張國虓，尹笑逸，李勃，沈碩，高綏之，王歡，時霄寒，劉武超，郭世偉，金鋼

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肝膽胰外科，上海200433；2.中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，浙江湖州313099）

胰腺癌是癌癥患者死亡的第四大原因，5年生存率約為10%[1]。胰腺腺鱗癌（adenosquamous carcinoma of the pancreas，ASCP）為其中一種罕見的外分泌型惡性腫瘤，約占胰腺惡性腫瘤的1%～4%[2-3]。既往報道[3]顯示，ASCP惡性程度高，根治術(shù)后ASCP患者預(yù)后也相較更差。目前，通過腫瘤大小、組織學(xué)分級、組織學(xué)分型及年齡等臨床特征判斷胰腺癌患者預(yù)后情況的作用有限，而且往往無法準(zhǔn)確地對每例患者進(jìn)行高低危分層。近期研究[4]表明炎癥介質(zhì)在胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)細(xì)胞生長和播散，支持免疫調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫反應(yīng)，可通過測量外周血細(xì)胞計數(shù)反映系統(tǒng)炎癥反應(yīng)并預(yù)測胰腺癌患者的預(yù)后，為臨床醫(yī)師制訂更為針對性的治療策略提供一定參考。術(shù)前炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)，如系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammatory index，SII）是通過外周血淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計數(shù)計算獲得的綜合炎癥指標(biāo)，多項研究[5-6]發(fā)現(xiàn)SII是可手術(shù)切除胰腺癌患者無病生存的獨(dú)立預(yù)測因子。國外研究[7]表明，術(shù)前外周血的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是影響胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素。淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）是一種與炎癥和免疫有關(guān)的生物標(biāo)志物，通過淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞水平的變化反映宿主對腫瘤的免疫反應(yīng)，如抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲、遷移及血管生成。多項研究[8-9]提示，LMR在胰腺癌預(yù)后預(yù)測方面具有重要意義，但術(shù)前血小板和淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）對胰腺癌預(yù)后的影響尚有爭議。不過上述研究的研究對象多為PDAC，ASCP相對于PDAC惡性程度更高，也有著不同的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，而炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)對于ASCP預(yù)后的預(yù)測作用目前并沒有被證實。因此，本研究回顧性分析ASCP患者的臨床病理特征、術(shù)前檢驗指標(biāo)及預(yù)后相關(guān)因素，探討術(shù)前炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)對ASCP患者的預(yù)后預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 資料收集分析

回顧性收集分析2012年9月—2019年9月中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肝膽胰腺外科129例行ASCP根治術(shù)患者的臨床資料及隨訪記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴滿足行ASCP根治術(shù)的條件且已行胰腺癌根治術(shù)；⑵患者手術(shù)后病理及免疫組化確定為ASCP；⑶患者臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴通過影像或病理結(jié)果確認(rèn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵術(shù)前接受了新輔助治療或其他放化療等輔助治療；⑶并發(fā)其他惡性腫瘤或ASCP復(fù)發(fā)；⑷術(shù)前存在確診的感染；⑸術(shù)前存在血液系統(tǒng)疾??；⑹抗炎藥或免疫抑制藥物的使用；⑺總體生存期＜90 d。本研究經(jīng)中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

查閱所有患者病例資料，包括基線特征：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；術(shù)后病理特征：腫瘤位置、分化、TNM分期（AJCC第八版）、腫瘤最大徑、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、胰周脂肪浸潤，患者最終診斷；術(shù)前檢驗指標(biāo)：包括中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)與單核細(xì)胞計數(shù)，分別計算NLR、PLR、LMR、SII（SII=血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)）。電話隨訪后續(xù)治療過程。生存期從術(shù)后第1天算起，至今仍存活患者記錄其最后隨訪時間，隨訪截止時間為2020年12月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用R 4.0.3軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。通過最小P值法分析得出NLR、PLR、LMR和SII的最佳截斷值，根據(jù)最佳截斷值將各個指標(biāo)劃分為高低兩組并比較組間的預(yù)后差異。選取低SII組和高SII組，采用χ2檢驗比較兩組基線特征的差異。并用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗分析來單變量分析ASCP患者臨床特征，選取其中P＜0.05及有臨床意義的因素納入多變量Cox回歸分析以確定獨(dú)立的預(yù)后因素，根據(jù)預(yù)后指數(shù)（prognostic index，PI）（PI=β1x1+β2x2+...+βpxp），求得全部患者的PI，PI=0代表危險率處于平均水平，PI＞0代表危險率高于平均水平，PI＜0代表危險率低于平均水平。并利用受試者工作特征曲線（ROC）求出曲線下面積（AUC）來分析該模型預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，并與TNM分期（I、II、III期）預(yù)后預(yù)測模型進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線數(shù)據(jù)特征

