魏桂梅，任錕，趙璐，張珂珂，萬(wàn)紅，燕樹(shù)勛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院／河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬附院，河南 鄭州 450000

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是2型糖尿病常見(jiàn)的慢性大血管并發(fā)癥之一。糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化或血栓導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄甚至閉塞，引起下肢麻木、肢端皮溫下降、疼痛、間歇性跛行及營(yíng)養(yǎng)供給障礙，嚴(yán)重者可使相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失、發(fā)生潰瘍或壞疽，甚至需要截肢，已成為糖尿病致殘致死的重要因素，亦是心腦血管缺血性事件的高危因素，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期預(yù)防及積極治療顯得尤為重要［1］。目前，西醫(yī)針對(duì)本病主要在治療糖尿病的基礎(chǔ)上采取抗血小板、抗凝、溶栓或外科手術(shù)介入等對(duì)癥治療，但單一療法臨床效果始終不甚理想，且不良反應(yīng)多。因此，積極探索多種療法相結(jié)合的治療方案尤為重要［2］。針刺聯(lián)合中藥湯劑治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可有效緩解下肢發(fā)涼、疼痛、麻木等癥狀，延緩疾病進(jìn)展［3］。但國(guó)內(nèi)外鮮有針刺聯(lián)合生理性缺血訓(xùn)練治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的研究。因此，筆者開(kāi)展相關(guān)研究，旨在為治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥提供一種安全有效且無(wú)創(chuàng)的新療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2021年4月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院、第三附屬醫(yī)院接受治療的52例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診先后順序隨機(jī)分為觀(guān)察組（26例）和對(duì)照組（26例）。觀(guān)察組男14例，女12例；年齡58.2～76.3（64.79±3.94）歲；病程2.8～16.7（9.24±1.69）年。對(duì)照組男13例，女13例；年齡57.6～75.4（65.01±4.09）歲；病程2.7～16.5（9.18±1.77）年。兩組糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］：①有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖測(cè)定陽(yáng)性者；②患肢有皮膚發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛等慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)；③缺血下肢肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；④經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或數(shù)字減影血管造影等影像學(xué)檢查顯示肢體相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞性改變。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①所有糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～85歲，性別不限；③靜息踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）＜0.9；④Fontalne分期［5］：Ⅰ—Ⅱ期；⑤所有患者或家屬對(duì)本研究知情同意，依從性良好。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征、冷損傷血管病、大動(dòng)脈炎等其他缺血性疾病者；②對(duì)針灸治療恐懼或暈針者；③有難控制的凝血機(jī)制障礙者；④合并嚴(yán)重心腦肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；⑤備孕、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，口服降低血糖藥物或皮下注射胰島素以控制血糖，要求空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）≤8.0 mmol·L-1，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%，根據(jù)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者不同的病情酌情給予抗血小板聚集藥物（拜阿司匹靈片，每次100 mg，每日1次，口服）、降血脂藥物（阿托伐他汀片，每次20 mg，每日1次，口服）及前列腺素類(lèi)藥物（前列地爾注射液，10μg，每日1次，靜脈滴注），同時(shí)合理控制飲食。

對(duì)照組給予針刺治療，取關(guān)元、氣海、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交為主穴，配以合谷、豐隆穴。操作方法：患者取適當(dāng)體位，操作者用體積分?jǐn)?shù)75%酒精棉球?qū)ψ砸咽植考盎颊哐ㄎ恢車(chē)つw進(jìn)行常規(guī)消毒，選用華佗牌30號(hào)1.0～1.5寸一次性無(wú)菌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970），套管定位，快速直刺進(jìn)針，得氣后留針，每次留針30 min，采用捻轉(zhuǎn)法并且稍提插手法行針，由慢到快，以感酸、麻、脹、沉、微痛為宜，每隔15 min行針1次，出針時(shí)以棉簽壓迫止血。每天治療1次，每周5次。

