馮道夫，李琪，沙元樸，李楠，楊學(xué)武，田偉軍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300052）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）已被普遍認為是外科手術(shù)根治胰頭部腫瘤、膽總管遠端腫瘤、壺腹周圍惡性腫瘤的主要方法。1898年Codivilla第一次描述該術(shù)式，1935—1940年Whipple等進一步規(guī)范手術(shù)流程，提出一期完成手術(shù)的方案，這一改進使得患者術(shù)后的并發(fā)癥及病死率大大降低[1]。近年來，隨著微創(chuàng)外科、快速康復(fù)等先進理念的引入，外科醫(yī)生更加期望通過微創(chuàng)的手術(shù)方式完成這一復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，同時獲得更短的恢復(fù)時間，達到良好的腫瘤治療效果[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，不僅使得手術(shù)視野清晰，而且極大減輕術(shù)后患者的疼痛感，讓傷口外觀看起來更加美觀，因此其廣泛應(yīng)用于腹部外科治療。Gagner于1994年第一次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD），隨著該術(shù)式在我國的逐漸推廣，盧榜裕等[3]作為開拓者也成功實施該手術(shù)，開創(chuàng)了中國實施LPD的先河。LPD需要外科醫(yī)師同時具備開腹胰十二指腸切除（open pancreatoduodenectomy，OPD）經(jīng)驗以及熟練的腹腔鏡技術(shù)。

PD作為普外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，其手術(shù)方式一直存在廣泛爭議，有學(xué)者[4-5]認為采用腹腔鏡技術(shù)實施該手術(shù)完全可以達到與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)根治效果，并且術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短；反之，部分學(xué)者[6]則認為LPD比OPD的手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率更高，而且手術(shù)時間較長。因此目前LPD術(shù)式大多在水平相對較高的醫(yī)院實施，并未得到普遍推廣。筆者回顧性分析本中心近年來實施PD的患者資料，將LPD患者與OPD患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進行比較，進一步評價LPD的近期療效與安全性，為臨床推廣LPD提供一定的理論基礎(chǔ)和參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年2月—2021年9月就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科行PD術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查初步診斷為壺腹周圍、十二指腸、膽管下端或胰頭部腫瘤；⑵一般狀況可，美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0或1分，無心、肝、肺、腎、腦等重要器官功能障礙；⑶年齡18～75歲，術(shù)前完善手術(shù)風(fēng)險告知并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴需要行胰體尾切除，胰腺中段切除或全胰切除，而非PD手術(shù)；⑵術(shù)前評估存在遠處轉(zhuǎn)移或有動脈侵犯的患者；⑶無法耐受手術(shù)者；⑷術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性手術(shù)而實施姑息手術(shù)的患者；⑸同時發(fā)現(xiàn)其他部位有惡性腫瘤；⑹懷孕患者；⑺接受新輔助治療患者；⑻ASA評分超過4分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、胸腹部增強CT、MR、心臟彩超、肺功能等檢查，詢問既往有無腹部手術(shù)史，有無心肺等重要臟器疾患，充分評估患者一般狀況，必要時術(shù)前行多學(xué)科會診進一步明確腫瘤位置，以及有無重要血管侵犯，向患者家屬交代具體的手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為手術(shù)提前做好充分準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)操作LPD組建立氣腹，采用“五孔法”分布置入穿刺套管，從臍孔將腹腔鏡經(jīng)套鞘插入腹腔。并于左右側(cè)腹分別行小切口置入另外4枚錐鞘。采用“雙主刀”模式進行手術(shù)操作[7]。OPD組使用手術(shù)刀及電刀沿前正中線依次切開皮膚、皮下組織。入腹探查：探查發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔無遠處轉(zhuǎn)移。游離并清掃淋巴結(jié)：打開Kocher切口，將結(jié)腸肝曲進行游離，完全游離十二指腸，打開胃結(jié)腸韌帶，使用切割吻合器離斷遠端胃，清掃第8組淋巴結(jié)，解剖肝十二指腸韌帶，清掃第12組淋巴結(jié)。通過術(shù)前三維重建，明確肝動脈是否存在變異，小心游離肝固有動脈。于十二指腸上橫行切斷膽總管，近端動脈夾夾閉，遠端結(jié)扎。清掃周圍淋巴結(jié)，距Treitz韌帶10 cm處離斷空腸，離斷近端空腸系膜，將近側(cè)空腸自系膜后引入右上腹。鈍性游離腸系膜上靜脈-門靜脈與胰頸部之間隙，打通胰后隧道后，提拉帶貫穿胰后隧道，提起胰腺頸部，沿腸系膜上靜脈-門靜脈走行電刀縱行切斷胰腺，分次分離、結(jié)扎后剪斷腸系膜上靜脈右后側(cè)向胰頭部之分支，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)腸系膜上靜脈-門靜脈，可見腸系膜上動脈，切開動脈鞘，沿其右側(cè)緣離斷向胰頭及鉤突部之分支，移出標(biāo)本。采用Child法行消化道重建，即行胰腺-空腸吻合、膽管-空腸吻合、胃-空腸吻合，吻合畢，觀察各吻合口無張力，通暢，無扭曲。大量溫蒸餾水清洗腹腔，于胰腸吻合口及膽腸吻合口上、下處置入引流管。左側(cè)引流管主要經(jīng)過胃腸吻合口后方，放置在胰腸吻合口的前下方；右側(cè)引流管經(jīng)過膽腸吻合口，放置在胰腸吻合口的后上方。

