安然 羅園 劉美子 陳文鳳

癡呆（dementia）是一種進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以認(rèn)知功能衰退、行為異常和日常生活能力下降為主要表現(xiàn)[1]。研究表明，65 歲以上的老年人群是癡呆的高發(fā)人群，老年群體中癡呆發(fā)生率約為5.3%[2]，老年癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，包括阿爾茨海默癥、血管性癡呆和混合性癡呆。目前全球約有4700 萬(wàn)例老年癡呆患者，截至2019 年，中國(guó)約有1050 萬(wàn)例老年癡呆患者[3]，隨著疾病進(jìn)展，老年癡呆患者身體機(jī)能退化、自理能力下降、抑郁、淡漠、脫離社會(huì)，增加照顧者的負(fù)擔(dān)，如何幫助患者恢復(fù)自理能力、回歸社會(huì)是亟需解決的重要問(wèn)題。體感互動(dòng)游戲（somatosensory interactive games）通過(guò)提供多感官一體化的虛擬游戲場(chǎng)景，讓患者身臨其境進(jìn)行訓(xùn)練，具有趣味性、便捷性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將其廣泛應(yīng)用于腦卒中、COPD 及癡呆患者的康復(fù)中[4]，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索老年癡呆患者應(yīng)用體感互動(dòng)游戲的相關(guān)文獻(xiàn)，探討干預(yù)效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用PICOS 界定納入條件：研究對(duì)象被診斷為老年癡呆，年齡≥65 歲；干預(yù)措施為體感互動(dòng)游戲，包括但不限于使用Wii、Kinect 等體感設(shè)備；對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，不涉及體感互動(dòng)游戲；結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具包括但不限于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分、日常生活能力（ADL）評(píng)分等；研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整；語(yǔ)言限定為中文或英文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中國(guó)知網(wǎng) （CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMB)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年8 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式：（“老年癡呆”O(jiān)R“癡呆”O(jiān)R“老年癡呆癥”O(jiān)R“阿爾茨海默癥”）AND（“體感互動(dòng)游戲”O(jiān)R“體感交互技術(shù)”O(jiān)R“體感運(yùn)動(dòng)”O(jiān)R“體感 訓(xùn) 練”O(jiān)R“ 虛 擬 體 感 運(yùn) 動(dòng)”O(jiān)R“ 體 感 游戲”O(jiān)R“游戲干預(yù)”O(jiān)R“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”）；英文檢索式：（“dementia ”O(jiān)R“AD”O(jiān)R“Alzheimer’s disease”O(jiān)R“senile dementia”）AND（“somatosensory i n t e r a c t i v e g a m e s”O(jiān) R“ M o t i o n S e n s i n g Game”O(jiān)R“Virtual Reality Game”O(jiān)R“Video Game”O(jiān)R“exergames”O(jiān)R“Wii” OR “Eye Toy”O(jiān)R “Kinect”），采取“滾雪球”方法追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料和數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。如有爭(zhēng)議，由兩人協(xié)商討論或由第3 位研究者介入，直至達(dá)成共識(shí)。提取信息如下：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)更新的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容共7 項(xiàng)，每項(xiàng)以“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，7 項(xiàng)均為“低風(fēng)險(xiǎn)”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“A”；部分為“低風(fēng)險(xiǎn)”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“B”；無(wú)一滿足“低風(fēng)險(xiǎn)”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“C”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 RevMan5.4 進(jìn)行 Meta 分析。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤ 50%，P＞0.1，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞ 50%，P＜ 0.1，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析其異質(zhì)性來(lái)源。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性資料，采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻(xiàn)361 篇，其中英文280 篇，中文81 篇，補(bǔ)充灰色文獻(xiàn)2 條，去重后獲得255 篇，最終納入9篇文獻(xiàn)，包括英文5篇[5-9]，中文4篇[10-13]。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入9 篇RCT，其中，4 項(xiàng)來(lái)自中國(guó)，2項(xiàng)來(lái)自荷蘭，韓國(guó)、美國(guó)、德國(guó)各1 篇，均為近5年文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，質(zhì)量等級(jí)為A 的有3 篇，B 級(jí)6 篇。見(jiàn)表1，表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表

