劉書(shū)佚，何淑蓉，焦 瓊，張惠箴，張智慧，金木蘭，劉東戈，吳 玲，劉志艷

由新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染導(dǎo)致的高致命性新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，以肺部病變最為顯著[1]。自武漢首次發(fā)現(xiàn)病原體后，全國(guó)各省(區(qū)、市)細(xì)胞病理室相繼報(bào)道了首例確診病例[2-4]。醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)較高。疫情防控期間，已有針對(duì)病理科工作及生物安全管理策略提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和建議的相關(guān)報(bào)道，但針對(duì)疫情防控措施對(duì)細(xì)胞樣本量影響的研究較少[5-7]。Wang等[8]回顧性研究指出，COVID-19導(dǎo)致亞太地區(qū)細(xì)胞樣本總量明顯下降，但對(duì)婦科和非婦科腫瘤的惡性比例并無(wú)明顯影響。該研究雖引用我國(guó)總體數(shù)據(jù)，但未評(píng)估各細(xì)胞病理室之間的差異。本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)開(kāi)展多中心調(diào)查研究，分析COVID-19對(duì)我國(guó)細(xì)胞病理工作的影響。

1 材料與方法

1.1 材料以調(diào)查2020年2月1日～4月30日政府或機(jī)構(gòu)采取的防控措施、所采取措施對(duì)細(xì)胞病理工作流程和工作量的影響為目的，設(shè)計(jì)在線調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)COVID-19暴發(fā)流行期間以醫(yī)院為基礎(chǔ)的細(xì)胞病理室產(chǎn)生影響的范圍及方式進(jìn)行評(píng)估。除參與細(xì)胞病理室的基本資料，調(diào)查包括20個(gè)問(wèn)題，分為4個(gè)重點(diǎn)：(1)疫情防控措施是否限制患者醫(yī)療條件；(2)個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment, PPE)或特殊生物安全設(shè)施的必要性；(3)細(xì)胞病理室工作流程的調(diào)整、工作人員的再分配；(4)樣本數(shù)量和惡性腫瘤率的變化。

1.2 方法該調(diào)查通過(guò)微信平臺(tái)向全國(guó)13個(gè)省級(jí)行政區(qū)域的細(xì)胞病理室發(fā)放1份Word文件格式的調(diào)查表，通過(guò)微信和(或)郵件兩種方式回收調(diào)查表。該調(diào)查為期3周(2020年5月11～31日)。使用Graphpad對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

全國(guó)共23家細(xì)胞病理室參與了問(wèn)卷調(diào)查，多數(shù)為公立醫(yī)院(65.3%)或大學(xué)附屬醫(yī)院(30.4%)(圖1)。2019年全年的婦科、非婦科細(xì)胞學(xué)樣本量有約半數(shù)細(xì)胞病理室分別超過(guò)30 000、10 000例。

圖1 我國(guó)13個(gè)省、直轄市參與調(diào)查的細(xì)胞病理室數(shù)量

2.1 疫情防控措施對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的影響絕大多數(shù)(87.0%，20/23)參與調(diào)查的細(xì)胞病理室報(bào)告了政府實(shí)施的各種嚴(yán)格的疫情防控措施，包括居家令、宵禁和封城(表1)。絕大多數(shù)湖北省內(nèi)、外細(xì)胞病理室疫情防控措施的最早推出時(shí)間在2月份(87.0%，20/23)。其中有3家細(xì)胞病理室(13.0%)報(bào)告未采取任何措施，或僅輕微限制，或?qū)σ咔榉揽卮胧┎涣私舛聪拗苹颊呔歪t(yī)。

大多數(shù)細(xì)胞病理室(19/23)實(shí)施至少一項(xiàng)針對(duì)患者就醫(yī)的限制性措施，68.4%(13/19)暫停手術(shù)；52.6%(10/19)關(guān)閉門(mén)診或急診；31.6%(6/19)限制有旅行史或其他接觸史的患者就醫(yī)(表1)。

表1 政府和醫(yī)院內(nèi)部的疫情防控措施

13個(gè)調(diào)查地區(qū)中，僅1(4.3%)家細(xì)胞病理室接收和處理過(guò)COVID-19確診患者細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，但樣本量有限(<50例)，主要為肺標(biāo)本(包括經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)、支氣管肺泡灌洗液等)。

