黃 金，潘泓樂(lè)，王倩茜，馬瑞霞，張華林

口腔種植成功的標(biāo)準(zhǔn)不僅要恢復(fù)口腔的咬合功能，更要獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果，尤其在前牙美學(xué)區(qū)[1]。研究證實(shí)，種植體的直徑、唇側(cè)骨壁的厚度、牙齦生物型以及種植體在三維方向上的位置是影響種植體美觀的關(guān)鍵因素[2]。全面掌握患者上頜前牙區(qū)的牙齦生物型、牙槽骨基骨情況有助于醫(yī)生更好地掌握牙齦、牙槽骨及牙外形之間的聯(lián)系，有利于制定個(gè)性化的治療方案。植入手術(shù)前，患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行錐形束CT(CBCT)掃描以確定植入?yún)^(qū)域的骨量，包括骨高度和骨寬度[3-4]。本研究利用CBCT測(cè)量分析不同性別健康成人上頜前牙牙齦和骨組織的解剖特征，以獲取牙槽骨、牙齦和牙齒的三維結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，為上頜前牙種植術(shù)前評(píng)估、預(yù)后及美觀修復(fù)提供必要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年12月至2017年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院接受CBCT掃描的95名寧夏籍體檢者為研究對(duì)象，其中男性48例，女性47例，年齡18～59歲，平均(33.79±10.65)歲，性別年齡具有可比性，分為中切牙組、側(cè)切牙組、尖牙組。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①18歲以上健康成人；②無(wú)影響骨代謝的全身性疾?。虎劢】笛乐芙M織，無(wú)明顯牙齦退縮；④個(gè)別正常牙合；⑤無(wú)正畸治療史、顱骨和頜骨手術(shù)史或外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①埋伏牙、多生牙、上頜骨占位性病變；②CBCT圖像不清或偽影明顯。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

1.2 CBCT掃描:將造影劑硫酸鋇(中國(guó)山東青島紅蝶新材料有限公司)與藻酸鹽印模材料(中國(guó)北京賀利氏古莎齒科有限公司)按1∶3的體積比混合均勻。然后將混合材料均勻涂抹于患者上頜前牙的唇側(cè)牙齦與前庭溝處。材料硬化后，納入患者接受CBCT掃描(Newtom VGi，意大利，QR公司)。掃描參數(shù)：可視范圍為直徑15 cm，高15 cm，軸位寬度0.3 mm，掃描時(shí)間60 s，曝光時(shí)間3.6 s，球管電壓110 kV，管電流4.13 mA，掃描后數(shù)據(jù)以計(jì)算機(jī)硬盤(pán)和光盤(pán)共同保存。數(shù)據(jù)處理與測(cè)量應(yīng)用其配套三維重建數(shù)據(jù)處理軟件NNT Viewer(意大利，QR公司)。

1.3 測(cè)量基線:設(shè)置5條測(cè)量基線(L1～L5)[5]，垂直于牙齒的長(zhǎng)軸(Long axis)(圖1，目錄后)。釉牙骨質(zhì)界(CEJ)：測(cè)量平面中牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)分界處的連線。L1：平行于CEJ下2 mm的連線；L2：平行于CEJ下4 mm的連線；L3：過(guò)CEJ與根尖的中點(diǎn)連線；L4：過(guò)L3與L5的中點(diǎn)連線；L5：過(guò)根尖與牙長(zhǎng)軸垂直的連線。

1.4 測(cè)量指標(biāo):在牙齒的矢狀面上測(cè)量以下指數(shù)，黃色箭頭表示造影劑硫酸鋇和藻酸鹽印模材料的混合物。

1.4.1 唇側(cè)牙齦厚度：L1、L2和L3處造影劑與牙槽骨之間低密度圖像的平均厚度。

1.4.2 唇、腭側(cè)骨厚度：上頜前牙區(qū)每顆牙齒的5條測(cè)量基線(L1～L5)與唇腭側(cè)骨壁在兩點(diǎn)相交，這兩點(diǎn)之間的平均距離為唇腭側(cè)骨壁的厚度。

1.4.3 牙槽骨厚度：每顆牙齒的五條測(cè)量基線(L1～L5)與唇腭側(cè)骨壁外緣在兩點(diǎn)相交，這兩點(diǎn)之間的平均距離就是牙槽骨的厚度。