續(xù)表

2.3 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分

6 項(xiàng)研究[7-10,12-13]評(píng)價(jià)了體感互動(dòng)游戲?qū)MSE 評(píng)分的影響，共收集患者364 例，其中觀察組195 例，對(duì)照組169 例。I2=65%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)MSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.61,95%CI（1.14,4.09），P=0.001]。見(jiàn)圖2。

圖2 體感互動(dòng)游戲?qū)夏臧V呆患者M(jìn)MSE 評(píng)分的影響

有2 項(xiàng)研究[10,13]詳細(xì)報(bào)告了體感互動(dòng)游戲?qū)MSE 各維度評(píng)分情況，分別對(duì)其進(jìn)行亞組分析，分析顯示體感互動(dòng)游戲干預(yù)對(duì)結(jié)構(gòu)模仿、語(yǔ)言能力、回憶能力、注意計(jì)算力、記憶力、定向力六個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.13,95%CI（0.12,0.15），P=0.000]。見(jiàn)圖3。

圖3 亞組分析MMSE 評(píng)分各維度評(píng)分情況

2.4 日常生活能力量表（ADL）評(píng)分

4 項(xiàng)研究[9-10,12-13]評(píng)價(jià)了體感互動(dòng)游戲?qū)DL評(píng)分的影響，共收集患者232 例，其中觀察組112 例，對(duì)照組120例。I2=90%，各研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，體感互動(dòng)游戲干預(yù)有提高老年年癡呆患者日常生活能力的趨勢(shì)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.33,95%CI（-0.09,6.74），P＞0.05]。見(jiàn)圖4。

圖4 體感互動(dòng)游戲?qū)夏臧V呆患者ADL 評(píng)分的影響

2.5 老年人體力活動(dòng)能力量表（PASE）評(píng)分

2 項(xiàng)研究[6-7]評(píng)價(jià)了體感互動(dòng)游戲?qū)ASE 評(píng)分的影響，共收集患者189 例，其中觀察組111 例，對(duì)照組78例。I2=67%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組PASE 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[MD=-2.34,95%CI（-26.42,21.73），P＞0.05] 。見(jiàn)圖5。

圖5 體感互動(dòng)游戲?qū)夏臧V呆患者PASE 評(píng)分的影響

2.6 康奈爾癡呆抑郁量表（CSDD）評(píng)分

2 項(xiàng)研究[10,13]評(píng)價(jià)了體感互動(dòng)游戲?qū)SDD 評(píng)分的影響，共收集患者114 例，其中觀察組患者53例，對(duì)照組61 例。I2=84%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示體感互動(dòng)游戲干預(yù)有降低老年年癡呆患者抑郁癥狀的趨勢(shì)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 [MD=-6.25,95%CI（-12.50,0.00），P=0.05]。見(jiàn)圖6。

圖6 體感互動(dòng)游戲?qū)夏臧V呆患者CSDD 評(píng)分的影響

3 討論

3.1 體感互動(dòng)游戲提升干預(yù)趣味性，可提高患者依從性

老年癡呆患者往往表現(xiàn)為身體機(jī)能退化、日常生活能力下降、脫離社會(huì)等，研究表明，老年癡呆患者較正常老年人活動(dòng)更少[14]，但適度活動(dòng)對(duì)康復(fù)至關(guān)重要。傳統(tǒng)干預(yù)往往枯燥乏味、耗時(shí)費(fèi)力、效率低下，體感互動(dòng)游戲通過(guò)構(gòu)建打乒乓球、踢足球、滑雪、騎自行車等多種虛擬場(chǎng)景，給予患者多感官刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者認(rèn)知、反應(yīng)、協(xié)調(diào)、平衡、肢體運(yùn)動(dòng)功能的整體訓(xùn)練，通過(guò)人機(jī)交互及病友間交流能夠提升趣味性，激發(fā)參與的積極性和主動(dòng)性[15-16]。周婷滿等[17]采用體感游戲互動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)老年COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，本文納入的多項(xiàng)研究也都表明，患者對(duì)體感互動(dòng)游戲干預(yù)接受度較高，但由于老年癡呆患者在生理上和心理上的特殊性，在干預(yù)游戲的選擇上應(yīng)注意選擇易于理解和操作的游戲，以提升患者的參與度和依從性。

