郭欣欣 吳潔 程怡然 席芳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）最突出的肺外損傷之一為骨骼肌功能障礙[1]，有研究表明COPD 患者在肺功能沒有完全受損的情況下出現(xiàn)骨骼肌功能障礙的概率約40%，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌的肌力與耐力的下降以及容易產(chǎn)生疲勞感[2]。骨骼肌功能障礙的出現(xiàn)對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，在之前研究[3]中甚至被視為預(yù)測死亡的獨立因子。近期有一項研究表明，耐力運動能夠借助AMPK/mTOR通路來調(diào)控骨骼肌的自噬水平[4]，邱守濤等[5]研究中提出，中等強度的耐力運動能夠有效提高自噬水平而降低小鼠的骨骼肌衰減速度。因為單純的運動干預(yù)患者較容易出現(xiàn)依從性不佳的情況，因此本研究同時給予患者“教師式”監(jiān)督法?！敖處熓健北O(jiān)督法從教育學(xué)理論延伸而來，由醫(yī)務(wù)人員扮演教師的角色，對患者（學(xué)生）的行為進(jìn)行監(jiān)督，并布置“運動作業(yè)”，于運動結(jié)束后進(jìn)行評價（作業(yè)批改），以此提升患者的運動干預(yù)依從性、科學(xué)性與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年12 月醫(yī)院收治的COPD 穩(wěn)定期患者160 例作為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為觀察組與對照組，各80例。納入條件：符合臨床中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情為穩(wěn)定期狀態(tài)；自愿參與研究并簽署同意書；年齡≥18 歲；能夠使用智能手機、書寫文字、文化程度滿足研究需求。排除條件：由結(jié)核等其他因素引起的慢性咳喘；合并重要臟器功能不全；存在精神、智力障礙或無法溝通；先天性肢體畸形，無法運動；妊娠期、哺乳期的女性；依從性差、資料缺失；存在運動測試或訓(xùn)練禁忌。觀察組中男49 例，女31 例，年齡42～72 歲，平均年齡53.69±6.34 歲；患病時間3～7 年，平均病程4.86±0.64 年；學(xué)歷：初中42 例，高中或中專32 例，大專及以上6 例。對照組中男45 例，女35 例，年齡42～73 歲，平均年齡53.71±6.35 歲；患病時間3～7 年，平均病程4.92±0.62 年；學(xué)歷：初中40 例，高中或中專33 例，大專及以上7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行院外有氧運動+門診耐力運動干預(yù)。有氧訓(xùn)練：患者做慢跑訓(xùn)練，最佳有氧心率值=（170-年齡）×0.8，以此確定患者個人運動強度。首次進(jìn)行運動鍛煉時每次時間10～15 min，中間可以慢走調(diào)節(jié)狀態(tài)。隨著耐力的提升，患者的慢跑時間可逐漸增加至20 min，平均慢跑3 次/周，注意保持循序漸進(jìn)的增幅，適宜的運動心率，避免過度、過量運動。耐力運動：耐力運動采用門診腳踏車訓(xùn)練，在醫(yī)師的監(jiān)督下，依據(jù)患者平時的活動能力與心肺功能確定合適的功率。第1 個月時選擇適宜強度與持續(xù)時間（20～40 min）持續(xù)增加的有氧耐力訓(xùn)練，每周2 次。目標(biāo)心率為基線Peak VO2的50%～60%。第2 月開始訓(xùn)練頻率增加至每周3 次，強度增加至Peak VO2的70%。訓(xùn)練期間記錄患者血壓、心率、強化度等參數(shù)，訓(xùn)練時間3 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上建立“教師式”監(jiān)督管理法，具體如下：

（1）前期準(zhǔn)備：共80 例患者，分為4 個小組，每組20 例，分別由4 個護(hù)師負(fù)責(zé)管理，4 名護(hù)師與4 名主治醫(yī)師協(xié)同對患者的運動情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，由呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名統(tǒng)籌安排整個運動干預(yù)工作。

