高丹 陳瑤

結(jié)直腸手術(shù)是目前臨床上對(duì)老年結(jié)直腸相關(guān)疾病進(jìn)行治療的主要方式之一，老年患者身體衰老、機(jī)能退化，選擇實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)時(shí)除了需考慮疾病治療效果外，還需注重其功能狀態(tài)和健康狀態(tài)[1]。以往臨床上對(duì)老年結(jié)直腸手術(shù)患者實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期管理，多強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查、手術(shù)配合、用藥指導(dǎo)等，可能導(dǎo)致術(shù)后老年衰弱程度增強(qiáng)，并致使術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。老年綜合評(píng)估指的是對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)學(xué)、心理、社會(huì)狀況進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程，可全面、準(zhǔn)確地對(duì)老年人功能受限情況進(jìn)行評(píng)估，從而制訂協(xié)同性方案，以達(dá)到最大程度改善其健康狀態(tài)的效果[2]。本研究近年來(lái)將老年綜合評(píng)估管理模式應(yīng)用于擇期結(jié)直腸手術(shù)老年衰弱患者圍手術(shù)期管理中，對(duì)改善患者老年衰弱狀態(tài)、情緒與認(rèn)知狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)起到了積極作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年5 月—2021 年1 月醫(yī)院擇期性結(jié)直腸手術(shù)的76 例老年患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡＞60 歲；擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)；患者本人或家屬知曉研究，并配合知情同意書(shū)簽字。排除條件：完全臥床、嚴(yán)重活動(dòng)障礙；處于疾病終末期；需行急診手術(shù)；精神疾病。按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組38 例。對(duì)照組中男20 例，女18 例；年齡62～85 歲，平均73.51±5.68 歲；疾病類型：結(jié)腸癌21 例，直腸癌17 例。觀察組中男21 例，女17 例；年齡61～85 歲，平均73.12±5.73 歲；疾病類型：結(jié)腸癌22 例，直腸癌16 例。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組性別、年齡及手術(shù)類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 圍手術(shù)期管理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍手術(shù)期管理，即依據(jù)術(shù)式指導(dǎo)、協(xié)助患者完成相關(guān)術(shù)前檢查與用藥，密切配合手術(shù)，術(shù)后予以切口、引流管、皮膚、體位等管理，并實(shí)施健康宣教、心理干預(yù)，予以營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 通過(guò)老年綜合評(píng)估管理模式展開(kāi)圍手術(shù)期管理，具體內(nèi)容如下：

（1）老年綜合評(píng)估：患者入院48 h 內(nèi)，對(duì)其展開(kāi)以下評(píng)估：①排便情況。調(diào)查了解患者是否存在大便失禁、腹瀉、排便困難等情況。②睡眠狀況。對(duì)患者過(guò)去4 周入睡時(shí)長(zhǎng)、睡眠時(shí)間、睡眠中斷、自我睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)、藥物輔助情況進(jìn)行了解。③營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)兩組患者過(guò)去12 周攝食減少、身體質(zhì)量指數(shù)、飲食結(jié)構(gòu)、每天飲水量等進(jìn)行了解，并予以中臂、腓腸肌圍測(cè)定。④視力、聽(tīng)力。了解眼鏡、助聽(tīng)器佩戴情況。⑤抑郁情況。通過(guò)老年抑郁量表(GDS-15)評(píng)價(jià)，共15 個(gè)問(wèn)題，包括正向問(wèn)題10 個(gè)（“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分）與反向問(wèn)題5 個(gè)（“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分），總分＜7 分表示無(wú)抑郁，總分≥7 分表示存在抑郁[3]。⑥認(rèn)知狀況。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)價(jià)，共30 個(gè)條目，總分30 分，得分越高，認(rèn)知水平越好[4]。⑦日?；顒?dòng)能力。通過(guò)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)，包括 10 個(gè)基本生活項(xiàng)目，共100 分，得分越高，自理能力越好[5]。⑧壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)Braden 量表評(píng)價(jià)，介于6～23 分，得分越高，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越小[6]。⑨跌倒風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（MFS）評(píng)價(jià)，共125 分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。

（2）評(píng)估后干預(yù)：①排便干預(yù)。大便失禁、腹瀉者遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備新鮮、干凈飲食，并注重皮膚護(hù)理及水電解質(zhì)補(bǔ)充，排便困難者適當(dāng)增加飲水量，指導(dǎo)食用易消化食物。②睡眠干預(yù)。創(chuàng)建安靜、舒適的病房環(huán)境，實(shí)施心理干預(yù)、放松指導(dǎo)，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予以用藥。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。予以飲食指導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行會(huì)診，并實(shí)施腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。④視力、聽(tīng)力障礙干預(yù)。配合文字、圖表與患者進(jìn)行溝通，注意室內(nèi)照明，注重跌倒、墜床預(yù)防，并請(qǐng)耳鼻喉科、眼科會(huì)診。⑤情緒干預(yù)。予以心理干預(yù)，安撫、鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)其放松緊張情緒，必要時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診。⑥認(rèn)知障礙干預(yù)。注重陪伴，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。⑦日?；顒?dòng)干預(yù)。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成日?；顒?dòng)。⑧預(yù)防壓力性損傷。定時(shí)予以翻身，選擇5 cm 厚度以上的病床床墊或氣墊床，注意受壓局部減壓。⑨跌倒預(yù)防。設(shè)置、粘貼醒目的防跌倒標(biāo)示于病房和病床床頭，實(shí)施防跌倒健康宣教，設(shè)置安全環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）衰弱情況比較：入院日、術(shù)后7 d，通過(guò)衰弱篩查量表(FRAIL）對(duì)兩組患者衰弱情況實(shí)施評(píng)價(jià)，量表包括疲勞、低抵抗力、低移動(dòng)能力、體質(zhì)量下降、患多種疾病幾個(gè)問(wèn)題，否計(jì)0 分，是計(jì)1 分，總分0 分表示無(wú)衰弱，1～2 分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱[8]。

