張才芹 馬金玲 吳惠芳

外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管是臨床靜脈治療的有效方式之一，通過深靜脈置管，能夠避免反復(fù)多次穿刺及穿刺不適，且便于后續(xù)輸液治療[1]。因其操作方便、并發(fā)癥少、危險性小等特點，深受患兒家屬認(rèn)可[2]。但導(dǎo)管遷移不可預(yù)估，導(dǎo)管異位則可出現(xiàn)靜脈血栓、感染形成，加重患兒病情[3]。引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是將記錄電極導(dǎo)管貼放在心腔內(nèi)某一部位后記錄到心臟電活動[4]。近年來，引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC 置管中得到應(yīng)用推廣，能夠避免盲目穿刺及減輕穿刺不適感，但多數(shù)患兒容易哭鬧、不配合，因此家屬對該項技術(shù)認(rèn)知程度不高，易出現(xiàn)排斥或配合不到位的問題，所以輔助護(hù)理干預(yù)工作必不可少。為此，本研究結(jié)合臨床實際，制定了專項護(hù)理干預(yù)措施，旨在提高置管成功率及降低置管不良事件風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過院內(nèi)倫理委員會的批準(zhǔn)，選取2019 年3 月—2020 年5 月醫(yī)院收治的80 例PICC置管患兒為研究對象。按照組間年齡、性別可比的原則分為對照組和觀察組，各40 例。納入條件：年齡≤12 歲；需輸液時間≥7 d；資料齊全。排除條件：合并先天性心臟病；合并血液系統(tǒng)疾??；配合度差。對照組中男女比例為18:22；年齡3～11 歲，平均5.17±0.65 歲。觀察組中男女比例為23:17；年齡2～12 歲，平均5.23±0.61 歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒家屬均已了解本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)

兩組均采用改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC 置管，具體操作流程：將電極片分別置于患兒左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣、雙側(cè)鎖骨下2、3 肋間，觀察心電圖波動情況，波動無異常后，采用常規(guī)方法進(jìn)行PICC 置管，具體操作方法與對照組一致，待置管初步固定后，去除電極片[5-6]。將外露鋼針部分連接無菌鱷魚導(dǎo)聯(lián)夾，緩慢注射生理鹽水，推注時觀察心電圖波動情況，根據(jù)P 波變化調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，直至出現(xiàn)特征性P 波后，停止送管，無菌透明敷貼固定導(dǎo)管。置管完畢后，患兒進(jìn)行X 線檢查確定導(dǎo)管尖端位置[7-9]。

1.3 護(hù)理方法

兩組均采用改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC 置管，具體操作流程：將電極片分別置于患兒左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣、雙側(cè)鎖骨下2、3 肋間，觀察心電圖波動情況，波動無異常后，采用常規(guī)方法進(jìn)行PICC 置管，具體操作方法與對照組一致，待置管初步固定后，去除電極片[10-11]。將外露鋼針部分連接無菌鱷魚導(dǎo)聯(lián)夾，緩慢注射生理鹽水，推注時觀察心電圖波動情況，根據(jù)P 波變化調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，直至出現(xiàn)特征性P 波后，停止送管，無菌透明敷貼固定導(dǎo)管。置管完畢后，患兒進(jìn)行X 線檢查確定導(dǎo)管尖端位置[12]。

1.3.1 對照組 采用改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)+常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理包括：

（1）主動與患者溝通，了解患者及家屬的需求，在此基礎(chǔ)上給予疾病知識教育、操作注意事項、可能會出現(xiàn)的不適等床旁教育，對于心理狀態(tài)不佳的患者給予正性心理暗示、情緒疏導(dǎo)。

（2）定期檢測患者病情，指導(dǎo)家屬出現(xiàn)異常及時反饋處理。

（3）每天8:00 定時巡視病房，了解患者疾病動態(tài)、患者及家屬需求等，并給予有效反饋。

1.3.2 觀察組 采用改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)+專項護(hù)理干預(yù)，專項護(hù)理干預(yù)方法包括：

（1）健康宣教：向患兒家屬詳細(xì)講解PICC 置管具體流程，告知其PICC 置管必要性、優(yōu)缺點、置管期間所出現(xiàn)的不適及注意事項，以及置管術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。