（2）“教師式”監(jiān)督：所有患者均建立個人檔案，記錄患者姓名、性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料與病情資料，檔案首頁為主治醫(yī)師制定的運動干預(yù)方案內(nèi)容，基本資料后建立運動干預(yù)周表。見表1。各小組護(hù)士通過微信網(wǎng)絡(luò)隨訪方式了解患者院外運動情況，各小組責(zé)任護(hù)士組建微信群組，并添加患者微信，每日6:30—7:00 以群公告方式提醒患者及時進(jìn)行有氧鍛煉，每日21:00—21:30 詢問各患者鍛煉情況（運動方式與時間、血壓水平、心率及運動時出現(xiàn)的癥狀），期間患者可通過微信/電話方式詢問醫(yī)護(hù)人員運動鍛煉中存在的問題，并在記錄表中填寫內(nèi)容。院內(nèi)采取面對面直接監(jiān)督方式記錄運動情況。記錄的血壓與心率，院內(nèi)加記錄血氧飽和度為運動前與運動后1 min 內(nèi)的數(shù)值，癥狀為運動過程中出現(xiàn)的癥狀，院外血壓與心率患者使用“悅動圈APP”中手指檢測進(jìn)行檢測，院內(nèi)使用電子血壓計檢測，并記錄氧合指數(shù)。在運動干預(yù)中，責(zé)任護(hù)士扮演“班主任”的角色，患者為“學(xué)生”，護(hù)士依據(jù)現(xiàn)實情況及醫(yī)師制訂的運動計劃發(fā)布“運動作業(yè)”，并引導(dǎo)、督促、鼓勵患者積極完成作業(yè)，每2 周組織一場線下“班會”，對表現(xiàn)良好的“學(xué)生”提出表揚，并將“學(xué)生”運動作業(yè)完成中存在的問題在“班會”上進(jìn)行公開討論與分析，從而提升運動干預(yù)的科學(xué)性與有效性。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)外運動情況記錄周表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運動耐力：分別記錄干預(yù)前后兩組患者6 min 步行實驗（6MWT），記錄患者6 min 內(nèi)步行的最大距離。

（2）肺功能：使用肺功能檢測儀，分別于干預(yù)前后檢測第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1）。

（3）骨骼肌情況：對兩組患者的股四頭肌最大自主收縮力（QWVC）進(jìn)行測定，患者坐于股四頭肌訓(xùn)練座椅，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)均屈曲90°，使用無彈性皮帶置于患者腳踝上1～2 cm 位置，連接測力器，患者前伸腿的最大力量即為QMVC。手握力（HGS）測試：患者坐位，使用電子手握力器，共握力3 次，每次間隔1 min 以上，避免肌肉過度勞累。記錄平均值為最終結(jié)果。

（4）生活質(zhì)量[6]：根據(jù)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）生活質(zhì)量，該量表4個維度，心理、生理、環(huán)境與社會關(guān)系，26 個條目，每個條目1～5 分，各維度評分為所屬條目平均分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后運動耐力與肺功能水平比較

兩組患者干預(yù)前運動耐力與FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組步行距離與FEV1均有提升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運動耐力與肺功能水平差異比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后QWVC 與HGS 水平差異比較

結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)QWVC 與HGS 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組QWVC與HGS水平均提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QWVC 與HGS 水平差異比較（kg）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分差異比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組生活質(zhì)量得分均高于干預(yù)前，且觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

運動耐量減低在COPD 患者中十分常見，骨骼肌功能自噬與患者機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良等因素相關(guān)，通過一定的運動干預(yù)可以借助自噬對COPD 患者骨骼肌功能障礙產(chǎn)生抑制作用，運動能夠上調(diào)骨骼肌的自噬水平，幫助清除受損的蛋白質(zhì)與細(xì)胞器，加快蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運[7-8]。在COPD合并骨骼肌障礙患者的康復(fù)鍛煉干預(yù)中，合理的運動強度、方式和時間能夠更有效的調(diào)節(jié)自噬水平，改善COPD 患者的骨骼肌整體功能水平。

3.1 運動干預(yù)對患者運動耐力、肺功能及骨骼肌功能的影響

研究結(jié)果顯示，兩組在經(jīng)過耐力運動與有氧運動聯(lián)合的運動干預(yù)后6MWT、FEV1均比干預(yù)前增高，QWVC 與HGS 水平也明顯上升，表明運動干預(yù)有利于改善COPD 穩(wěn)定期患者的運動耐力、肺功能與骨骼肌功能狀態(tài)。

