鄧攀，肖廣發(fā)，毛雅琪，羅鳳球，劉冬保，申帥，劉軒

（湘雅常德醫(yī)院普通外科，湖南常德415000）

羅道?。≧osai-Dorfman disease，RDD）是一種病原不明，易復(fù)發(fā)、易誤診的良性組織細(xì)胞增生性疾病，又稱竇組中細(xì)胞增生伴巨淋巴細(xì)胞病[1]，是由Rosai和Dorfman于1969年首次描述的一種臨床病理實(shí)體，各個(gè)系統(tǒng)均可發(fā)生[2]。RDD主要累及青少年及兒童，常見的臨床癥狀為雙側(cè)頸部大量無(wú)痛性淋巴結(jié)，偶可見血沉、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多，高球蛋白血癥等[3]。根據(jù)病變累及范圍，RDD可分為淋巴結(jié)型、淋巴結(jié)外型和混合型[4]，以淋巴結(jié)型最為常見[5]，主要累及雙側(cè)頸部的淋巴結(jié)，表現(xiàn)為巨大的無(wú)痛性腫塊，單發(fā)無(wú)淋巴結(jié)病變的RDD不足20%。淋巴結(jié)外型RDD與實(shí)體瘤相似，主要累及骨骼、顱腦、鼻腔、乳腺等，但臨床表現(xiàn)差異性較大，需要根據(jù)病變部位的臨床特點(diǎn)并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷[6-7]。RDD在消化系統(tǒng)中較少發(fā)病，累及胰腺的更為罕見[8]?，F(xiàn)報(bào)道1例湘雅常德醫(yī)院普通外科收治的胰尾原發(fā)RDD病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以期為臨床診治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者男，64歲。因發(fā)現(xiàn)胰腺腫物4個(gè)月余，于2020年4月13日入院。入院時(shí)查體：雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)；腹部體格檢查無(wú)明顯異常。CEA，CA19-9均未見明顯異常。2020年4月14日行CT胰腺平掃雙期增強(qiáng)三維胰周血管成像CTA、CTV，結(jié)果提示：胰尾腫塊，脾動(dòng)靜脈供血，胰腺來(lái)源？良惡性待定。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)（圖1）。磁共振胰膽道造影+平掃增強(qiáng)結(jié)果：胰尾區(qū)占位，性質(zhì)待定，偏惡性；大網(wǎng)膜區(qū)結(jié)節(jié)；脾臟切除呈術(shù)后改變；脾動(dòng)脈中段假性動(dòng)脈瘤，腹腔及腹膜后亦未見腫大淋巴結(jié)（圖2）。2020年4月13日肺部CT平掃結(jié)果示：慢性支氣管炎，肺氣腫；右上肺后段小結(jié)節(jié)，LU-RADS 2類。雙下肺少許間質(zhì)性炎癥?？v隔未見腫大淋巴結(jié)。2020年4月14日肝膽胰+門靜脈系彩超：胰尾部實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)性質(zhì)待定（20 mm×25 mm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻）。結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，仍無(wú)法排除胰腺惡性腫瘤。為明確診斷及治療方案，經(jīng)患者及家屬同意，我院多學(xué)科討論后決定于全麻下行胰體尾切除、腹腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理結(jié)果提示：（胰尾部）送檢組織見大量泡沫樣組織細(xì)胞瘤樣增生、聚集，間質(zhì)纖維化，少量組織細(xì)胞內(nèi)可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及粒細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果分析，考慮為RDD（屬淋巴組織細(xì)胞增生性疾?。?。免疫組化結(jié)果顯示：CK18（-），CK20（-），CK7（-），P53（野生型），CA125（-），CEA（-），MUC2（-），MUC5AC（-），CD68（+），AACT（+），CgA（-），Syn（-），CKpan（-），S-100（部分+），Vimentin（+），PAX-2（-），PAX-8（-），SF-1（-），EMA（-），CD163（+），Ki-67（約5%+），特殊染色結(jié)果顯示：PAS（-），消化PAS（-）（圖3A-D）。術(shù)后請(qǐng)腫瘤及相關(guān)科室行多學(xué)科會(huì)診，討論一致認(rèn)為無(wú)需進(jìn)一步輔助治療?；颊哂谛g(shù)后第13天出院，目前隨訪1年，患者一般狀況良好，無(wú)腹痛，血糖正常、CEA、CA19-9未見異常，彩超未見胰腺結(jié)節(jié)及腫物。

