張芬芬，何香紅，梁英杰，韓安家

手術(shù)標本(包括常規(guī)標本和術(shù)中冷凍標本)的病理檢查是正確診斷病變的重要依據(jù)，也是指導(dǎo)臨床治療及判斷疾病預(yù)后的重要依據(jù)。病理切片質(zhì)量對作出正確診斷具有重要作用，尤其在冷凍切片病理診斷時，由于取材、制片及時效的限制，冷凍切片的病理診斷風險較高。為提高冷凍切片的制片質(zhì)量，本科室成立了品管圈小組[1-3]，針對冷凍切片中的問題進行深入分析，并利用PDCA管理模式進行管理、改善，大大提高了冷凍制片質(zhì)量。本文主要對本科室采用PDCA管理模式后術(shù)中冷凍制片質(zhì)量明顯提高的體會介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年3月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科存檔的術(shù)中冷凍標本513例，合計切片768張作為對照組(活動前)；2017年6月的冷凍標本502例，合計742張切片作為實驗組(活動后)，對PDCA活動前、后的冷凍切片質(zhì)量進行分析并統(tǒng)計。對冷凍切片重切的原因進行分析，制定相應(yīng)整改措施并組織實施。

1.2 方法

1.2.1計劃 (1)人員組成：由1名高年資主管技師、2名低年資主管技師、4名入職3年以上的初級技師組成7人團隊，成立PDCA項目小組，其中由1名高年資主管技師負責整個品管圈活動的組織、策劃與推進。運用PDCA管理模式規(guī)范流程，保證冷凍切片質(zhì)量，降低重切率，滿足臨床手術(shù)科室的要求。(2)選題：品管圈成員運用頭腦風暴法，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題羅列出來，并根據(jù)存在問題的重要性、急迫性、可行性和圈員能力分為4個評價項目，采用5分、3分、1分的評分法(5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要)匯總出分數(shù)最高者為本次活動主題：提高冷凍制片質(zhì)量(表1)。選定此次活動主題的理由是：由于取材、制片及時效的限制，冷凍切片的病理診斷風險更高，必須保證高質(zhì)量的冷凍制片質(zhì)量，為臨床手術(shù)醫(yī)師及患者負責。確定活動主題后，制定活動計劃書，活動周期為2017年3～6月，每周圈成員討論1次。(3)現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析：對對照組768張切片進行檢查，結(jié)果顯示需要重新制片者36張，重切率為7.37%；需要重新染色者22張，染色優(yōu)良率為97.1%；需要醫(yī)師重新取材者27張，取材合格率為96.4%。圈成員通過分析發(fā)現(xiàn)重新制片的主要原因為：①切片不完整，未能完全顯示病變；②切片有皺褶，影響觀察；③切片有裂痕；④切片有冰晶，完全無法觀察病變；⑤脫水不徹底，切片有水汽；⑥切片染色不均勻；⑦標本太多；⑧醫(yī)師取材不規(guī)范。根據(jù)上述原因繪制成魚骨圖(圖1)。(4)制定對策：針對上述分析的原因制定相應(yīng)政策，首先加強對新入科病理醫(yī)師的取材培訓(xùn)；其次加強對新入科病理技術(shù)員的技術(shù)培訓(xùn)；再是制定相應(yīng)的操作規(guī)程。