（2）情緒與認(rèn)知狀況：入院日、術(shù)后7 d，通過(guò)GDS-15、MMSE 表評(píng)價(jià)了解兩組情緒與認(rèn)知狀況[3-4]。

（3）術(shù)后康復(fù)質(zhì)量：術(shù)后7 d，對(duì)兩組患者實(shí)施恢復(fù)質(zhì)量15 項(xiàng)量表（QOR-15）及基本日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表BI 評(píng)價(jià)，了解兩組術(shù)后恢復(fù)情況。QoR-15 包括A 卷0～10 項(xiàng)，不存在計(jì)0 分，持續(xù)存在計(jì)10 分，B 卷11～15 項(xiàng)，不存在計(jì)10 分，持續(xù)存在計(jì)0 分，計(jì)算總分，得分越高，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好[9]。

（4）恢復(fù)指標(biāo)：對(duì)兩組術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者衰弱情況比較

入院日，兩組衰弱程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d，兩組衰弱程度比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者衰弱情況比較

2.2 兩組患者情緒與認(rèn)知狀況比較

入院日，兩組GDS-15、MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 再次評(píng)價(jià)時(shí)，兩組GDS-15 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；而MMSE 評(píng)分均提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者情緒與認(rèn)知狀況比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后7 d QOR-15 和BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

觀察組的術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

3 討論

老年衰弱是由多方面原因及促成因素導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)綜合征，具體表現(xiàn)為力量、耐力、身體機(jī)能下降，可引發(fā)功能衰退、跌倒等不良健康結(jié)局，增大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。結(jié)直腸手術(shù)屬于大型手術(shù)，需于全身麻醉下進(jìn)行，且需實(shí)施氣管插管，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，通過(guò)此術(shù)式對(duì)老年患者進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)后可能導(dǎo)致其衰弱程度增大，影響術(shù)后康復(fù)[11]。因此，對(duì)于接受結(jié)直腸手術(shù)治療的老年患者，需進(jìn)一步強(qiáng)化其圍手術(shù)期管理，在全面評(píng)估其健康狀況的基礎(chǔ)上實(shí)施全面化、細(xì)致化的護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到減輕術(shù)后衰弱程度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的效果。

老年綜合評(píng)估管理模式概念于1935 年經(jīng)Marjory Warre 提出，應(yīng)用于圍手術(shù)期管理中時(shí)，通過(guò)實(shí)施綜合評(píng)估，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并制訂與實(shí)施協(xié)同方案，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)老年患者實(shí)施圍手術(shù)期管理時(shí)，應(yīng)用老年綜合評(píng)估管理模式，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后衰弱程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示老年綜合評(píng)估管理模式有助于減輕結(jié)直腸手術(shù)老年患者術(shù)后衰弱程度。老年綜合評(píng)估管理模式術(shù)前對(duì)患者實(shí)施排便、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、視力與聽(tīng)力、抑郁、認(rèn)知、日?；顒?dòng)能力、壓力性損傷、跌倒等方面的評(píng)估，可對(duì)患者健康狀況、手術(shù)耐受情況有準(zhǔn)確了解，基于此實(shí)施針對(duì)性圍手術(shù)期管理及干預(yù)，可使患者對(duì)手術(shù)的耐受程度得以提升，減輕手術(shù)對(duì)其機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，進(jìn)而達(dá)到減輕術(shù)后衰弱程度的效果。

對(duì)于接受結(jié)直腸手術(shù)的老年患者，疾病本身、手術(shù)操作等均可能對(duì)其心理產(chǎn)生應(yīng)激作用，使其出現(xiàn)抑郁情緒，加之機(jī)體功能下降，可使其認(rèn)知功能降低，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[14-15]。本研究中，觀察組術(shù)后GDS-15 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示通過(guò)老年綜合評(píng)估管理模式對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)老年患者實(shí)施圍手術(shù)期管理可有效改善其情緒狀態(tài)及認(rèn)知功能。老年綜合評(píng)估管理針對(duì)患者抑郁情況、認(rèn)知狀況，對(duì)其實(shí)施心理護(hù)理、相關(guān)科室會(huì)診等干預(yù)，可使其心理不良情緒緩解，正確認(rèn)識(shí)、面對(duì)疾病與手術(shù)，進(jìn)而可達(dá)到改善抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能的效果。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后QOR-15、BI 評(píng)分高于對(duì)照組，且術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示老年擇期結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用老年綜合評(píng)估管理模式可進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。老年綜合評(píng)估管理通過(guò)對(duì)患者機(jī)體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者存在的潛在健康問(wèn)題，準(zhǔn)確對(duì)圍術(shù)期存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，并針對(duì)性進(jìn)行處理，可使圍術(shù)期相關(guān)不良事件減輕，提升手術(shù)安全性，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)效果提升，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，老年綜合評(píng)估管理模式應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)老年患者圍手術(shù)期可有效減輕術(shù)后老年衰弱程度、改善情緒與認(rèn)知狀況，并且可提升術(shù)后康復(fù)效果。然而，本次研究存在不足，僅限于在本院行擇期結(jié)直腸手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，且觀察指標(biāo)較少，可能使研究結(jié)論存在局限性及片面性等問(wèn)題。因此，后期需進(jìn)行多中心研究，適當(dāng)對(duì)樣本量、觀察指標(biāo)進(jìn)行增加，從而客觀分析老年綜合評(píng)估管理模式在擇期結(jié)直腸手術(shù)老年衰弱患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。