盧 燕，李學莉，張 悅，姜 城

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導致的急性進行性呼吸衰竭[1]。其主要病理特征是由于肺毛細血管通透性增高而導致的肺水腫。很多學者對ARDS都進行了相關研究，但ARDS病死率仍居高不下，嚴重危害人類生命安全，繼續(xù)研究ARDS仍有重要意義。2012年柏林會議提出的ARDS定義將其分為輕度、中度和重度[2]，死亡率也隨著嚴重程度攀升，重癥醫(yī)學科收治的常為中重度ARDS患者。頑固性低氧血癥是ARDS特征性表現(xiàn)，通透性肺水腫是導致低氧血癥的主要原因。ARDS的治療方案有兩大重要的措施，一是肺保護通氣策略，二是容量管理，由此我們可知合理的容量管理是ARDS非常重要的一環(huán)。傳統(tǒng)容量評估方式選擇中心靜脈壓(CVP)、尿量、乳酸、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、每搏量變異(SVV)、被動抬腿實驗、放射檢查資料等，近些年來出現(xiàn)脈搏指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(PICCO)技術、重癥超聲等。本研究通過重癥超聲聯(lián)合PICCO技術進行容量管理評估，探究重癥超聲是否具有很好的補充性或者優(yōu)越性?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取銀川市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年1月至2019年3月收治的ARDS病人，按照納入標準和排除標準，最終入組病人60例。其中納入標準包括：①符合ARDS柏林診斷標準[2]；②患者及家屬知情，愿意將臨床資料加入本研究；③年齡≥18歲。排除標準包括：①臨床資料不齊全；②合并嚴重心臟疾??；③合并間質(zhì)性肺??；④合并慢性阻塞性肺病；⑤合并嚴重免疫系統(tǒng)疾患。60例病人按照隨機數(shù)字法分為研究組和對照組各30例，研究組即為重癥超聲聯(lián)合PICCO技術組，對照組即為PICCO技術組。2組患者年齡、性別、APACHE II評分、基礎NT-proBNP和基礎乳酸對比具有可比性。本研究獲得銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法:采集2組患者的相關病史資料，動態(tài)監(jiān)測生命體征,給予肺保護性通氣策略、容量管理、營養(yǎng)支持及器官功能支持等綜合治療?；颊呷肟坪蠼?jīng)家屬同意后選用右側(cè)鎖骨下靜脈行中心靜脈穿刺置管術，行股動脈穿刺置入PICCO專用導管，連接PICCO相關組件(邁柯唯(上海)醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)，型號：PV2014L16-A)及監(jiān)護儀，監(jiān)測患者胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等參數(shù)。PICCO指導容量管理[3-4]：當ITBVI小于850 mL/m2、EVLWI小于7 mL/kg時，行積極補液治療；單純當ITBVI小于850 mL/m2時行限制性補液方案；當EVLWI大于7 mL/kg時，行限制性補液方案并適度利尿處理。容量管理目標是MAP大于65 mmHg，EVLWI小于10 mL/kg,SVV小于10%，GEDVI維持在正常值(680～800)mL/m2,ITBVI 維持在正常值(850～1 000)mL/m2。重癥超聲容量管理是對體循環(huán)容量、心功能和肺水進行容量管理的策略[5-6]。重癥超聲對體循環(huán)容量評估指標為下腔靜脈內(nèi)徑和下腔靜脈塌陷率，控制通氣時下腔靜脈內(nèi)徑低于15 mm或者自主呼吸時下腔內(nèi)徑低于10 mm，且下腔靜脈塌陷率大于50%，提示低容量狀態(tài)，行補液治療；相反若下腔靜脈內(nèi)徑高于20mm，下腔靜脈塌陷率小于20%，提示高容量狀態(tài)，行限制補液和利尿治療；若下腔靜脈內(nèi)徑處于(15～20)mm，注意下腔靜脈塌陷率，若小于20%，行限制補液，若大于50%，注意結(jié)合PICCO技術監(jiān)測到的相應參數(shù)進行綜合考慮。右心功能評價主要指左右心室舒張面積，當右心室擴張時，室間隔向左移動，右心室擴張或者壓力負荷過高都提示容量負荷過大，行液體負平衡措施。肺水監(jiān)測方法：患者平臥位，超聲探頭5 MHz，目測雙肺上藍點、下藍點、后藍點、膈肌點和PLUS點，關注B線數(shù)目。4種超聲征象為：正常通氣(肺滑動征和水平A線)，間質(zhì)綜合征(間質(zhì)7 mm的B線)、肺泡間質(zhì)綜合征(間距小于3 mm的B線)和肺實變。大于2條B線的存在提示肺水腫的出現(xiàn)，B線越多提示肺水腫越嚴重，行利尿液體負平衡管理策略[7]。超聲操作由同一具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料的比較:研究組男性20例，女性10例；對照組男性21例，女性9例。兩組年齡、性別、入科APACHE Ⅱ評分、基礎NT-proBNP和基礎乳酸(LAC)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組病人累積液體正平衡、氧合指數(shù)、中心靜脈壓(CVP)的比較:研究組第1、3、5、7天累積液體正平衡低于對照組(P<0.05) ；研究組第1、3、5、7天氧合指數(shù)均高于對照組(P<0.05)；研究組第1、3、5、7天CVP低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人累積液體平衡、氧合指數(shù)和CVP的比較

