馬翠萍，丁風琴，樸文花

近年來，隨著有創(chuàng)操作的增加、抗菌藥物的不規(guī)范使用，加之耐藥基因的廣泛傳播，細菌耐藥性越來越多，多重耐藥菌日益嚴重，給臨床抗感染治療帶來了較大困擾。手術部位感染是手術后患者常見的醫(yī)院感染和手術并發(fā)癥，居最常見醫(yī)院感染的前三位[1]，手術部位多重耐藥菌感染將會延長患者住院時間，增加患者經濟負擔，因此本研究回顧性分析本醫(yī)院手術部位多重耐藥菌分布及耐藥性情況對于合理用藥和感染防控具有的重要作用。

1 資料方法

1.1 一般資料：本研究收集2017年—2018年寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院發(fā)生手術部位感染的各科室送檢的傷口分泌物陽性標本1 160例，剔除同一患者同一部位檢出的相同菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株的分離與鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版中相關規(guī)定進行培養(yǎng)、分離菌株，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自動微生物鑒定儀及配套鑒定卡鑒定菌株。

1.2.2 藥敏試驗:采用最小抑菌濃度MIC或者K-B紙片擴散法對分離菌株進行體外藥敏試驗。將碳青霉烯類、β-內酰胺類、氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類等臨床使用的抗菌藥物中的3類及3類以上同時耐藥的菌株判定為多重耐藥菌[2-3]。藥物敏感試驗、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、超廣譜-β內酰胺酶(ESBLs)的判斷標準依據2011年美國臨床實驗室標準化協會2014年標準進行。室內質控采用標準菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，采購于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 統計學方法：采用SPSS統計軟件，計數資料進行χ2檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況：發(fā)生手術部位感染的1 160份陽性標本中革蘭陰性菌584株(占50.3%)、 革蘭陽性菌554株(占47.8%)、真菌22株(占1.9%)。排前六位的病原菌依次為金黃色葡萄球菌281株(占24.2%)，大腸埃希菌251株(占21.6%)，肺炎克雷伯桿菌107株(占9.2%)，腸球菌屬92株(占7.9%)，銅綠假單胞菌66株(占5.7%)，鮑曼不動桿菌40株(占3.4%)。

2.2 多重耐藥菌檢出情況：1 160株標本檢出多重耐藥菌288株，占24.8%，其中檢出ESBLs陽性大腸埃希菌99株(占34.4%)，MRCNS 76株(占26.4%)，MRSA 44株(占15.3%)，多重耐藥的鮑曼不動桿菌31株(占10.8%)，ESBLs+肺炎克雷伯桿菌21株(占7.3%)，多重耐藥的銅綠假單胞菌9株(占3.1%)，耐碳青酶烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌8株(占2.8%)。各種耐藥菌的分離率，見表1。

表1 多重耐藥菌分離率

2.3 多重耐藥菌科室分布：多重耐藥菌科室分布見表2。

表2 多重耐藥菌的科室分布

共檢出288株多重耐藥菌中，骨科檢出79株，占27.4%；普外科檢出72株，占25.0%；ICU檢出59株，占20.5%；婦產科檢出24株，占8.3%。其他科室檢出數量較少，見表2。

2.4 多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥情況：見表3至表4。

表3 多重耐藥革蘭陰性桿菌的分析[n(%)]

表4 耐甲氧西林葡萄球菌的多重耐藥菌的耐藥性分析[n(%)]

3 討論

結果顯示，手術傷口感染革蘭陰性菌584株(占50.3%)、 革蘭陽性菌554株(占47.8%)、真菌22株(占1.9%)，說明我院手術部位感染以陰性桿菌為主，排前六位的病原菌依次為金黃色葡萄球菌281株(占24.2%)，大腸埃希菌251株(占21.6%)，肺炎克雷伯桿菌107株(占9.2%)，腸球菌屬92株(占7.9%)，銅綠假單胞菌66株(占5.7%)，鮑曼不動桿菌40株(占3.4%)。分析結果與其他地區(qū)醫(yī)院報道基本一致[4]，只是百分比略有不同，患者受傷環(huán)境不同，發(fā)生手術部位切口感染的病原菌種類、分布及耐藥性具有各自特點。