觀(guān)察組給予針刺+生理性缺血訓(xùn)練。針刺方法同對(duì)照組。生理性缺血訓(xùn)練方法：操作者在腘窩中部觸摸腘窩動(dòng)脈搏動(dòng)后，在此位置扎上止血帶，止血帶松緊度以觸摸不到脈搏為準(zhǔn)，以阻斷下肢血流，造成下肢骨骼肌短暫的生理性缺血，每次持續(xù)1 min，松開(kāi)1 min，如此反復(fù)10個(gè)循環(huán)為1次訓(xùn)練，上午、下午各進(jìn)行1次訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，兩周為1個(gè)療程，連續(xù)訓(xùn)練4個(gè)療程。

兩組患者均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)①治療前后血液生化指標(biāo)：FPG、HbA1c、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDLC）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。②ABI及動(dòng)脈硬化指數(shù)（atherosclerosis index，AI）的測(cè)定：兩組患者治療前采用彩色多普勒血流探測(cè)儀測(cè)量踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓，其比值即為ABI，AI是預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的指標(biāo)之一。③下肢血管超聲檢查：兩組患者治療前采用HP Image Point彩色多譜勒超聲儀（探頭頻率范圍7.5～12.0 MHz）檢查脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血流量、收縮期峰值流速。

AI＝（TC-HDL-C）／HDL-C

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)選取皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛程度、間歇性跛行、踝／肱比測(cè)定、潰瘍共6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)依次賦0～4分。顯效：上述臨床癥狀各項(xiàng)中任一項(xiàng)目得分為4分或臨床癥狀平均分≥3分，ABI提高＞0.05；彩超顯示下肢循環(huán)顯著改善。良好：2分≤臨床癥狀平均分＜3分，ABI提高0.03～0.05；彩超顯示下肢循環(huán)有所改善。改善：1分≤臨床癥狀平均分＜2分，ABI提高＜0.03；彩超顯示下肢循環(huán)略有改善。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反而加重［4］。

臨床癥狀平均分＝臨床癥狀總積分／指標(biāo)總數(shù)有效率＝（顯效+良好+改善）／n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，觀(guān)察組糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床有效率為96.15%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.92%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)水平比較治療后，兩組患者FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C和FIB水平均顯著低于治療前，HDL-C明顯高于治療前（P＜0.05）；觀(guān)察組FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C和FIB水平顯著低于同期對(duì)照組，HDL-C顯著高于同期對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 FPG（c／mmol·L-1）HbA1c／% TC（c／mmol·L-1）TG（c／mmol·L-1）HDL-C（c／mmol·L-1）LDL-C（c／mmol·L-1）FIB（ρ／g·L-1）3±0.18 3.06±0.44 4.32±1.11 26治療后 5.96±0.38* 6.18±0.42* 5.89±0.71* 2.04±0.33* 1.21±0.12* 2.67±0.47* 3.95±0.92*觀(guān)察組 26治療前 7.91±1.13 7.63±0.57 6.93±1.33 2.21±0.36 1.13±0.21 3.09±0.42 4.34±1.05 26治療后 5.62±0.49*＃ 5.44±0.38*＃ 5.51±0.68*＃ 1.81±0.34*＃ 1.31±0.71*＃ 2.34±0.37*＃ 3.17±0.83*＃對(duì)照組 26治療前 7.92±1.24 7.60±0.54 6.92±1.22 2.20±0.37 1.1

2.3 兩組患者治療前后ABI、AI比較治療后，兩組患者ABI顯著高于治療前，AI顯著低于治療前（P＜0.05）；觀(guān)察組ABI顯著高于同期對(duì)照組，AI顯著低于同期對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ABI、AI比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后ABI、AI比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

ABI AI對(duì)照組26治療前組別 n 時(shí)間0.84±0.14 5.07±1.18 26治療后 0.88±0.13* 3.88±0.77*觀(guān)察組26治療前 0.83±0.11 5.13±1.22 26治療后 0.92±0.15*＃ 3.21±0.73*＃