圖1 胰腺CT增強(qiáng)和胰腺CTA、CTV影像胰尾區(qū)可見類圓形稍低密度灶，增強(qiáng)后大小約27 mm×33 mm，增強(qiáng)后呈明顯延遲強(qiáng)化

圖2 MRI的T2與T1影像胰尾區(qū)可見類圓形稍長(zhǎng)T1和稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶，大小約27 mm×33 mm，DWI呈稍高信號(hào)灶，ADC呈低值，增強(qiáng)后可見不均勻強(qiáng)化

圖3 術(shù)后病理圖片A：顯微鏡下見大量泡沫樣組織細(xì)胞瘤樣增生、聚集，間質(zhì)纖維化（HE×100）；B：少量組織細(xì)胞內(nèi)可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及粒細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象（HE×400）；C：CD68免疫組化染色呈陽(yáng)性（×100）；D：可見S-100免疫組化染色部分陽(yáng)性（×100）

1.2 文獻(xiàn)資料

胰腺RDD極為罕見，因此病例報(bào)道數(shù)量非常少。通過(guò)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，11例報(bào)道來(lái)自國(guó)外，1例來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣[8,12,14-25]（表1）。

表1 胰腺RDD病例文獻(xiàn)報(bào)道

2 討論

查閱自1990年至今文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，87.3%的患者有頸部淋巴結(jié)腫大[12]。Gaitonde等[13]發(fā)現(xiàn)僅23%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)外表現(xiàn)，而消化系統(tǒng)受累出現(xiàn)胃腸道癥狀的不足1%。胰腺相關(guān)病例文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，胰腺RDD發(fā)病例數(shù)女性多于男性（11∶1），這與其他系統(tǒng)RDD的病例報(bào)道不一致，此結(jié)論可能與現(xiàn)有報(bào)道病例數(shù)有限有關(guān)，有待日后進(jìn)一步驗(yàn)證。在12例累及胰腺的RDD中，7例患者同時(shí)有2個(gè)或多個(gè)部位受累，常見的受累部位有脊髓、肝臟、胸腺、眼、結(jié)腸等。12例患者中有9例行手術(shù)治療，切除了病變的胰腺，2例患者接受藥物治療，1例患者治療情況不詳。

在一些非典型的病例中，淋巴結(jié)外型的RDD與各種惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，借助影像學(xué)難以確診。有文獻(xiàn)[22]報(bào)道嘗試使用細(xì)針細(xì)胞穿刺用于診斷RDD，但對(duì)于淋巴結(jié)外型RDD較為困難。淋巴結(jié)外型的RDD通常組織比較致密，細(xì)針穿刺后組織較少，難以獲得典型的Rosai-Dorfman組織細(xì)胞。RDD的實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)特異度，文獻(xiàn)[26]報(bào)道RDD是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的單核細(xì)胞遷移至細(xì)胞或組織并積累所致，因此，病理及免疫組化檢查是目前診斷RDD的金標(biāo)準(zhǔn)。RDD組織通常被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞所浸潤(rùn)，在HE染色的光鏡下可見淋巴細(xì)胞的特征性表現(xiàn)“伸入運(yùn)動(dòng)”或吞噬現(xiàn)象，RDD組織中的細(xì)胞胞質(zhì)空泡中具有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，而這些能保護(hù)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞不被細(xì)胞溶解酶降解，免疫組化中可見CD68（+）、S-100（+）和CD1a（-）[27]。有文獻(xiàn)[28]報(bào)道RDD的病例中，CD68可呈陰性，CD1a可呈弱陽(yáng)性,因此S-100（+）更具有特征性的診斷意義。本例患者S-100（部分+），CD68（+），同時(shí)發(fā)現(xiàn)送檢的胰尾組織見大量泡沫樣組織細(xì)胞瘤樣增生、聚集，間質(zhì)纖維化，少量組織細(xì)胞內(nèi)可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及粒細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。未做CD1a染色的情況下，CD68（+）和S-100（部分+）提示組織細(xì)胞增殖反應(yīng)較強(qiáng)。同時(shí)血清檢測(cè)IgG4/IgG比率較低，進(jìn)一步說(shuō)明表達(dá)IgG，能排除IgG4相關(guān)疾病，因此本例符合胰尾RDD的診斷。

