷[9-10],從而指導(dǎo)抗菌治療。本研究通過對(duì)病原菌的分離、鑒定,結(jié)果顯示十二指腸液、膽汁中的細(xì)菌種類基本一致,主要感染病原菌為大腸埃希菌、腸球菌屬,該類菌屬均為腸道微生態(tài)定植菌,提示膽汁中的細(xì)菌系可能來源于十二指腸液污染,即取石操作破壞膽道結(jié)構(gòu)、乳頭括約肌,進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群移位至膽道[11]。十二指腸液的反流以及腸球菌屬中細(xì)菌菌體表面的抗膽鹽成分可使腸球菌屬進(jìn)入膽道系并增加存活機(jī)會(huì),或者某些病理情況下引起腸道菌群異位,導(dǎo)致膽道內(nèi)細(xì)菌逆行感染,包括炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌等,本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本相似[12-13]。同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn),膽汁中可同時(shí)檢測(cè)出革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性菌,其原因可能與膽總管結(jié)石患者病情經(jīng)久不愈,住院時(shí)間較長(zhǎng),膽道感染反復(fù)發(fā)作進(jìn)而導(dǎo)致不同類型細(xì)菌感染有關(guān)[14]。

        ERCP術(shù)后仍有部分患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),這可能與膽道內(nèi)菌群變化有一定聯(lián)系。本次研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組24例患者中膽汁、十二指腸液感染率明顯高于初發(fā)組,而預(yù)防使用抗生素比例低于初發(fā)組。其原因可能是感染膽汁和十二指腸液中的細(xì)菌,特別是大腸埃希菌,可分泌大量的外源性β-葡萄糖醛酸苷酶可以水解結(jié)合膽紅素成葡萄糖醛酸和游離膽紅素,其能夠進(jìn)一步地結(jié)合膽汁中的鈣離子產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀析出[15]。葉誠(chéng)等[16]研究亦發(fā)現(xiàn)膽道細(xì)菌感染可以改變膽汁的理化性質(zhì),形成成石膽汁,然后在酸性促發(fā)物的作用下凝集成核,加速了結(jié)石的形成;而預(yù)防使用抗生素可以抑制膽汁、十二指腸液中細(xì)菌的生長(zhǎng),從而避免了外源性β-葡萄糖醛酸苷酶大量分泌,有效地抑制了結(jié)石的形成。

        同時(shí)Logistic回歸分析顯示,膽汁感染、十二指腸液感染均可增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而預(yù)防使用抗生素是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。復(fù)發(fā)組變形菌門屬于腸道優(yōu)勢(shì)菌群,與大量腸道細(xì)菌移位至膽管有關(guān),膽汁中的機(jī)會(huì)致病菌可引起多種感染,如絨毛膜羊膜炎、敗血癥、膿腫,以上可能與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)存在相關(guān)性[17-18]。細(xì)菌入侵膽道后可釋放大量的β-葡萄糖醛酸酶入膽汁,進(jìn)而引起膽紅素二葡糖苷酸的去結(jié)合,最終形成不溶性的膽紅素鈣,從而促使膽泥和結(jié)石形成,增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);而預(yù)防使用抗生素可以抑制大量腸道細(xì)菌移位至膽管內(nèi),減少β-葡萄糖醛酸酶入膽汁,進(jìn)而達(dá)到降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。另外,復(fù)發(fā)組的Chaol指數(shù)低于初發(fā)組,表明復(fù)發(fā)組患者的膽道菌群豐度小于初發(fā)組,而兩組Shannon指數(shù)和Simpson指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組膽道菌群的多樣性具有相似性。在膽道感染的抗菌治療中,根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗生素,并聯(lián)合用藥,對(duì)于重度感染者可采用碳青霉烯類抗生素控制感染,盡早解除膽道梗阻。比較十二指腸液、膽汁、糞便中的菌群變化,可更好揭示膽道菌群的來源和變化規(guī)律,同時(shí)增加菌群相關(guān)的代謝組學(xué)研究,從而提高研究的可靠性。

        綜上所述,膽總管結(jié)石患者膽汁和十二指腸液腸道病原菌分布具有相似性,膽汁病原菌可能來自于十二指腸液,可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),其中膽汁感染、十二指腸液感染均可增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而預(yù)防使用抗生素是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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