林青青，王思斯，蕭捷捷，王萬鐵

1.溫州醫(yī)科大學 基礎醫(yī)學院 生理學與病理生理學系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護室，浙江 溫州 325015

呼吸機是一種通過人工通氣代替自主通氣的干預手段，能夠有效預防和治療呼吸衰竭，是患者生命維持和緊急救治的關鍵醫(yī)療器械，在大型麻醉手術、重癥監(jiān)護室（intensive care unit, ICU）中均得到廣泛應用[1]。盡管機械通氣被廣泛使用并且有明顯的好處，但長時間的機械通氣會增加呼吸道感染率，延長住院時間[2-3]。呼吸機相關性肺炎（ventilator-related pneumonia, VAP）是ICU機械通氣患者最為常見的醫(yī)院獲得性感染，易造成患者病情加重，影響患者恢復，延長呼吸機使用時間，增加住院費用，嚴重者甚至會威脅患者生命，導致患者死亡[4]。有研究顯示，在機械通氣治療過程中，采取相應的護理干預措施，可縮短機械通氣和住院時間，預防VAP的發(fā)生，改善預后[5]。集束化護理是指以循證醫(yī)學為指導，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案[6]。本研究探討集束化護理干預在急診重癥監(jiān)護室（EICU）機械通氣患者中的應用效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2020年6月至2021年6月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院EICU接受治療的100例機械通氣患者按照隨機數(shù)表法分為常規(guī)組和觀察組，每組50例。其中常規(guī)組男28例，女22例，年齡33～72（56.1±3.5）歲；觀察組男29例，女21例，年齡32～71（56.2±3.5）歲。兩組患者性別構成及年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①患者或其家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。②因病情危重接受機械通氣治療，發(fā)生VAP者符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》（2013）中相關診斷標準[7]。排除標準：①患有嚴重肺部疾病者；②精神及語言障礙，無法配合護理及研究工作者。③未能全程參與本研究，中途退出者。

1.2 干預方法 常規(guī)組采用常規(guī)護理，包括每2 h翻身拍背，每隔1 h吸痰1次（必要時按需吸痰），聲門下分泌物吸引，定期更換呼吸機呼吸管路及延長管，定時更換濕化水及溫濕化裝置，腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡。

觀察組自機械通氣開始時采用集束化護理，具體如下：

1.2.1 成立集束化護理團隊：由EICU護士長組織護士成立集束化護理團隊。護士長任組長，負責審核集束化護理方案，監(jiān)督實施過程并及時反饋意見。其余護士負責集束化護理方案的制定與實施。

1.2.2 制定集束化護理方案：組員結合患者護理過程分析不良事件發(fā)生原因以及本院實際情況，通過查閱相關文獻資料，討論制定集束化護理方案，并上交給組長審核，組長進行修改補充，確定集束化護理方案。

1.2.3 實施集束化護理方案：①預防感染：醫(yī)護人員接觸患者前、后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。被感染性物質污染，應用洗手液+流水清潔洗手；無可見污染，使用速干手消毒劑洗手。每周對醫(yī)護人員進行一次手衛(wèi)生培訓，嚴格實行七步洗手法，月底抽查2名醫(yī)護人員進行洗手操作考核及手衛(wèi)生檢測。限制患者親友探視次數(shù)，探視人員均配戴口罩及鞋套、隔離衣，家屬接觸患者前后皆洗手及手消。②營養(yǎng)支持：告知患者飲食應遵循少食多餐、易消化原則，進食富含蛋白質、維生素及人體日常所需微量元素含量豐富的食物。若患者無法正常進食，可給予鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。③心理護理：積極與患者進行溝通，向患者及家屬講解無創(chuàng)正壓機械通氣的目的、意義及配合事項。引導患者發(fā)泄不良情緒，并指導患者使用正確的方式消除、緩解不良情緒，改善心理狀態(tài)。向患者講解成功治愈病例，通過鼓勵和安慰患者，增強戰(zhàn)勝疾病信心。④體位護理：調整患者床頭高度至30°左右，協(xié)助患者調整體位使患者處于平臥、半臥位，幫助患者頭部后仰，保持氣道開放，并定時協(xié)助患者進行翻身。⑤保持呼吸道通暢：鼓勵患者進行有效咳嗽，促進痰液排出，若患者無法順利咳出痰液，護士應為患者拍背，促進痰液排出，若患者痰液黏稠，應遵醫(yī)囑給予抗生素，清醒患者告知每日飲水量應達到2 000 mL以上，必要時遵醫(yī)囑進行霧化。⑥口腔衛(wèi)生：指導患者每天定時刷牙，通過對口腔進行清潔，保證口腔衛(wèi)生。采用0.12%的氯己定給予患者口腔護理，4次/d對口腔進行吸引式清理。⑦呼吸機管理：每周更換1次呼吸機管路，每天更換濕化瓶，定期為呼吸機進行消毒。監(jiān)測患者生命體征的同時，密切關注患者呼吸頻率、節(jié)律、神志情況，對患者呼吸情況進行評估，結合患者恢復情況，及時拔管和停用呼吸機，減少患者呼吸機治療時間。⑧由康復師每日對患者進行體位擺放、四肢鍛煉、呼吸肌功能訓練等肺康復治療。