有氧運動能夠提高患者的心肺耐力，在運動時肌肉組織需要大量的能量與氧氣才能完成收縮，機體的氧氣需求量增加，心臟收縮與呼吸次數(shù)均增加，肺臟的收縮程度也隨之提升，因此肌肉組織的收縮需要大量能量與氧氣，氧需求量提高，心臟收縮次數(shù)、呼吸頻率、肺收縮程度均提升，因此運動時間越長，肌肉收縮時間久越長，心肺就需要提供更多氧氣給肌肉組織，同時轉(zhuǎn)運走肌肉組織中存在的廢物。這種持續(xù)性需求能夠使COPD 患者的心肺耐力逐漸增加，機體對運動的耐受性也逐漸增強，不易產(chǎn)生疲勞感。有氧運動能夠減少呼吸肌的過度頻繁做工，降低它們對氧氣和能量的需求，改善機體的肺活量，糾正機體的缺氧情況，有力提升呼吸效率。耐力運動也是COPD 患者運動耐力和肺呼吸功能的重要手段，在既往研究[9]中提出不同耐力運動強度能夠改善高脂誘導(dǎo)肥胖模型小鼠骨骼肌PGC-1α、FNDC5、PPARδ 蛋白的表達(dá)，從而改善小鼠的骨骼肌功能。

3.2 “教師式”監(jiān)督法對患者運動干預(yù)質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響

雖然我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)運動干預(yù)對COPD 患者運動耐力、骨骼肌功能及肺功能的積極影響，但患者的運動依從性對運動干預(yù)的效果可產(chǎn)生直接影響，已知如何做，但做的質(zhì)量如何仍是我們臨床工作中需要關(guān)注的重點內(nèi)容。研究結(jié)果顯示，實施“教師式”監(jiān)督法的觀察組患者在6MWT、FEV1、QWVC與HGS 水平方面的指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，這表明這種監(jiān)督方式能夠有效提高患者的運動干預(yù)質(zhì)量。而隨著運動干預(yù)質(zhì)量的提升，患者的機體狀態(tài)改善，生活質(zhì)量水平也隨之提高?！敖處熓健北O(jiān)督法是將醫(yī)護(hù)人員視為“教師”，患者視為“學(xué)生”的一種類似情景模擬干預(yù)的督導(dǎo)模式，通過小分組（20 人/組），大分班（80 人/班）的形式，既能夠讓所有患者感受到學(xué)生時期被“老師”監(jiān)管的氛圍，又能夠通過團體干預(yù)來實現(xiàn)患者間的互相鼓勵與學(xué)習(xí)，從而讓每位患者均能夠在這種類似學(xué)校教學(xué)與監(jiān)管的氛圍實現(xiàn)運動干預(yù)的合理、有效性，進(jìn)而改善患者的運動干預(yù)效果。提高“監(jiān)督”效果是改善COPD 患者運動干預(yù)質(zhì)量的有效途徑，在李莉等[10]研究中提出云端鍛煉控制系統(tǒng)能夠提高穩(wěn)定期COPD 患者的運動鍛煉依從性，從而改善其生活質(zhì)量。賀燚純[11]在其研究中應(yīng)用知信行教育模式（KAP）模式實現(xiàn)對老年COPD 穩(wěn)定期老年患者的有效運動管理，均表明有效的監(jiān)督方式是提高依從性，優(yōu)化COPD 穩(wěn)定期患者運動質(zhì)量與生活質(zhì)量的有效途徑。

綜上所述，運動干預(yù)結(jié)合“教師式”監(jiān)督法能夠改善COPD 穩(wěn)定期患者的運動耐力、肺功能及骨骼肌功能狀態(tài)，患者滿意度高。但本研究仍有一定局限性，患者并非真正的學(xué)生，在管理時仍存在不愿依從的情況，未來我們將進(jìn)一步研究從家庭與集體層面來改善患者的依從性，以求獲得運動干預(yù)的更大價值。