129例患者中，截至最后隨訪期確定死亡者84例，仍存活和失訪者45例；男87例，女42例，其中≥65歲66例，＜65歲63例；BMI≤24 kg/m291例，＞24 kg/m238例；腫瘤位于胰頭57例，位于胰頸體/尾72例；腫瘤低分化78例，中分化及以上51例；腫瘤＞4 cm 56例，腫瘤≤4 cm 73例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67例；脈管癌栓陽性24例，脈管癌栓陰性105例；胰周脂肪浸潤57例，胰周脂肪無浸潤72例；有神經(jīng)侵犯者90例，無神經(jīng)侵犯39例。

2.2 各項指標(biāo)臨界值的確定及不同指標(biāo)水平患者組間的生存差異

研究隊列中患者總體中位生存期為18.77個月，總體5年生存率為26.7%。通過最小P值法分析得出NLR、PLR、LMR和SII的最佳截斷值分別為3.46、85.5、4.1、339.7。根據(jù)各指標(biāo)臨界值將患者分為高NLR組[（NLR＞3.46）59例]和低NLR組[（NLR≤3.46）70例]；高PLR組[（PLR＞85.5）113例]和低PLR組[（PLR≤85.5）16例]；高LMR組[（LMR＞4.1）42例]和低LMR組[（LMR≤4.1）87例]；高SII組[（SII＞339.7）110例]和低SII組[（SII≤339.7）19例]。Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗分析各個亞組后得出，高NLR組和低NLR組患者的5年生存率分別為7.4%、33.4%；高PLR組和低PLR組患者的5年生存率分別為20.2%、58.4%；高LMR組和低LMR組患者的5年生存率分別為53.0%、14.2%；高SII組和低SII組患者5年生存率分別為19.6%、63.2%，以上組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022、P=0.026、P=0.010、P=0.040）（圖1）。

圖1 各免疫炎癥指標(biāo)按最佳截斷值分組患者的生存曲線Figure 1 Survival curves of patients grouped by the optimal cut-off value of each inflammatory-and immune-related indicator

2.3 術(shù)前不同SII水平患者間臨床病理特征比較

由于SII是通過淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計數(shù)計算獲得的綜合炎癥指標(biāo)，相較于NLR、PLR、LMR，更全面地反映患者的炎癥免疫狀態(tài)。因此以SII為炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)代表，分析不同炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)組間的臨床病理特征差異，高SII組腫瘤位于胰頭的比例高于低SII組（47.3%vs.26.3%），高SII組的低分化比例高于低SII組（63.6%vs.42.1%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 不同SII水平患者臨床病理特征比較[n（%）]Table 1 Comparison of theclinicopathologiccharacteristics of patients with different SII levels[n(%)]

2.4 ASCP患者術(shù)后預(yù)后單因素及多因素分析及預(yù)測模型建立

單因素分析顯示，T分期、N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、NLR、PLR、LMR、SII均是預(yù)后的影響因素（均P＜0.05），而性別、年齡、BMI、腫瘤位置、胰周脂肪浸潤與ASCP患者預(yù)后無明顯關(guān)系（均P＞0.05）（表2）。將與預(yù)后有關(guān)的各個單因素納入多變量Cox回歸分析，結(jié)果顯示，N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、神經(jīng)侵犯、SII均是ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素（均P＜0.05）（表3）。根據(jù)獨(dú)立的預(yù)后因素：N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、神經(jīng)侵犯、SII及多因素Cox回歸方程中對應(yīng)的參數(shù)獲得各個患者的PI，并使用PI預(yù)測患者2年期生存情況（隊列中患者總體中位生存期為18.77個月，取2年為截點驗證模型準(zhǔn)確性），使用ROC曲線來分析顯示，PI預(yù)測模型預(yù)測患者預(yù)后的AUC=0.779，TNM分期預(yù)后預(yù)測模型預(yù)測患者預(yù)后的AUC=0.625（圖2）。

