張才芹 馬金玲 吳惠芳

外周靜脈植入中心靜脈導管（PICC）置管是臨床靜脈治療的有效方式之一，通過深靜脈置管，能夠避免反復多次穿刺及穿刺不適，且便于后續(xù)輸液治療[1]。因其操作方便、并發(fā)癥少、危險性小等特點，深受患兒家屬認可[2]。但導管遷移不可預估，導管異位則可出現靜脈血栓、感染形成，加重患兒病情[3]。引導式腔內心電圖定位技術是將記錄電極導管貼放在心腔內某一部位后記錄到心臟電活動[4]。近年來，引導式腔內心電圖定位技術在PICC 置管中得到應用推廣，能夠避免盲目穿刺及減輕穿刺不適感，但多數患兒容易哭鬧、不配合，因此家屬對該項技術認知程度不高，易出現排斥或配合不到位的問題，所以輔助護理干預工作必不可少。為此，本研究結合臨床實際，制定了專項護理干預措施，旨在提高置管成功率及降低置管不良事件風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過院內倫理委員會的批準，選取2019 年3 月—2020 年5 月醫(yī)院收治的80 例PICC置管患兒為研究對象。按照組間年齡、性別可比的原則分為對照組和觀察組，各40 例。納入條件：年齡≤12 歲；需輸液時間≥7 d；資料齊全。排除條件：合并先天性心臟??；合并血液系統(tǒng)疾??；配合度差。對照組中男女比例為18:22；年齡3～11 歲，平均5.17±0.65 歲。觀察組中男女比例為23:17；年齡2～12 歲，平均5.23±0.61 歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患兒家屬均已了解本次研究內容并簽署知情同意書。

1.2 改良引導式腔內心電圖定位技術

兩組均采用改良引導式腔內心電圖定位技術進行PICC 置管，具體操作流程：將電極片分別置于患兒左側鎖骨中線肋骨下緣、雙側鎖骨下2、3 肋間，觀察心電圖波動情況，波動無異常后，采用常規(guī)方法進行PICC 置管，具體操作方法與對照組一致，待置管初步固定后，去除電極片[5-6]。將外露鋼針部分連接無菌鱷魚導聯夾，緩慢注射生理鹽水，推注時觀察心電圖波動情況，根據P 波變化調整導管尖端位置，直至出現特征性P 波后，停止送管，無菌透明敷貼固定導管。置管完畢后，患兒進行X 線檢查確定導管尖端位置[7-9]。

1.3 護理方法

兩組均采用改良引導式腔內心電圖定位技術進行PICC 置管，具體操作流程：將電極片分別置于患兒左側鎖骨中線肋骨下緣、雙側鎖骨下2、3 肋間，觀察心電圖波動情況，波動無異常后，采用常規(guī)方法進行PICC 置管，具體操作方法與對照組一致，待置管初步固定后，去除電極片[10-11]。將外露鋼針部分連接無菌鱷魚導聯夾，緩慢注射生理鹽水，推注時觀察心電圖波動情況，根據P 波變化調整導管尖端位置，直至出現特征性P 波后，停止送管，無菌透明敷貼固定導管。置管完畢后，患兒進行X 線檢查確定導管尖端位置[12]。

1.3.1 對照組 采用改良引導式腔內心電圖定位技術+常規(guī)護理，常規(guī)護理包括：

（1）主動與患者溝通，了解患者及家屬的需求，在此基礎上給予疾病知識教育、操作注意事項、可能會出現的不適等床旁教育，對于心理狀態(tài)不佳的患者給予正性心理暗示、情緒疏導。

（2）定期檢測患者病情，指導家屬出現異常及時反饋處理。

（3）每天8:00 定時巡視病房，了解患者疾病動態(tài)、患者及家屬需求等，并給予有效反饋。

1.3.2 觀察組 采用改良引導式腔內心電圖定位技術+專項護理干預，專項護理干預方法包括：

（1）健康宣教：向患兒家屬詳細講解PICC 置管具體流程，告知其PICC 置管必要性、優(yōu)缺點、置管期間所出現的不適及注意事項，以及置管術后可能出現的并發(fā)癥及處理方法。