2.2 使用PPE及升級(jí)設(shè)備以促進(jìn)生物安全在23家細(xì)胞病理室中，有2家細(xì)胞病理室報(bào)告研究期間生物安全設(shè)備無(wú)改善；有4家細(xì)胞病理室報(bào)告其生物安全設(shè)施未達(dá)大流行期間標(biāo)準(zhǔn)而需升級(jí)；有17家細(xì)胞病理室通過(guò)安裝新設(shè)備和(或)升級(jí)或改造舊設(shè)備來(lái)確保醫(yī)務(wù)人員的安全。

在細(xì)胞樣本處理方面，除常規(guī)設(shè)備外，多數(shù)機(jī)構(gòu)新增其他PPE，包括面罩(73.9%)、護(hù)目鏡(87.0%)、塑料圍裙(39.1%)和全身隔離衣(78.3%)。僅1家(4.3%)細(xì)胞病理室將個(gè)人防護(hù)裝備作為操作常規(guī)，指出無(wú)需增加其他防護(hù)設(shè)備。絕大多數(shù)(87.0%)的細(xì)胞病理室在處理患者標(biāo)本時(shí)常規(guī)使用新增PPE。而其他細(xì)胞病理室僅在處理特殊樣本(如疑似SARS-CoV-2陽(yáng)性患者呼吸道樣本)或在特定情況下(如在快速現(xiàn)場(chǎng)檢查期間)才會(huì)使用新增PPE。

40.0%(2/5)武漢細(xì)胞病理室并未新增、升級(jí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備；80.0%(4/5)的細(xì)胞病理室在處理所有樣本時(shí)常規(guī)使用新增PPE。

2.3 對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查和工作人員的調(diào)整為確保細(xì)胞病理室生物安全，95.7%細(xì)胞病理室均采用新組織處理方案，僅1家(4.3%)細(xì)胞病理室認(rèn)為現(xiàn)有方案已足夠(圖2A)。大多數(shù)細(xì)胞病理室調(diào)整日常工作，其中15家(65.2%)細(xì)胞病理室從全日制改為輪班制，2家細(xì)胞病理室可選擇居家工作(圖2B)。約1/4根據(jù)醫(yī)院安排調(diào)整醫(yī)務(wù)人員崗位，一小部分處于停業(yè)狀態(tài)(圖2C)。

圖2 對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查和工作人員的調(diào)整：A.新生物安全方案的應(yīng)用；B.新的工作安排；C.實(shí)驗(yàn)室人員的派遣

2.4 樣本量及惡性腫瘤率的變化與2019年同時(shí)期相比，研究期間約80.0%細(xì)胞病理室樣本量顯著下降(>10%)。13家細(xì)胞病理室婦科樣本量和10家細(xì)胞病理室非婦科樣本量下降超過(guò)一半(圖3)。在問(wèn)卷中調(diào)查4種標(biāo)本類(lèi)型，包括巴氏涂片、體液、肺/呼吸道標(biāo)本和其他非婦科樣本。以巴氏涂片量減少最多，其中18家減少超過(guò)10%。無(wú)論是否實(shí)施疫情防控措施、防控措施實(shí)施程度如何，全國(guó)各地區(qū)細(xì)胞樣本量均顯著下降。與之相反，研究期間大多數(shù)細(xì)胞病理室婦科(16/23)或非婦科(14/23)樣本中惡性腫瘤率相當(dāng)(圖3)。

圖3 細(xì)胞病理室標(biāo)本量和惡性腫瘤率的變化

3 討論

2019年12月武漢首先出現(xiàn)COVID-19疫情，隨后在全國(guó)流行，各地相繼出現(xiàn)確診和死亡病例[9]。2020年3月，COVID-19迅速演變?yōu)槿虼罅餍衃10-11]，對(duì)各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生了巨大影響[4,12-14]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧性調(diào)查分析，探討疫情防控措施對(duì)我國(guó)細(xì)胞病理工作的影響。研究結(jié)果提示，疫情防控措施對(duì)我國(guó)細(xì)胞病理室造成不同程度影響，影響因素包括：防控措施嚴(yán)格程度、執(zhí)行防控措施的時(shí)間、有效資源。大多數(shù)細(xì)胞病理室(87.0%，20/23)反饋已實(shí)施嚴(yán)格的疫情防控措施，在疫情初期缺乏疫苗和有效藥物的情況下，這些疫情防控措施有效保障了疾病的控制。73.9%的細(xì)胞病理室已調(diào)整工作流程，改為輪班和居家工作。21.7%的細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)人員已兼職或全職調(diào)派至其他方面的患者護(hù)理工作。