2.4 兩組患者治療前后脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流量比較治療后，兩組患者脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量和收縮期峰值流速均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組明顯高于同期對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流量比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流量比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間脛后動(dòng)脈血管內(nèi)徑（d／mm）收縮期峰值流速（v／cm·s-1）血流量（V／mL·min-1）足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑（d／mm）收縮期峰值流速（v／cm·s-1）血流量（V／mL·min-1）6.26±4.72 20.48±2.37 26治療后 2.11±0.42* 52.29±6.83* 33.39±3.94*2.01±0.35* 45.81±4.67* 25.52±2.48*觀(guān)察組26治療前 1.74±0.42 42.38±6.42 25.22±3.41 1.71±0.38 36.23±4.54 20.49±2.43 26治療后 2.43±0.43*＃ 59.52±7.46*＃ 39.78±4.06*＃2.32±0.41*＃ 53.86±4.73*＃ 31.76±2.51*＃對(duì)照組26治療前 1.75±0.37 42.41±6.47 25.23±3.72 1.72±0.37 3

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者治療期間均未出現(xiàn)暈針、滯針、感染、組織器官損傷等不良事件，肝腎功能及三大常規(guī)檢查無(wú)明顯改變。

3 討論

由于糖尿病患者用藥不及時(shí)或不規(guī)范，糖尿病并發(fā)癥日益增多。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，病程超過(guò)5年的糖尿病人群中有43%～50%的患者合并中重度血管病變，其中糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生率約為28.3%［6］。該病主要的病理基礎(chǔ)為下肢動(dòng)脈粥樣硬化與微血管病變，其發(fā)病與糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙及炎性反應(yīng)等諸多因素相關(guān)［7］。相關(guān)研究表明，糖尿病患者血清HbA1c水平每增加1%，其糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥風(fēng)險(xiǎn)隨之增加26%；空腹血清TC水平超過(guò)7 mmol·L-1的糖尿病患者間歇性跛行的發(fā)生率成倍增加；LDL-C增高是大血管病變的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率與LDL-C水平呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)［8］。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)會(huì)造成下肢大中動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，皮下膠原組織暴露，使微循環(huán)灌注障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)基底膜不斷增厚，血管壁中層鈣化且失去彈性，致使動(dòng)脈管腔變窄，甚至堵塞，血管內(nèi)血液處于高凝、高黏狀態(tài)，血流速度減慢，加之血脂異常，繼發(fā)血流動(dòng)力紊亂，血小板加速聚集形成血栓，導(dǎo)致末端肢體發(fā)生供血障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢端缺血性壞死［9］。因此，糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，可有效避免肢端壞疽的發(fā)生，減少截肢的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多為彌漫性器質(zhì)性病變，目前尚無(wú)特效療法使閉塞的動(dòng)脈完全再通。西醫(yī)治療該病主要采用降血糖、調(diào)血脂、降血壓、溶栓、抗凝等藥物以改善缺血癥狀、延緩疾病進(jìn)展，外科手術(shù)、經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)等有創(chuàng)治療，臨床存在局限性且爭(zhēng)議頗多。

