陳潔， 卞修亮， 朱方圓， 劉磊， 朱耀東

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是常見的惡性腫瘤，其死亡率在癌癥相關(guān)性死亡中位居第4位[1]。中醫(yī)藥作為治療中晚期肝癌的重要組成部分，其可延長(zhǎng)患者生存期、增強(qiáng)體質(zhì)、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要作用，真正實(shí)現(xiàn)了“帶瘤生存”[2]。為了進(jìn)一步探索肝癌的中醫(yī)證候要素及癥狀分布情況，本研究通過對(duì)肝癌患者中醫(yī)證候要素及癥狀分布情況研究，旨在初步探索肝癌的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)及癥狀分布情況，以及中醫(yī)辨證論治對(duì)肝癌的診治提供思路。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

均選自2020年6月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科、肝膽胰外科、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科收治的中晚期原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝癌診斷、TNM分期、病理分型及病位判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2020年版）標(biāo)準(zhǔn)[3]執(zhí)行。

1.2.2 中醫(yī)證候要素判斷標(biāo)準(zhǔn)

肝癌以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱互結(jié)為標(biāo)，依據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南（肝癌部分）》[4]中原發(fā)性肝癌的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，四診合參，分為氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛四個(gè)證型。符合主癥2個(gè)，并見主舌脈者，即可辨為本證；符合主癥2個(gè)，或見癥1個(gè)，任何本證舌、脈者即可辨為本證；符合主癥1個(gè)，或見癥不少于2個(gè)，任何本證舌、脈者，即可辨為本證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)臨床或病理診斷為中晚期原發(fā)性肝癌；②所需觀察的信息記載完整。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②資料缺失不全的患者。

1.3 研究方法

通過回顧性研究，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，同時(shí)對(duì)研究患者的基本信息、病史、病理、四診信息、檢驗(yàn)檢查等進(jìn)行資料收集；望、聞、問、切四診信息參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）（肝癌部分）》[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P≤0.05將被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等對(duì)定量、定性資料進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究共納入的60例肝癌患者中，男性38例（63.34%），女性22例（36.67%）；最大年齡為79歲，最小年齡為28歲，平均年齡60.18歲；病理類型為肝細(xì)胞癌；病理分期Ⅰ期4例（6.67%），Ⅱ期10例（16.67%），Ⅲ期24例（40.00%），Ⅳ期22例（36.67%）。

2.2 證候要素分布情況

2.2.1 單證候要素分布情況

60例肝癌患者中18例包含氣滯血瘀證證候要素，占比30.00%，22例包含濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候要素，占比36.67%，50例患者包含肝郁脾虛證證候要素，占比83.34%，32例包含肝腎陰虛證證候要素，占比53.34%，見表1。

表1 60例肝癌證型及其構(gòu)成情況Table 1 Syndrome types and composition of liver cancer in 60 cases

2.2.2 復(fù)合證候分布情況

60例患者中復(fù)合證候要素者52例，占比86.67%，單一證候要素者8例，占比13.33%，且在復(fù)合證候要素中以陰虛+脾虛（22例，42.31%）、陰虛+血瘀（10例，16.67%）、氣滯+濕熱（12例，20.00%）這三種雙證候要素組合為主，見表2。

表2 60例肝癌復(fù)合證候分布情況Table 2 Comparison of Syndrome Composition Ratio of 4 Groups in 60 Cases of Liver Cancer

2.2.3 病理分期與證候要素分布之間的關(guān)系

病理分期Ⅰ期患者4例，其中氣滯血瘀證4例（100.00%），濕熱蘊(yùn)結(jié)3例（75.00%），肝郁脾虛證3例（75.00%），肝腎陰虛0例（0.00%）；Ⅱ期患者10例，其中氣滯血瘀證7例（70.0%），濕熱蘊(yùn)結(jié)9例（90.00%），肝郁脾虛4例（40.00%），肝腎陰虛1例（10.00%）；Ⅲ期患者24例，其中肝郁脾虛證24例（100.00%），肝腎陰虛19例（79.17%），濕熱蘊(yùn)結(jié)9例（37.50%），氣滯血瘀4例（16.67%）；Ⅳ期患者22例肝郁脾虛19例（86.36%），肝腎陰虛20例（90.91%），氣滯血瘀證3例（13.64%），濕熱蘊(yùn)結(jié)1例（4.55%），見圖1。

圖1 病理分期與證候要素分布關(guān)系圖Figure 1 Relationship between pathological staging and syndrome element distribution

2.2.4 病理分期與癥狀表現(xiàn)分布之間的關(guān)系

以癥狀出現(xiàn)50%以上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，Ⅰ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依次為兩脅竄痛或刺痛，胸悶，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，面色晦暗，納呆食少；Ⅱ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依次為口苦口干，發(fā)熱脅痛，心煩易怒，惡心嘔吐，小便短赤，舌紅苔黃；Ⅲ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依此為身目黃染，神疲乏力，脅痛肢楚，腹脹腹?jié)M，納呆消瘦，胸悶不適，善太息，疼痛因情志變化而增減，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡；Ⅳ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依次為身目萎黃，腹大膨隆，脅肋隱痛，形體消瘦，脫力，足腫，煩熱盜汗，嗜睡、昏迷，見表3。