1.4.4 牙槽骨高度：鼻底與牙槽嵴頂之間的距離。

1.4.5 唇腭向傾斜度：牙齒長(zhǎng)軸與牙槽骨長(zhǎng)軸之間的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，均進(jìn)行單樣本正態(tài)分布的檢驗(yàn)，對(duì)性別差異用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)左右同名牙應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間差異用單因素方差分析，2組間比較應(yīng)用最小顯著法(LSD)；相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別受檢者測(cè)量指標(biāo)比較:所有牙位唇側(cè)牙齦厚度的平均值均<1 mm，屬于薄齦生物型,唇側(cè)骨壁平均厚度在(0.83±0.22)mm～(1.08±0.28)mm,大多數(shù)腭側(cè)骨壁厚度值>2 mm，牙槽骨的平均厚度和高度一般滿足種植體的最低要求；牙齒唇腭向傾斜度在(13.90±5.70)°～(18.58±5.12)°。男性上頜前牙牙槽骨厚度和高度均大于女性，見(jiàn)表1。

表1 健康成人不同性別各測(cè)量指標(biāo)比較

2.2 各牙位測(cè)量指標(biāo)比較：中切牙唇側(cè)牙齦厚度、唇側(cè)骨壁厚度、腭側(cè)骨壁厚度、牙槽骨厚度均高于側(cè)切牙(P<0.05)，牙槽骨高度低于側(cè)切牙(P<0.05)；尖牙唇側(cè)牙齦厚度、唇側(cè)骨壁厚度低于中切牙(P<0.05)，腭側(cè)骨壁厚度、牙槽骨厚度高于中切牙(P<0.05)；尖牙腭側(cè)骨壁厚度、牙槽骨厚度高于中切牙和側(cè)切牙(P<0.05)；尖牙牙角度高于中切牙和側(cè)切牙(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同牙位測(cè)量指標(biāo)比較

2.3 唇側(cè)牙齦厚度、唇側(cè)骨壁厚度及腭側(cè)骨壁厚度的構(gòu)成:上頜前牙唇側(cè)牙齦厚度和唇側(cè)骨壁厚度以1 mm為界，上頜前牙腭側(cè)骨壁厚度以2 mm為界，上頜前牙唇側(cè)切牙牙齦厚度在80%以上的牙位小于1 mm，上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙唇側(cè)骨壁厚度小于1 mm的比例分別為40.02%、77.95%和70.58%。70%以上的牙齒腭側(cè)骨壁平均厚度大于2 mm。

2.4 上頜前牙區(qū)測(cè)量變量的相關(guān)性分析:上頜側(cè)切牙和尖牙的唇側(cè)骨壁厚度與牙槽骨厚度呈正相關(guān)(P<0.05)，牙槽骨越厚，唇側(cè)骨壁越厚。但各牙位唇側(cè)骨壁厚度與牙齒唇腭向傾斜度無(wú)關(guān)。腭側(cè)骨壁厚度與牙槽骨厚度、腭側(cè)骨壁厚度與牙齒唇腭向傾斜度呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，提示牙槽骨越厚，腭側(cè)骨壁越厚；牙齒唇腭向傾斜度越大，腭側(cè)骨壁越厚。上頜中切牙和側(cè)切牙牙槽骨厚度與牙槽骨高度呈正相關(guān)(P<0.05)，上頜中切牙和尖牙牙槽骨厚度與牙齒唇腭向傾斜度呈正相關(guān)(P<0.05)。唇側(cè)牙齦厚度與唇側(cè)骨壁厚度，唇側(cè)牙齦厚度與牙槽骨厚度無(wú)相關(guān)性，上頜中切牙唇側(cè)牙齦厚度與牙齒唇腭向傾斜度呈輕度負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3至表4。

表3 上頜前牙硬組織測(cè)量變量間的相關(guān)分析

表4 上頜前牙軟硬組織測(cè)量變量的相關(guān)分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在正常的上頜前牙美學(xué)區(qū)，左右同名牙在任何測(cè)量變量上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明左右同名牙對(duì)稱(chēng)性良好。在種植手術(shù)和修復(fù)過(guò)程中，可參考對(duì)側(cè)同名牙的位置和形狀，達(dá)到左右對(duì)稱(chēng)的美學(xué)治療效果。