1.3 術(shù)后快速康復(fù)管理

術(shù)后第1天拔除尿管、胃管，囑患者試飲水，予補液、抗感染、止痛、抑酶等對癥支持治療，并予以開塞露塞肛，鼓勵患者盡早下床活動。術(shù)后第3天留取雙側(cè)引流液，若無明顯腹痛、腹脹不適，囑患者進流食并逐步過渡至正常飲食，早期可通過鼻腸營養(yǎng)管持續(xù)提供腸內(nèi)營養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)等檢查，必要時適當(dāng)補充白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo)：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白蛋白、膽紅素、腫瘤標(biāo)志物等；術(shù)中指標(biāo)：包括輸血率、出血量、病灶大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、手術(shù)時間等；術(shù)后指標(biāo)：住院時間、術(shù)后第3天引流液淀粉酶含量、并發(fā)癥發(fā)生率、病理類型、并發(fā)癥分級。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥評價標(biāo)準(zhǔn)及處理方案

術(shù)后主要并發(fā)癥包括胰瘺、膽汁漏、腸瘺、出血、腸梗阻、胃排空障礙、腹腔感染、二次手術(shù)以及死亡。采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)對PD患者術(shù)后情況進行分級[8]。術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）分級標(biāo)準(zhǔn)采用國際胰瘺研究組（the international study group of pancreatic fistula，ISGPF）對胰瘺進行的定義[9]。A級胰瘺的處理主要需進行充分引流，并予以生長抑素抑制胰液分泌。B或C級胰瘺需要立即干預(yù)，進行液體復(fù)蘇，一般先進行介入處理，如果介入效果不理想，應(yīng)立即行二次手術(shù)[10]。術(shù)后引流管引流出膽汁樣液體，或患者出現(xiàn)局限性腹膜炎，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)積液，行腹腔穿刺引流，引流液呈膽汁樣液體，以上均可診斷為術(shù)后膽汁漏發(fā)生，若膽汁漏引起患者發(fā)熱、腹痛等癥狀，應(yīng)積極通暢引流并予抗感染治療，適當(dāng)補充白蛋白減輕吻合口水腫，促進組織生長加固吻合。PD術(shù)后胃排空障礙也較為常見，據(jù)文獻[11]報道其發(fā)病率為7%～45%。根據(jù)國際胰腺小組對其定義為：⑴術(shù)后需留置胃管時間超過3 d；⑵拔管后因嘔吐等原因需再次置管；⑶術(shù)后7 d仍不能進食固體食物。胃癱的患者主要需要足夠的時間進行空腸營養(yǎng)處理，觀察胃液的量，必要時可進行消化道造影或內(nèi)鏡治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和比較分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]形式表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗進行比較分析。所有P值均為雙側(cè)檢驗的結(jié)果，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共納入160例患者，其中57例行LPD（LPD組），103例行OPD（OPD組）。LPD組與OPD組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前BMI、腫瘤標(biāo)志物水平以及術(shù)前檢驗指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 LPD組與OPD組患者一般資料Table 1 The general data of patients in LPD group and OPD group