（2）置管中護(hù)理：置管過程中要動態(tài)觀察患者體征，當(dāng)置入PICC 接近體外測量長度時，減緩動作，同時觀察心電圖P 波變化，出現(xiàn)稍高P 波提示導(dǎo)管尖端已至右心房竇房結(jié)，P 波電位達(dá)到Q 波50%時表示導(dǎo)管尖端至右心房，緩慢撤管2～3 cm，觀察心電圖P 波恢復(fù)正常時，逐步撤除PICC 金屬導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管并記錄PICC 文書。操作中，注意觀察高P波變化時的心電圖，作為定位依據(jù)記錄檔案。

（3）置管后護(hù)理：每次輸液后，注射肝素進(jìn)行封管。定期測量留置手臂周長，觀察患兒生命體征及周圍皮膚狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)周長異常增多或出現(xiàn)皮疹、腫脹，進(jìn)行及時處理。每3 d 更換無菌透明敷貼1 次，透明貼標(biāo)注敷料更換時間。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)管尖端一次性到位率：一次性到位= 正常位置+最佳位置。

（2）置管時間、出血量：對比兩組置管所需時間、穿刺期間出血量。

（3）疼痛情況：置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h 采用特殊病人疼痛評估（FLACC）量表判斷患兒疼痛情況，其中0 分表示放松、舒適；1～3分表示輕微不適；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示嚴(yán)重疼痛，不適[13]。

（4）并發(fā)癥。包括: 穿刺點滲血、導(dǎo)管破損、靜脈炎和靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率對比

實施專項護(hù)理后，觀察組導(dǎo)管尖端一次性到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組導(dǎo)管尖端一次性到位率比較

2.2 兩組置管時間、出血量比較

實施專項護(hù)理后，觀察組置管時間和出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管時間、出血量比較

2.3 兩組置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h疼痛情況比較

實施專項護(hù)理后，觀察組置管后12 h、置管后24 h、置管后72 h 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛情況對比（分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

實施專項護(hù)理后，觀察組置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

兒童因體質(zhì)量、不可控等因素加大輸液難度，長期靜脈穿刺易造成患兒血管破裂、感染[14]。PICC 置管相較于外周留置針，可保護(hù)靜脈系統(tǒng)，提供可依賴性的長期靜脈通路。隨著PICC 置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，深受患兒家屬認(rèn)可。目前臨床多采用常規(guī)方式進(jìn)行PICC 置管術(shù)，無法有效保障導(dǎo)管尖端處于合適位置，常出現(xiàn)靜脈炎、皮膚感染等情況。

腔內(nèi)心電圖是經(jīng)多導(dǎo)電生理記錄儀測量記錄而來，期間需要在置管靜脈途徑放置電極導(dǎo)管，與多導(dǎo)電生理記錄儀連接后即可測定心房、心室的心內(nèi)膜等范圍內(nèi)P 波變化。改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，是根據(jù)腔內(nèi)心電圖的工作原理，利用P 波在上腔靜脈、右心房等不同部位會發(fā)生特異性變化這一特點，來達(dá)到精準(zhǔn)定位PICC 導(dǎo)管尖端的位置。置管過程中能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位，并及時調(diào)整，無需術(shù)后反復(fù)調(diào)整，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時置管期間輔助護(hù)理干預(yù)工作，能夠及時發(fā)現(xiàn)及處理置管中存在的風(fēng)險，實現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺，提高穿刺成功率，減少出血及縮短置管時間。本研究結(jié)果提示，在改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)配合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行PICC 置管術(shù)優(yōu)于常規(guī)方法，深受患兒及家屬認(rèn)可，與陳凌琳[15]等研究相似。與本研究不同的是，其選用的是新生兒。

此外，對小兒穿刺不適程度進(jìn)行評價，觀察組不同時間點疼痛評分低于對照組，且置管期間發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險明顯下降，這與夏艷玲等[16]研究結(jié)果具有相似性，均認(rèn)為改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)輔助護(hù)理能夠降低穿刺不適感及置管并發(fā)癥風(fēng)險。這是由于改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC 置管時，結(jié)合P 波變化實時定位導(dǎo)管尖端位置，有效避免可血管損傷，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合護(hù)理干預(yù)，術(shù)前向患兒家屬詳細(xì)介紹PICC 置管的必要性及優(yōu)缺點，使其詳細(xì)了解該置管的具體方式，消除患兒家屬的顧慮，并告知其置管后日常注意措施，加強防護(hù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后密切觀察患兒置管部位變化，定期測量臂圍，更換敷料，避免感染發(fā)生，有異常情況及時進(jìn)行處理，可有效降低患兒疼痛感和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，改良引導(dǎo)式腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)配合護(hù)理干預(yù)，可提高兒童PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率，縮短置管時間，降低出血量，改善患兒疼痛不適。