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬中醫(yī)“脈痹”“血痹”“脫疽”等范疇，其發(fā)病機(jī)理乃外感邪氣，消渴日久，加之飲食不節(jié)，熏蒸臟腑，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，耗氣傷陰，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，停滯為瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)痹塞，絡(luò)中瘀血痰濁相互交結(jié)，以致病邪搏結(jié)沉積，日久化毒，濁毒損傷經(jīng)脈，導(dǎo)致肢端筋脈失養(yǎng)，營(yíng)氣不從，逆于腠理，繼而發(fā)病，變生諸癥［10］。本病為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，故治療應(yīng)遵循行氣活血、疏通經(jīng)脈、扶正祛邪之準(zhǔn)則［11］。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)作為氣血津液在人體內(nèi)運(yùn)行的通道，其經(jīng)脈穴位與臟腑之間有緊密的雙向聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，通過(guò)針灸刺激體表穴位誘發(fā)針感可有效改善和調(diào)控相應(yīng)的臟腑生理功能及病理改變，提高外周組織對(duì)胰島素的利用，促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌及合成，調(diào)控胰島素和血糖水平，糾正糖代謝紊亂，改善機(jī)體代謝，同時(shí)持續(xù)刺激可促進(jìn)血液循環(huán)，加快血流速度，改善微循環(huán)及血液高凝狀態(tài)［12］。本研究選取關(guān)元、氣海、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交為主穴。關(guān)元穴與氣海穴均為任脈之要穴，氣海則元?dú)庵?，關(guān)元是足三陰經(jīng)及任脈的交會(huì)穴，灸之具有培元固本、健脾補(bǔ)虛、溫通經(jīng)絡(luò)之功效，使人體正氣充足，恢復(fù)機(jī)體的抗病能力，進(jìn)而促進(jìn)瘀血消散［13］。陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之髓會(huì)，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，二穴配合，可舒筋活絡(luò)、緩急止痛、補(bǔ)氣活血、促進(jìn)下肢血液回流，臟腑氣血得以順暢，宗筋得以濡養(yǎng)。足三里乃足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，既是治療下肢痿痹的主穴，又是標(biāo)本兼治之要穴，灸之既能健運(yùn)脾胃以助氣血生化之源，又能疏通下肢經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部氣血暢通。配以合谷、豐隆穴起到健脾和胃，逐瘀止痛，通經(jīng)活經(jīng)和濡養(yǎng)宗筋的作用，針刺以上穴位可實(shí)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)所過(guò)、氣至病所、主治所及而達(dá)到治療效果［14］。

缺血分為病理性缺血和生理性缺血。當(dāng)機(jī)體所供應(yīng)的血液不能滿(mǎn)足自身組織器官新陳代謝平衡的需要時(shí)，則發(fā)生了病理性缺血。而反復(fù)間歇性短暫性缺血是由于機(jī)體的代償作用，且沒(méi)有發(fā)生組織器官的病理改變，即為生理性缺血，屬于機(jī)體的一種自我保護(hù)。生理性缺血訓(xùn)練將正常的腘窩動(dòng)脈進(jìn)行反復(fù)短暫的生理性缺血，通過(guò)血液循環(huán)發(fā)揮遠(yuǎn)隔作用，促進(jìn)病理性缺血部位的血流量增加與側(cè)支循環(huán)生成的一種訓(xùn)練方式［15］。司旭艷等［16］報(bào)道，生理性缺血訓(xùn)練應(yīng)用于心血管疾病可有效降低患者的收縮壓和舒張壓，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和一氧化氮水平，促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血部位側(cè)支循環(huán)的生成，從而改善心肌缺血?？酌餮牡龋?7］研究表明，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中，生理性缺血訓(xùn)練可促進(jìn)兔體內(nèi)產(chǎn)生更多的血管內(nèi)皮相關(guān)因子，改善血管內(nèi)皮的功能，延緩AS進(jìn)程，為生理性缺血訓(xùn)練應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化的臨床治療奠定了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床有效率為96.15%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者FPG、HbA1c、TC、TG和LDL-C水平顯著低于治療前，HDL-C明顯升高（P＜0.05）；治療后，兩組患者ABI顯著高于治療前，AI顯著低于治療前；治療后，兩組患者脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量和收縮期峰值流速均顯著高于治療前（P＜0.05），觀(guān)察組上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。以上說(shuō)明針刺聯(lián)合生理性缺血訓(xùn)練治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效確切，可有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)脂糖代謝紊亂，擴(kuò)張血管、促進(jìn)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈血液循環(huán)，從而減少血栓的形成，改善疾病的預(yù)后。生理性缺血訓(xùn)練安全有效且無(wú)創(chuàng)，不失為一種治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的新療法，但由于本研究條件所限，入組樣本量較少，試驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性。

綜上，針刺聯(lián)合生理性缺血訓(xùn)練治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效確切，可有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)脂糖代謝紊亂，促進(jìn)血液循環(huán)、改善疾病的預(yù)后。