表3 主要證候要素癥狀表現(xiàn)分布情況[n（%）]Table 3 Distribution of Symptoms of Main Syndrome Elements[n（%）]

3 討論

辨證論治是一個(gè)理解和治療疾病的過程，理論與實(shí)踐相結(jié)合，是合理處方在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用。其中辨證是一個(gè)認(rèn)識(shí)的過程，是治療的前提和基礎(chǔ)。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的治療方法。辨證是基礎(chǔ)，因此提高辨證的準(zhǔn)確性對(duì)提高中醫(yī)臨床療效具有重要意義[6]。

證候要素是指識(shí)別和確定病位以及致病性。病理性質(zhì)由證候的辨識(shí)決定，是構(gòu)成“證”的基本要素[7-8]。然而，由于證候要素獲取的主觀性以及中醫(yī)臨床信息的復(fù)雜性、多維性和非線性性，很難建立一個(gè)統(tǒng)一的系統(tǒng)。因此，動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證素的演變尤為重要，還可以為掌握發(fā)病機(jī)制和臨床辨證提供依據(jù)[9]。本研究通過對(duì)肝癌患者的證候要素及癥狀分布情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肝癌在證型分布上是以陰虛+脾虛、陰虛+血瘀、氣滯+濕熱這三種雙證候。另外，本研究還對(duì)處于不同病理分期肝癌患者的證候要素分布及癥狀表現(xiàn)展開研究，結(jié)果顯示Ⅰ期、Ⅱ期的患者以氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主；Ⅲ期、Ⅳ期患者以肝郁脾虛證、肝腎陰虛證證候要素為主，癥狀表現(xiàn)體現(xiàn)出與證候要素分布的一致性，但隨病程進(jìn)展，癥狀表現(xiàn)體現(xiàn)出疾病由簡(jiǎn)單向復(fù)雜、由一臟病及他臟的差異。Ⅰ期患者以兩脅竄痛或刺痛，胸悶噯氣癥狀為主，病位在肝，但以氣滯為主兼夾血瘀癥狀；Ⅱ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依次為口苦口干，發(fā)熱脅痛，心煩易怒，惡心嘔吐，小便短赤，舌紅苔黃，病變累及肝、胃臟，以濕熱為主；Ⅲ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依此為身目黃染、神疲乏力，脅痛肢楚，腹脹腹?jié)M，納呆消瘦，胸悶不適，善太息，疼痛因情志變化而增減，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡，疾病累計(jì)肝脾腎三臟，以虛證為主；Ⅳ期患者最常出現(xiàn)的癥狀依次為身目萎黃、腹大膨隆，脅肋隱痛，形體消瘦，脫力，足腫，煩熱盜汗，嗜睡、昏迷。病變以肝腎為主，卻出現(xiàn)了心臟、神志功能失常的嗜睡昏迷表現(xiàn)?？梢钥闯?，不同病理分期的主要證候要素分布不同。隨著疾病的發(fā)展，疾病從簡(jiǎn)單的證候到復(fù)雜證候，從一臟累計(jì)多臟。因此，在臨床上，對(duì)于Ⅰ期患者可以使用延胡索、川芎等藥物行氣活血；Ⅱ期患者多以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，可以使用黃芩、苦參等藥物清熱燥濕；Ⅲ期患者以肝郁脾虛為主，建議使用柴胡、白術(shù)、白芍等藥物疏肝健脾；Ⅳ期患者以肝腎陰虛為主，建議使用枸杞、熟地黃等藥物滋腎養(yǎng)肝。根據(jù)患者的病理分期抓住主要矛盾，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨別病變位置，并分階段準(zhǔn)確治療[10]。

本研究初步探討了原發(fā)性肝癌證候要素和癥狀的分布情況，為分階段準(zhǔn)確辨證和治療肝癌提供了參考，并為結(jié)合中醫(yī)辨證論治和疾病的分期診斷治療肝癌提供了依據(jù)。然而，本研究中的肝癌病例數(shù)相對(duì)較少，不足以全面準(zhǔn)確反映所有肝癌患者的中醫(yī)證候類型和癥狀分布。今后，我們應(yīng)該進(jìn)行大樣本、多中心和多學(xué)科的臨床調(diào)查和研究。為肝癌證候要素制定統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并使用循證醫(yī)學(xué)研究方法系統(tǒng)地評(píng)估和改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。其次，我們應(yīng)該從四種診斷信息的客觀性開始，而不是過度依賴醫(yī)生的主觀判斷來(lái)量化中醫(yī)的各種癥狀和體征，并建立科學(xué)客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)；最后，只有利用先進(jìn)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，整合多學(xué)科知識(shí)，動(dòng)態(tài)掌握規(guī)律，最終建立宏觀和微觀、定性和定量相結(jié)合的現(xiàn)代綜合征標(biāo)準(zhǔn)，揭示肝癌證候的基本規(guī)律，我們才能在肝癌證候研究領(lǐng)域取得新的突破和進(jìn)展[11-12]。