2.2 LPD組與OPD組術(shù)中資料比較

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)LPD組病灶大小為2.5（2.0～3.5）cm，OPD組病灶大小為3（2.0～5.0）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.575）；LPD組手術(shù)時間長于OPD組（P＜0.05），但兩組的術(shù)中出血量與輸血率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 LPD組與OPD組患者術(shù)中資料比較Table 2 Comparison of theintraoperativevariablesbetween patientsin LPD group and OPD group

2.3 BMI對手術(shù)操作的影響

根據(jù)中國標(biāo)準(zhǔn)，BMI超過24 kg/m2，即為超重。故以BMI 24 kg/m2為分界，分析BMI與術(shù)中臨床資料的關(guān)系，結(jié)果顯示，BMI對兩種術(shù)式的術(shù)中出血量、輸血率以及手術(shù)時間均無明顯影響（均P＞0.05）（表3）。

表3 不同BMI患者與術(shù)中資料比較Table 3 Comparison of theintraoperativevariablesbetween patientswith different BMIvalues

2.4 LPD組與OPD組術(shù)后資料比較

LPD組術(shù)后住院時間為12（8～26）d，OPD組為27（17～45）d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組術(shù)后第3天淀粉酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后病理方面，兩組的病理類型、淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組在術(shù)后胰瘺、膽汁漏、腹腔感染、出血、腸瘺、二次手術(shù)及死亡等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），LPD組胃排空障礙發(fā)生率明顯低于OPD組（5.6%vs.33.7%，P=0.002）（表4）。

表4 LPD組與OPD組患者術(shù)后資料比較Table 4 Comparison of the postoperativedata between patientsin LPD group and OPD group

2.5 LPD組與OPD組中門靜脈切除重建患者的資料比較

PD術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)需要在完整切除病灶基礎(chǔ)上進行門靜脈重建時，LPD組與OPD組均成功完成了血管重建，共完成20例，其中OPD組12例，LPD組8例。LPD組與OPD組門靜脈重建患者比較，前者在手術(shù)時間和住院時間方面均長于后者，出血量大于后者（均P＜0.05）（表5）。

表5 LPD組與OPD組門靜脈切除重建患者術(shù)中、術(shù)后資料比較Table 5 Comparison of the intra-and postoperative data between patientsundergoing portal vein resection and reconstruction LPDgroup and OPDgroup

3 討論

PD是一種非常具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，因為胰腺位置深處腹膜后區(qū)域，并且周圍存在重要血管，造成術(shù)中暴露病灶相對困難；再者，其涉及復(fù)雜的消化道重建，包括胰管-空腸吻合、膽管-空腸吻合、胃-空腸吻合，這些對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在消化道系統(tǒng)的應(yīng)用日益成熟[12]。3D腹腔鏡的應(yīng)用與能量平臺的充分發(fā)揮，無論是在手術(shù)的精細操作方面，還是淋巴結(jié)清掃方面（包括血管的骨骼化以及海德堡三角的清掃），能夠充分體現(xiàn)腹腔鏡所帶來的優(yōu)勢。但其需要達到一定的學(xué)習(xí)曲線，且與術(shù)者的熟練程度以及是否存在血管或胰腺組織變異有關(guān)[5,13-15]，Al-Taan等[16]認為，雖然LPD手術(shù)復(fù)雜并且時間可能相對較長，但富有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完全可以安全地完成手術(shù)，在學(xué)習(xí)曲線初期，因為手術(shù)操作的熟練度不夠以及解剖層次的把控，LPD往往需要更多的手術(shù)時間來完成，這就意味著患者可能面臨更多的風(fēng)險。本研究中采取“雙主刀”模式進行LPD，結(jié)果顯示，雖然LPD組手術(shù)時間更長，但兩組術(shù)中輸血率、術(shù)中出血量無明顯差異，并且術(shù)中淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面兩者并無明顯差異，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果基本一致，充分體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的安全性及“雙主刀”模式的優(yōu)勢。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，BMI不會影響手術(shù)操作難度。