牙齦生物型通常分為薄型和厚型，反映牙齦的厚度、角化齦的寬度和牙齦乳頭的高度及其下牙槽嵴的量、形態(tài)有關(guān)[6]。Claffey和Shanley將牙齦厚度大于2 mm 者定為厚型，小于1.5 mm者定為薄型[7]。Kan等人提出將牙齦厚度小于1 mm者定義為薄型，大于1 mm者定義為厚型[8]。在本研究中，大多數(shù)健康人群上頜前牙的牙齦厚度小于1mm，屬于薄齦生物型范疇。越來(lái)越多的學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，薄齦生物型是種植后美學(xué)失敗的危險(xiǎn)因素。Zuhr研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上頜前牙唇側(cè)牙齦厚度大于1.44 mm時(shí)，種植術(shù)后可以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果[9]。對(duì)于薄齦生物型的患者，拔牙后或受到炎癥侵犯時(shí)周?chē)啦酃峭ǔ?huì)迅速吸收，而骨吸收后常常伴隨著齦緣退縮，牙齦乳頭喪失，容易出現(xiàn)黑三角，致使最終美學(xué)修復(fù)失敗[10-11]。因此，根據(jù)本研究的結(jié)果，無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)拔牙對(duì)患者的種植位點(diǎn)保存至關(guān)重要。此外，種植體應(yīng)盡量偏向腭側(cè)種植，以便在種植體周?chē)?尤其是唇側(cè))獲得足夠的骨量支持和軟組織覆蓋，從而具備良好和穩(wěn)定的牙齦輪廓和形狀，達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)修復(fù)效果。

有學(xué)者認(rèn)為，種植體平臺(tái)周?chē)鷳?yīng)留有至少2mm的骨壁厚度，修復(fù)體形成與自然牙相似的穿齦輪廓和形態(tài)，才能達(dá)到并維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果[12-13]。學(xué)者們對(duì)不同民族上頜前牙的唇腭骨厚度進(jìn)行了研究，由于種族、樣本量和測(cè)量方法的不同，個(gè)體結(jié)果也存在差異。結(jié)果表明，中國(guó)健康成人上頜前牙唇側(cè)骨壁厚度普遍小于1 mm，各牙唇側(cè)骨壁厚度均小于腭側(cè)骨壁厚度。因此，種植體唇側(cè)至少應(yīng)保留2 mm的骨厚度或成骨空間，必要時(shí)可采用植骨等方式彌補(bǔ)唇側(cè)骨壁的不足，從而達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果。

理想的種植體長(zhǎng)軸應(yīng)與修復(fù)體長(zhǎng)軸一致。然而，由于拔牙后剩余牙槽嵴厚度的不足和唇側(cè)骨壁根方凹陷的限制，種植體植入的方向往往與修復(fù)體長(zhǎng)軸不一致。目前常用的手術(shù)方法是在保留一定唇側(cè)骨壁厚度的基礎(chǔ)上沿牙槽骨長(zhǎng)軸植入，但對(duì)于即刻種植病例，拔牙窩方向與牙槽骨方向并不一致，因此在種植前全面評(píng)估牙齒和牙槽骨的長(zhǎng)軸非常重要。

上頜前牙種植術(shù)前，應(yīng)用CBCT測(cè)量上頜前牙的唇側(cè)牙齦厚度、唇腭側(cè)骨壁厚度、牙槽骨厚度和高度以及牙齒傾斜度。這些信息有助于牙科醫(yī)生制定合理的種植方案，防止不必要的醫(yī)療糾紛，使修復(fù)體達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果。

綜上所述，本組受檢者普遍存在上頜前牙區(qū)各牙位的唇側(cè)牙齦厚度<1 mm(超過(guò)所有牙齒區(qū)域的80%)和唇側(cè)骨壁厚度<1 mm(超過(guò)側(cè)切牙和尖牙的70%)的情況，這可能增加種植治療后唇側(cè)骨開(kāi)窗、開(kāi)裂和軟組織退縮的風(fēng)險(xiǎn)，它對(duì)美學(xué)有著重要的影響，在拔除牙齒和植入種植體時(shí)應(yīng)特別注意。