表1 主題選定的評價表

圖1 重新制片主要原因的魚骨圖

1.2.2改進計劃和解決方案 (1)針對切片不完整實施的對策：在粗修組織塊時，一定要調(diào)整到整塊組織完全暴露才能細修至出片。(2)針對切片有皺褶實施的對策：在貼片之前用毛筆把組織盡量展平，另外在貼片時用手腕的力量把組織從下往上輕輕一拉，也可以有效展平組織。(3)針對切片有裂痕實施的對策：一般切片有裂痕是由標本冷凍過度造成的。為避免這一情況，在制片過程中，應(yīng)該切一份標本冷凍一份標本；冷凍時先在冷凍頭鋪一層OTC膠，再放置標本，標本上再鋪一層OTC膠，然后垂直放置冷凍錘；根據(jù)標本的不同，冷凍時間有所不同，甲狀腺組織及淋巴結(jié)不宜冷凍過久，否則易出現(xiàn)裂痕。一旦出現(xiàn)標本冷凍過度，在修平組織切片以后可以用手掌大魚際放置在標本上1～2 s，使其復(fù)溫后再取片，可以有效防止組織出現(xiàn)裂痕。(4)針對切片有冰晶實施的對策：出現(xiàn)冰晶較多的組織一般見于腦組織、淋巴結(jié)和甲狀腺組織，原因是組織含水較多以及冷凍過度。在冷凍腦組織前可用吸水紙把組織中的水蘸干，可有效防止冰晶的出現(xiàn)。防止冷凍過度的對策不再贅述。(5)針對切片有水汽及染色不均勻?qū)嵤┑膶Σ撸好刻爝M行冷凍切片染色前應(yīng)把染色機的試劑全部更換，保證試劑的液面沒過玻片；出片前應(yīng)先閱片，出現(xiàn)染色不佳的片子可以及時重新制片。(6)針對醫(yī)師取材不規(guī)范實施的對策：加強對病理醫(yī)師的取材規(guī)范化培訓(xùn)，盡量使標本大小及厚度符合標準。

2 結(jié)果

經(jīng)過多次PDCA循環(huán)后，圈成員對品管圈活動后實驗組742張切片進行檢查，需要重新制片者13張，重切率由原來的7.37%下降至1.75%(P<0.05)；需要重新染色者8張，染色優(yōu)良率由活動前的97.1%上升至98.9%(P<0.05)；需要重新取材者13張，醫(yī)師取材合格率由96.4%上升至98.2%(P<0.05，表2)。通過PDCA活動的實施，冷凍制片取材更加規(guī)范，流程進一步優(yōu)化，制片時間縮短，染色效果更佳，整體制片質(zhì)量均明顯提升。

表2 PDCA活動前后冷凍切片質(zhì)量統(tǒng)計學(xué)分析[n(%)]

圈成員分析品管圈前、后冷凍切片質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)由切片出現(xiàn)裂痕導(dǎo)致的重新制片仍占較大比例，后續(xù)將根據(jù)這一情況重新制定對策，重新納入下一個PDCA循環(huán)控制進行實施改進。

3 討論

準確的病理診斷報告是臨床對病理醫(yī)師的基本要求，一張高質(zhì)量的病理切片是作出準確病理診斷報告的基石。尤其是冷凍病理報告，因為受取材、制片及時效的限制，比常規(guī)病理診斷更具風險，這就要保證每一張冷凍切片都能滿足診斷的要求。制作出一張高質(zhì)量的病理切片是對病理技術(shù)員的基本要求。針對冷凍切片存在的問題，品管圈小組成員采用科學(xué)分析法和切實可行的措施，使冷凍切片重切率由原先的7.37%下降到活動后的2.17%，染色優(yōu)良率由活動前的97.1%上升到98.9%，醫(yī)師取材合格率由96.4%上升到98.2%，提高了冷凍切片的質(zhì)量，并形成了一種行之有效的方法來保障往后每一張冷凍切片的質(zhì)量。

此次活動提高了圈員的整體素質(zhì)，增強了團隊合作意識。品管圈活動激發(fā)了技術(shù)員參與管理的意識，充分調(diào)動了圈員質(zhì)量管理的積極性，使圈員的學(xué)習能力有了很大的提升。PDCA活動可以推廣到整個科室管理當中，包括常規(guī)HE制片質(zhì)量管理，免疫組化染色質(zhì)量控制等。有學(xué)者通過成立質(zhì)量管理小組并進行PDCA活動，提高了病理技術(shù)和診斷質(zhì)量，尤其在減少病理切片重切率和提高常規(guī)病理組織切片優(yōu)良率上效果顯著[4-5]。在病理科的各個相關(guān)環(huán)節(jié)，如接受標本、標本管理，PDCA也得到了廣泛應(yīng)用[6-7]。通過品管圈活動，增強了病理技術(shù)人員的工作積極性、學(xué)習自主意識和團隊合作精神，從而進一步提高了病理制片質(zhì)量，更好地服務(wù)于臨床。