3.2 體感互動(dòng)游戲可提高患者認(rèn)知能力

老年癡呆患者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，MMSE 量表目前被廣泛應(yīng)用于癡呆患者認(rèn)知功能狀態(tài)的篩查與治療效果評(píng)價(jià)中[18]。本次Meta 分析顯示，體感互動(dòng)游戲能夠提高患者M(jìn)MSE 評(píng)分，改善患者認(rèn)知功能狀態(tài)，在MMSE 量表評(píng)分各維度上均有改善效果。這與Moreno 等[19]和Yen 等[20]研究結(jié)果一致，其研究表明，體感互動(dòng)游戲也可以改善正常人與輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。MMSE 量表操作簡(jiǎn)便，具有較高的信度和效度，對(duì)癡呆和嚴(yán)重認(rèn)知障礙有較高的敏感性，但其對(duì)認(rèn)知領(lǐng)域的覆蓋不夠全面，因此對(duì)輕度認(rèn)知障礙的識(shí)別和敏感性較低，且量表得分受學(xué)歷和年齡等因素的影響，在一定程度上限制了量表的應(yīng)用范圍[21]。

3.3 體感互動(dòng)游戲改善日常生活能力尚需進(jìn)一步研究

癡呆癥患者往往表現(xiàn)出日常生活自理能力的下降，日常生活自理能力是衡量老年人基本生活自理程度的一個(gè)重要指標(biāo)，而ADL 量表是通過(guò)評(píng)估受試者在實(shí)際生活中的能力來(lái)衡量其功能狀況的測(cè)量工具。本次Meta 分析顯示，體感互動(dòng)游戲?qū)ΠV呆患者的日常生活能力無(wú)顯著影響，考慮到日常生活能力的提升需要長(zhǎng)期干預(yù)，短期干預(yù)可能未達(dá)到顯著效果，本次納入分析的4 篇文獻(xiàn)中，3 篇為8 周，1篇為12 周，因此今后可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步觀察。在老年人體力活動(dòng)能力量表（PASE）評(píng)分Meta 分析中可以看出，Santen 等[7]研究干預(yù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月，可以看出其干預(yù)組得分高于對(duì)照組，1 項(xiàng)針對(duì)腦卒中患者下肢康復(fù)效果的Meta 分析[22]顯示，隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)效果也更加顯著。

3.4 體感互動(dòng)游戲改善心理健康情況尚需進(jìn)一步研究

抑郁是老年癡呆患者最常見(jiàn)的精神行為癥狀之一，本研究結(jié)果顯示，體感互動(dòng)游戲干預(yù)有降低老年癡呆患者抑郁癥狀的趨勢(shì)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入研究較少、研究人群較少、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)較短有關(guān)。此外，研究表明，體感互動(dòng)游戲可以提升患者主觀幸福感[23]和希望水平[12]，并通過(guò)游戲提升其自我效能感，增強(qiáng)自信心。Miltiades 等[23]研究表明，在參與游戲過(guò)程中，患者的社交能力和自信心也得到提升。

4 小結(jié)

體感互動(dòng)游戲作為一種新興的游戲干預(yù)方式，能夠改善老年癡呆患者認(rèn)知功能，未來(lái)需要更多大樣本、多中心的干預(yù)研究進(jìn)一步探索體感互動(dòng)游戲?qū)ΠV呆患者活動(dòng)能力、抑郁情緒、虛弱、自理能力等方面的干預(yù)效果，同時(shí)增加關(guān)于干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、頻次等對(duì)干預(yù)療效影響的研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探討體感互動(dòng)游戲?qū)颊叩拈L(zhǎng)期影響，從而為臨床提供更加可靠的證據(jù)。本研究存在以下局限性，首先，本次研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，結(jié)果的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，納入的研究在干預(yù)設(shè)備、干預(yù)方式、頻次、時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)等方面存在較大差異，導(dǎo)致異質(zhì)性較大，不利于進(jìn)一步分析。