CT和MRI對(duì)于胰腺RDD具有一定的診斷價(jià)值，但無(wú)法與胰腺腫瘤進(jìn)行區(qū)分。CT能描述RDD腫塊的具體位置，MRI在T2WI上可見高或中等信號(hào)，似胰腺腫瘤表現(xiàn)，能幫助區(qū)分是否有鄰近血管或胰管侵犯[29]。本例患者CT顯示胰腺RDD位于胰尾區(qū)，呈類圓形稍低密度灶，與邊界欠清增強(qiáng)后大小約27 mm×33 mm，增強(qiáng)后延遲明顯強(qiáng)化。MRI T2WI胰尾區(qū)腫塊呈中等信號(hào)灶，類圓形大小約27 mm×33 mm，DWI高信號(hào)，ADC呈低值。綜合CT及MRI等，在尚未得到病例及免疫組化的情況下胰腺惡性腫瘤不能排除?？傮w來(lái)說(shuō)胰腺的RDD診斷難度較大，需借助更多的檢查技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷才能進(jìn)行鑒別。

盡管RDD被認(rèn)為是一種良性疾病，但預(yù)后需根據(jù)疾病部位而定，據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道發(fā)現(xiàn)在病程為1年以上的238例RDD患者中，約20%的患者經(jīng)過(guò)治療后可完全好轉(zhuǎn)，但有4例患者死于RDD，持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)13例患者死于RDD所致相關(guān)性疾病。雖然RDD通常具有自限性，50%的病例可以緩解，但RDD的病程無(wú)法預(yù)知，有些患者僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，隨之自發(fā)消退；而有些患者出現(xiàn)免疫異常，淋巴結(jié)增生甚至導(dǎo)致死亡，還有一些患者病程長(zhǎng)期處于緩解-復(fù)發(fā)循環(huán)之間[30]。還有文獻(xiàn)[31]報(bào)道散發(fā)的RDD并發(fā)感染、淀粉樣變性等并發(fā)癥時(shí)，可導(dǎo)致10%的患者死亡。對(duì)于單發(fā)能切除的RDD建議行手術(shù)切除，而多灶性不可切除的、合并其部位侵犯的RDD可能需要全身治療，但目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案，建議的治療方法包括激素治療、化學(xué)治療，免疫抑制治療等[32]。

本文對(duì)結(jié)合相關(guān)病例并回顧性分析了文獻(xiàn)報(bào)道的12例胰腺RDD病例，其中大部分都累及2個(gè)或2個(gè)以上部位，單發(fā)胰腺的RDD鮮有報(bào)道。胰腺RDD的治療根據(jù)病情的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度而定，但單發(fā)的淋巴結(jié)外型的胰腺RDD行手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療方案。盡管目前影像學(xué)已經(jīng)取得很大進(jìn)步，但仍無(wú)法鑒別胰腺RDD和胰腺惡性腫瘤，還需結(jié)合病理及免疫組化檢查等檢查技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷進(jìn)行診斷、鑒別。本病例發(fā)現(xiàn)胰腺占位無(wú)法排除惡性腫瘤的前提下行胰尾切除術(shù)，并取得較好效果，雖符合目前的診療宗旨，但若懷疑或發(fā)現(xiàn)胰腺占位，應(yīng)仔細(xì)與鑒別其良惡性以指導(dǎo)后續(xù)治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。