同時(shí)，調(diào)查表明暫停擇期檢查和擇期手術(shù)是最有效的疫情防控措施；而“暫停擇期檢查”導(dǎo)致包括細(xì)針穿刺活檢、尿液細(xì)胞學(xué)檢查和子宮頸涂片檢查的整體樣本量明顯下降(80.0%)。湖北省外細(xì)胞病理室與武漢相比，限制措施實(shí)施時(shí)間和嚴(yán)格程度均無(wú)顯著差異，這與疫情暴發(fā)初期，各省各地區(qū)積極聽(tīng)從指揮、服從命令、共同抗擊疫情有關(guān)。其中只有武漢1家醫(yī)院接收了少量COVID-19確診患者的標(biāo)本，多為肺標(biāo)本。

癌癥篩查和轉(zhuǎn)診人數(shù)大幅下降[15]。本調(diào)查中，有56.5%(13/23)和43.5%(10/23)的細(xì)胞病理室婦科和非婦科細(xì)胞樣本量減少一半以上。以巴氏涂片下降最為顯著，78.3%的細(xì)胞病理室減少10%以上，導(dǎo)致后續(xù)子宮頸癌手術(shù)量相應(yīng)下降。我國(guó)子宮頸癌的發(fā)病率和病死率位居女性惡性腫瘤的第4位[16]。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是我國(guó)應(yīng)用最廣泛最有效的子宮頸癌篩查方法，婦女在疫情危險(xiǎn)消退后應(yīng)行常規(guī)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以避免疫情防控所造成的漏診。此外，多數(shù)癌癥患者因缺乏常規(guī)護(hù)理和治療而致免疫功能不同程度受損[17]。

此外，樣本量減少和限制社交距離對(duì)我國(guó)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)產(chǎn)生負(fù)面影響。樣本量減少和醫(yī)務(wù)人員輪班制導(dǎo)致常規(guī)培訓(xùn)明顯不足。限制社交距離使面對(duì)面的案例教學(xué)模式受到限制。網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議和數(shù)字病理切片遠(yuǎn)程教學(xué)影響深遠(yuǎn)，疫情后期線上教學(xué)及會(huì)議交流已成為國(guó)內(nèi)、國(guó)際教學(xué)和會(huì)議的重要交流模式。

調(diào)查顯示，各地區(qū)疫情防控措施和生物安全意識(shí)均得到明顯提高。盡管只有1家細(xì)胞病理室接收了COVID-19細(xì)胞學(xué)樣本，但95.7%的細(xì)胞病理室更新了樣本處理方案，91.3%新建、升級(jí)或改建了工作設(shè)施。COVID-19細(xì)胞學(xué)樣本以肺樣本為主，應(yīng)歸類(lèi)為COVID-19高風(fēng)險(xiǎn)，須置于Ⅱ級(jí)生物安全柜中處理。

本調(diào)查僅針對(duì)2020年2月1日～4月30日疫情暴發(fā)初期階段。COVID-19流行促進(jìn)我國(guó)常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)操作流程的優(yōu)化，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系影響深遠(yuǎn)。本調(diào)查提供了疫情暴發(fā)初期初步疫情防控結(jié)果，包括優(yōu)化生物安全方案、優(yōu)化工作流程、合理工作部署和教育革新等問(wèn)題。疫苗或藥物的應(yīng)用或可遏制COVID-19的暴發(fā)[18]。Wu等[19]研究表明合格的COVID-19疫苗具有短期安全性；但治療藥物的研發(fā)仍然迫在眉睫[20]。隨著2021年我國(guó)疫情防控措施不斷優(yōu)化和推進(jìn)、疫苗廣泛接種，我國(guó)疫情防控已經(jīng)逐步平穩(wěn)。但新型病毒的出現(xiàn)，使得防疫限制措施可能會(huì)持續(xù)或間歇實(shí)施。