PD術(shù)后并發(fā)癥一直是研究者關(guān)注的熱點[17-24]，本研究結(jié)果顯示LPD組與OPD組術(shù)后并發(fā)癥胰瘺、膽汁漏、腹腔感染、出血、腸瘺、二次手術(shù)及死亡等方面的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LPD組胃排空障礙發(fā)生率顯著低于OPD組，與其他研究結(jié)果一致[25-27]，也體現(xiàn)腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。兩組淋巴結(jié)清掃范圍與淋巴結(jié)陽性比例，均無顯著性差異，且病理回報均為R0切除。但LPD組在與OPD組獲得相同的腫瘤根治效果同時，還具有其獨特優(yōu)勢，3D腹腔鏡視野能夠更好地分辨組織結(jié)構(gòu)，并具有放大視野的效果，尤其是鉤突部與腸系膜血管之間的關(guān)系。本研究中，LPD組術(shù)后住院時間較OPD組明顯縮短，開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大，包括腹部切口大與拉鉤的牽引副損傷，所以患者恢復(fù)時間也相對較長。

近年來，很多學(xué)者[28-33]開始嘗試在腹腔鏡下進行血管切除與重建，Geers等[34]對26例胰腺癌患者實施了聯(lián)合血管切除重建的LPD，中位手術(shù)時間為340 min，R0切除率為81%，術(shù)后僅1例患者因術(shù)后第1天肺靜脈血栓形成再次行手術(shù)干預(yù)，證明LPD聯(lián)合血管切除重建治療胰腺癌具有安全性，但以上研究鮮有提到長期靜脈通暢性的隨訪結(jié)果。為了更好地在腹腔鏡下完成血管重建，外科醫(yī)師需要在獨立完成OPD的基礎(chǔ)上兼具嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后還需要關(guān)注靜脈通暢性。Dokmak等[35]使用壁腹膜作為靜脈補片，報道了術(shù)后1年的靜脈通暢率為50%，提出若患者出院后沒有出現(xiàn)劇烈腹痛、憋氣等血栓形成癥狀，沒有必要進行與靜脈血栓形成相關(guān)的干預(yù)治療。本研究LPD組中有8例進行了聯(lián)合靜脈切除重建并獲得成功，OPD組完成了12例門靜脈切除重建。LPD組手術(shù)時間長于OPD組，術(shù)中出血量多于OPD組，這與腹腔鏡下使用器械血管吻合困難密不可分。兩組手術(shù)預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于腹腔鏡操作較為熟練的術(shù)者而言，聯(lián)合靜脈切除重建的LPD是安全可行的。

本研究具有一定的局限性，包括疾病的異質(zhì)性以及僅在單中心開展回顧性分析。此外，因為統(tǒng)計的是近2年的病例，因此，對于胰腺癌患者分析5年生存率還為時過早。未來仍需開展LPD與OPD安全性、有效性對比的大型前瞻性臨床研究。

綜上所述，LPD與OPD具有相同的近期療效和安全性，并且LPD在術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥胃排空障礙發(fā)生率方面顯著優(yōu)于OPD。但LPD手術(shù)時間更長，尤其在需進行血管重建時，術(shù)中出血量更大，術(shù)后住院時間更長。因此，其對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)上要求較高，這也給了外科醫(yī)師極大動力去進一步探索并規(guī)范化這一復(fù)雜術(shù)式，使更多患者因此受益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。