1.3 觀察指標 評估患者床旁血氣指標（機械通氣24 h內(nèi)及撤管后3 d內(nèi)）、機械通氣時間、住院時間、VAP與不良事件發(fā)生情況（包括VAP、非計劃拔 管、醫(yī)療糾紛及投訴），評估患者護理合規(guī)性。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行分析。兩組間計量資料比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標 干預前，常規(guī)組、觀察組血氣指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組與常規(guī)組比較，血氧飽和度較高，血氧分壓較高，血二氧化碳分壓較低（P＜0.05）。見表1。

表1 血氣指標比較（每組n=50，±s）

表1 血氣指標比較（每組n=50，±s）

組別 血氧飽和度（%） 血氧分壓（mmHg） 血二氧化碳分壓（mmHg）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規(guī)組 79.60±4.52 83.12±5.27 72.25±2.73 79.43±2.68 64.34±3.40 60.46±2.23觀察組 78.58±4.71 92.32±6.83 72.16±2.21 84.24±3.52 64.53±3.67 55.68±2.12 t 1.105 7.541 0.197 7.690 0.269 10.976 P 0.272 ＜0.001 0.844 ＜0.001 0.789 ＜0.001

2.2 機械通氣時間、住院時間 觀察組與常規(guī)組比較，機械通氣時間和住院時間均較短（P＜0.05）。見表2。

表2 機械通氣時間、住院時間比較（每組n=50，±s，d）

表2 機械通氣時間、住院時間比較（每組n=50，±s，d）

組別 機械通氣時間 住院時間常規(guī)組 7.9±1.3 24.3±5.3觀察組 5.6±1.0 16.6±3.5 t 9.640 8.548 P＜0.001 ＜0.001

2.3 VAP與不良事件發(fā)生情況 觀察組與常規(guī)組比較，VAP發(fā)生率和不良事件發(fā)生率均較低（P＜0.05）。見表3。

表3 VAP與不良事件發(fā)生情況比較[每組n=50，例（%）]

2.4 護理合規(guī)性 兩組護理合規(guī)性比較，觀察組較高（P＜0.05）。見表4。

表4 護理合規(guī)性比較[每組n=50，例（%）]

3 討論

EICU患者病情都較為嚴重，大部分都需要采取機械通氣治療[8]。治療時醫(yī)護人員會為患者建立人工氣道，進行器械通氣，輔助患者呼吸[9]。建立人工氣道時易對患者咽喉造成損傷，使患者出現(xiàn)吞咽困難和胃液反流，引起肺部細菌感染，導致VAP發(fā) 生[10]。有研究表明，EICU患者病情嚴重，機體免疫力低下，VAP發(fā)病率高，無法耐受長時間的機械通 氣[11]。因此，探究有效護理方法做好預防至關重 要。

本研究主要評價了EICU機械通氣患者常規(guī)護理與集束化護理的效果差別，結果顯示，干預前，常規(guī)組、觀察組血氣指標差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組與常規(guī)組比較，血氣指標明顯改善，住院時間和機械通氣時間明顯縮短，VAP等不良反應發(fā)生率降低，護理合規(guī)性較高，原因可能為集束化干預更具序貫性、目標性以及有效性。集束化護理通過以下幾方面改善預后：第一，加強手衛(wèi)生可控制病原體的傳播，降低患者感染風險。第二，指導患者少食多餐，加強營養(yǎng)的補充，可增強患者免疫力，降低感染風險。第三，積極與患者進行溝通，指導患者正確地發(fā)泄不良情緒，講述治療成功的病例，可增強患者信心，促進患者配合。第四，調整患者體位，可使氣道呈開放狀態(tài)，保證患者呼吸保持暢通。第五，指導患者使用正確方式咳痰，并通過飲水稀釋痰液，潤滑呼吸道黏膜，可促進痰液咳出，避免痰液積聚堵塞呼吸道。第六，有效的口腔衛(wèi)生護理對于重癥監(jiān)護中的患者減少VAP發(fā)生非常重要[12]?？谇恢惺澄餁堅菀讓е录毦躺t(yī)護人員通過指導患者對口腔進行清理，保持口腔衛(wèi)生，降低患者感染風險。第七，定期對呼吸機進行消毒及管理，保證呼吸機的安全性，并通過監(jiān)測患者具體情況，及時拔管和中止呼吸機的使用，可加速患者恢復，降低感染風險。第八，肺康復治療可改善患者的自主呼吸能力，避免呼吸肌無力。早期有效地實施肺康復是幫助機械通氣患者降低肺部感染率、縮短機械通氣時間、改善肺功能和降低病死率的重要策 略[5]。

綜上所述，在EICU呼吸機治療患者中施以集束化護理，對減少機械通氣時間，降低VAP發(fā)生率，預防非計劃拔管等不良反應起到積極作用，能夠促進患者康復，縮短治療時間，利于患者預后。