圖2 預(yù)后預(yù)測效能的ROC曲線A：PI預(yù)測模型；B：TNM分期預(yù)測模型Figure 2 ROC curves for predictive efficacy of prognosis A:PIprediction model;B:TNM stage prediction model

表2 ASCP患者術(shù)后預(yù)后因素的多變量分析Table 2 Multivariateanalysisof factorsfor theprognosisof ASCPpatients

表3 ASCP患者術(shù)后預(yù)后因素的單變量分析[n（%）]Table 3 Univariateanalysisof factorsfor theprognosisof ASCPpatients[n(%)]

3 討論

ASCP作為胰腺癌中特有的類型，根治性切除術(shù)后預(yù)后較差，先前的研究[10-11]顯示，腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化、切緣性質(zhì)是其重要的預(yù)后指標(biāo)，由于ASCP腫瘤異質(zhì)性較強(qiáng)，相同TNM分期患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異較大。因此，尋找其他關(guān)鍵的預(yù)后因素以改善或補(bǔ)充目前的標(biāo)準(zhǔn)，對準(zhǔn)確判斷病情有重要意義。全身炎癥系統(tǒng)由循環(huán)細(xì)胞因子、炎癥蛋白、循環(huán)免疫細(xì)胞和急性期蛋白組成，這些因子相互作用，使腫瘤存在及進(jìn)展相關(guān)的臨床癥狀得以產(chǎn)生[12-13]。近期研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，炎癥使腫瘤細(xì)胞微環(huán)境發(fā)生變化，加速癌癥的發(fā)生和發(fā)展，持續(xù)的炎癥反應(yīng)可減弱機(jī)體適應(yīng)性，機(jī)體免疫應(yīng)答能力隨之降低，腫瘤細(xì)胞免疫逃避機(jī)會增加，這些都促使腫瘤發(fā)展及擴(kuò)散，特別是對于降低輔助治療化療藥物的療效[17-19]。炎癥免疫標(biāo)志物和實驗檢查指標(biāo)的比值與腫瘤關(guān)系對實體腫瘤的預(yù)后和診斷具有潛在的重要性。本研究對包括NLR、PLR、LMR和SII在內(nèi)的炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)臨界值進(jìn)行確定，結(jié)果顯示這些指標(biāo)皆具有一定的預(yù)后預(yù)測價值，為ASCP患者術(shù)后預(yù)后預(yù)測的標(biāo)志物作出了一定程度補(bǔ)充。本研究將與預(yù)后有關(guān)的各個單因素納入多因素Cox回歸分析中，其中因為腫瘤大小和T分期皆為與腫瘤大小相關(guān)的指標(biāo)，參考其他文獻(xiàn)及腺鱗癌腫瘤偏大的事實（T1、T2皆≤4 cm，可歸為一類），本研究只將腫瘤大小納入多因素分析，結(jié)論為N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、神經(jīng)侵犯、SII均是ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素。值得注意的是，單因素分析中NLR、PLR、LMR均是預(yù)后的影響因素，但在多因素分析中并不是ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素。