（2）置管中護理：置管過程中要動態(tài)觀察患者體征，當置入PICC 接近體外測量長度時，減緩動作，同時觀察心電圖P 波變化，出現稍高P 波提示導管尖端已至右心房竇房結，P 波電位達到Q 波50%時表示導管尖端至右心房，緩慢撤管2～3 cm，觀察心電圖P 波恢復正常時，逐步撤除PICC 金屬導絲，固定導管并記錄PICC 文書。操作中，注意觀察高P波變化時的心電圖，作為定位依據記錄檔案。

（3）置管后護理：每次輸液后，注射肝素進行封管。定期測量留置手臂周長，觀察患兒生命體征及周圍皮膚狀態(tài)，當出現周長異常增多或出現皮疹、腫脹，進行及時處理。每3 d 更換無菌透明敷貼1 次，透明貼標注敷料更換時間。

1.4 觀察指標

（1）導管尖端一次性到位率：一次性到位= 正常位置+最佳位置。

（2）置管時間、出血量：對比兩組置管所需時間、穿刺期間出血量。

（3）疼痛情況：置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h 采用特殊病人疼痛評估（FLACC）量表判斷患兒疼痛情況，其中0 分表示放松、舒適；1～3分表示輕微不適；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示嚴重疼痛，不適[13]。

（4）并發(fā)癥。包括: 穿刺點滲血、導管破損、靜脈炎和靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數± 標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管尖端一次性到位率對比

實施專項護理后，觀察組導管尖端一次性到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組導管尖端一次性到位率比較

2.2 兩組置管時間、出血量比較

實施專項護理后，觀察組置管時間和出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管時間、出血量比較

2.3 兩組置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h疼痛情況比較

實施專項護理后，觀察組置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛情況對比（分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

實施專項護理后，觀察組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

兒童因體質量、不可控等因素加大輸液難度，長期靜脈穿刺易造成患兒血管破裂、感染[14]。PICC 置管相較于外周留置針，可保護靜脈系統(tǒng)，提供可依賴性的長期靜脈通路。隨著PICC 置管技術廣泛應用于臨床，深受患兒家屬認可。目前臨床多采用常規(guī)方式進行PICC 置管術，無法有效保障導管尖端處于合適位置，常出現靜脈炎、皮膚感染等情況。

腔內心電圖是經多導電生理記錄儀測量記錄而來，期間需要在置管靜脈途徑放置電極導管，與多導電生理記錄儀連接后即可測定心房、心室的心內膜等范圍內P 波變化。改良引導式腔內心電圖定位技術，是根據腔內心電圖的工作原理，利用P 波在上腔靜脈、右心房等不同部位會發(fā)生特異性變化這一特點，來達到精準定位PICC 導管尖端的位置。置管過程中能及時發(fā)現導管尖端異位，并及時調整，無需術后反復調整，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時置管期間輔助護理干預工作，能夠及時發(fā)現及處理置管中存在的風險，實現精準穿刺，提高穿刺成功率，減少出血及縮短置管時間。本研究結果提示，在改良引導式腔內心電圖定位技術配合護理干預進行PICC 置管術優(yōu)于常規(guī)方法，深受患兒及家屬認可，與陳凌琳[15]等研究相似。與本研究不同的是，其選用的是新生兒。

此外，對小兒穿刺不適程度進行評價，觀察組不同時間點疼痛評分低于對照組，且置管期間發(fā)生并發(fā)癥的風險明顯下降，這與夏艷玲等[16]研究結果具有相似性，均認為改良引導式腔內心電圖定位技術輔助護理能夠降低穿刺不適感及置管并發(fā)癥風險。這是由于改良引導式腔內心電圖定位技術進行PICC 置管時，結合P 波變化實時定位導管尖端位置，有效避免可血管損傷，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率。結合護理干預，術前向患兒家屬詳細介紹PICC 置管的必要性及優(yōu)缺點，使其詳細了解該置管的具體方式，消除患兒家屬的顧慮，并告知其置管后日常注意措施，加強防護，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。術后密切觀察患兒置管部位變化，定期測量臂圍，更換敷料，避免感染發(fā)生，有異常情況及時進行處理，可有效降低患兒疼痛感和并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，改良引導式腔內心電圖定位技術配合護理干預，可提高兒童PICC 置管導管尖端一次性到位率，縮短置管時間，降低出血量，改善患兒疼痛不適。