1 160株標本檢出多重耐藥菌288株，占24.8%，檢出ESBLs陽性大腸埃希菌99株(占34.3%)，MRCNS 76株(占26.4%)，MRSA44株(占15.3%)，多重耐藥的鮑曼不動桿菌31株(占10.8%)，ESBLS陽性肺炎克雷伯桿菌21株(占7.3%)，多重耐藥的銅綠假單胞菌9株(占3.1%)，耐碳青酶烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌8株(占2.8%)，說明我院手術部位感染多重耐藥菌以ESBLs陽性大腸埃希菌為主，檢出了2.8%的對碳青酶烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌細菌。以前認為碳青酶烯類抗菌藥物是治療耐藥革蘭陰性桿菌的最后一道防線，碳青酶烯類耐藥株的出現提示臨床醫(yī)生應合理使用抗生素。

1 160株陽性標本檢出金黃色葡萄球菌281株，凝固酶陰性的葡萄球菌159株，說明本院的葡萄球菌感染以金黃色葡萄球菌為主，但是在檢出的281株金黃色葡萄球菌中只檢出了44株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，分離率為15.7%，檢出的凝固酶陰性葡萄球菌只有159株，卻有76株耐甲氧西林的菌株，分離率為47.8%，高于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌的分離率，差異具有統計學意義(χ2=52.884，P<0.05)，這也與2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測統計的結果基本一致[5]。以往認為凝固酶陰性葡萄球菌是共棲于皮膚、黏膜的非致病菌，隨著臨床有創(chuàng)操作的應用加之患者自身免疫功能下降以及抗菌藥物的使用，越來越多凝固酶陰性的葡萄球菌越來越耐藥，最明顯的就是耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌檢出率高于耐甲氧西林的葡萄球菌，這提示臨床醫(yī)生應注意合理使用抗生素，沒有發(fā)現耐萬古霉素的腸球菌。

分布以ICU、普外科、骨科為主，這與有創(chuàng)操作及抗生物用藥有關。另外值得注意的是婦產科的檢出率居于這三個科室之下，但是高于其他普通科室，這與婦產科剖宮產手術率升高及剖宮產用藥有關[6-7],所以應該注意手術適應癥，減少有創(chuàng)操作。

產ESBLS的大腸埃希菌對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率<2%,對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁的耐藥率<20%,對頭孢菌素類、喹諾酮類及復方新諾明的耐藥率高達60%以上。產ESBLs的肺炎克雷伯桿菌對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率1%,對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁的耐藥率<20%,對喹諾酮類耐藥率為30%左右，對頭孢菌素類及復方新諾明的耐藥率高達60%以上。多重耐藥的銅綠假單胞菌對除復方新諾明以外的抗菌藥物耐藥率都在40%以下，對碳青酶烯類耐藥率為3%，對阿米卡星為0%，這也與本醫(yī)院醫(yī)生不使用阿米卡星有關。多重耐藥的鮑曼不動桿菌耐藥率很高，對除了復方新諾明和米諾環(huán)素以外的其他抗菌藥物的耐藥率達到70%以上，對頭孢菌素類耐藥率甚至達到90%以上。從表2可以看出，這些多重耐藥的鮑曼不動桿菌幾乎全部來自ICU，ICU環(huán)境污染是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)的主要原因[8]，注意有兩株多重耐藥的鮑曼不動桿菌來自于骨科，因此要嚴格執(zhí)行多重耐藥菌隔離和治療規(guī)范，定期對環(huán)境和物品進行消毒，控制和減少多重耐藥菌感染。

多重耐藥菌多攜帶多種耐藥基因，隨質?？梢栽谕环N或者不同菌株之間傳播。因此我們更應該嚴格執(zhí)行多重耐藥菌隔離和治療措施，定期消毒，減少有創(chuàng)操作，合理使用抗菌藥物，加強手術后護理，控制和減少多重耐藥菌的感染。