由于SII是通過淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計數(shù)計算獲得的綜合炎癥指標(biāo)，相較于NLR、PLR、LMR，更全面地反映患者的炎癥免疫狀態(tài)，且本研究結(jié)果顯示，SII屬于ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素，高SII組和低SII組患者5年生存率存在顯著差異（63.2%vs.19.6%，P=0.04），高SII組腫瘤位于胰頭的比例高于低SII組（47.3%vs.26.3%），高SII組的低分化比例高于低SII組（63.6%vs.42.1%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析顯示，腫瘤分化是ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素，SII亞組生存的差異可能與高SII組低分化比例更高有關(guān)。腫瘤位置在本研究中并不是預(yù)后影響因素，SII亞組的差異亦可能與預(yù)后無關(guān)。之前的回顧性研究表明SII與胰腺癌患者的CA19-9水平變化、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否R0切除和預(yù)后密切相關(guān)，提示炎癥免疫反應(yīng)可能改變腫瘤生物學(xué)行為從而影響預(yù)后[20-22]。因此后續(xù)還需要更大樣本量的前瞻性研究來明確SII影響ASCP患者預(yù)后的主要原因。

全身性炎癥反應(yīng)可以通過破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺癌的進(jìn)展。雖然已有研究證實NLR和PLR可以作為胰腺癌患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[23-24]，但是，高NLR值、高PLR值與胰腺癌患者預(yù)后不良的確切機(jī)制尚不清楚。中性粒細(xì)胞數(shù)升高為腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移提供了有利條件，可能導(dǎo)致患者的復(fù)發(fā)和低生存率。血小板是細(xì)胞因子的重要來源，尤其是轉(zhuǎn)化生長因子-β及VEGF，該類因子可以通過促進(jìn)新血管生成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。相關(guān)研究[25-26]表明，NLR比PLR更能預(yù)測胰腺癌患者的預(yù)后。本研究中，單因素分析顯示NLR和PLR均是預(yù)后的影響因素，但均不是獨(dú)立的預(yù)后因素，可能是由于腺鱗癌與PDAC的進(jìn)展存在不同的免疫作用機(jī)制。需要后期更大樣本量的研究來繼續(xù)探究NLR、PLR對ASCP患者的預(yù)后預(yù)測價值。LMR是一種與炎癥和免疫有關(guān)的生物標(biāo)志物，通過淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞水平的變化及宿主對腫瘤的免疫反應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲、遷移及血管生成[27]。一項關(guān)于胰腺癌根治術(shù)前LMR對胰腺癌預(yù)后意義的研究[9]顯示，外周血LMR≥2.86的胰腺癌患者的術(shù)后總生存期明顯長于外周血LMR＜2.86的患者。本研究結(jié)果也提示高LMR有益于ASCP患者術(shù)后的長期生存，與其他炎癥免疫因子高指標(biāo)組預(yù)后較差形成對比。

目前對于炎癥免疫指標(biāo)的最佳界定值仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[28]；炎癥免疫指標(biāo)易受患者自身情況的影響，如感染、化療、自身免疫性疾病等[29-30]。因此，在預(yù)測患者預(yù)后時，可能需要與其他指標(biāo)聯(lián)合構(gòu)建預(yù)測模型，如本研究中根據(jù)N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、神經(jīng)侵犯、SII構(gòu)建的PI預(yù)測模型顯示出良好的預(yù)測效能，并優(yōu)于TNM分期預(yù)測模型。且術(shù)前炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)的檢測簡單、方便，價格低廉，可重復(fù)檢測，動態(tài)反映患者病情變化，有利于盡早識別高危患者，盡早進(jìn)行新輔助治療，為ASCP患者的個體化治療提供參考。

但本研究局限性在于樣本量小，僅采用回顧性分得出術(shù)前炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)的臨界值，且主要關(guān)注炎癥免疫指標(biāo)，未考慮放化療方案等詳細(xì)治療信息、術(shù)后患者復(fù)發(fā)及再治療的信息以及腫瘤標(biāo)記物、基因突變等信息對預(yù)后的影響，未來還需擴(kuò)大樣本開展前瞻性研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，T分期、N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、NLR、PLR、LMR、SII均是預(yù)后的影響因素，N分期、腫瘤分化、腫瘤大小、神經(jīng)侵犯、SII是ASCP患者術(shù)后獨(dú)立的預(yù)后因素，術(shù)前NLR、PLR、LMR、SII對評估ASCP患者術(shù)后總生存情況具有重要價值，與其他臨床病理因素結(jié)合構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，優(yōu)于TNM分期預(yù)測模型，但需進(jìn)一步通過前瞻性試驗來證實這些結(jié)果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。