2.3 2組病人預后的比較:研究組機械通氣時間、住ICU時間分別為(200.72±71.62) h、(9.69±3.91)d，均明顯低于對照組(P<0.05)；研究組和對照組28天病死率分別為26.7%和40.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組病人機械通氣時間、住ICU時間和28 d 病死率比較

3 討論

ARDS是多種病因?qū)е碌囊环N嚴重臨床綜合征[8]，膿毒癥(Sepsis)相關的ARDS(SARDS)占ARDS病因的25%～50%[9]。ARDS低氧血癥難以糾正的原因是通透性肺水腫，ARDS的治療關鍵是容量管理。目前學者傾向認同限制性液體管理相對開放性液體管理對ARDS患者更受益，同時注意保證重要臟器灌注，那么更加精準的容量管理評估顯得尤為重要。我們力求在保證重要臟器灌注保證肺循環(huán)血流基礎上通過限制性液體管理將肺水降到最低，得到更好氧合，肺損傷更小，有更好臨床結(jié)局。本研究通過血流動力學的武器重癥超聲聯(lián)合PICCO技術和單純的PICCO技術對ARDS容量管理進行研究，力求通過預后找到更好容量管理評估策略。

ARDS典型特征是彌漫性肺泡水腫(DAD)，容量管理主要采取限制性液體管理或利尿脫水改善肺水嚴重程度。尋求相對更加精準的容量評估技術或方式，其目標就是ARDS輸注液體最小化、最佳化、個體化。PICCO技術可以監(jiān)測ITBVI、GEDVI、EVLW等多個血流動力學指標[10],可以幫助我們評估容量和肺水情況，研究中盡可能將ITBVI和GEDVI維持在正常值，降低EVLWI的數(shù)值，達到液體管理的目標，最終改善或保護患者肺功能。血管外肺水(EVLW)包括細胞內(nèi)液、肺泡液和肺間質(zhì)液。細胞內(nèi)液變化較小，EVLW變化主要是肺泡液和肺間質(zhì)液變化[11]。有研究[4,12-13]指出EVLWI與氧合指數(shù)呈負相關，其對ARDS預后有評估價值，EVLWI越低，死亡率越低。有研究[14]表明，PICCO監(jiān)測技術液體管控雖不能改善ARDS患者60天病死率，但可改善氧合、縮短機械通氣時間。

重癥超聲是近年來發(fā)展起來的新技術，其相對于PICCO技術簡單、無創(chuàng)、更易重復。其中肺部超聲可以評估EVLW[15]，通過典型彗尾征(B線征)影像的判讀來評估EVLW嚴重性，肺通氣評分(LUS)在B線檢測基礎上較準確評估EVLW。超聲可以測量下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷率評估容量狀態(tài)，可以對心功能進行評估，尤其關注左右心室的大小及肺動脈壓力等指標，間接評估容量狀態(tài)。通過重癥超聲監(jiān)測可以綜合評估病人容量狀態(tài)、評估EVLW情況，決定我們的治療策略、調(diào)整治療目標。本研究獲得重癥超聲聯(lián)合PICCO技術組容量管理累積液體平衡量明顯少于PICCO技術組，這個研究結(jié)果也證實聯(lián)合了重癥超聲技術液體負平衡更多，氧合指數(shù)得到改善。即多方式聯(lián)合評估對預后更有價值[16]。

CVP是壓力指標，往往被用來進行容量評估，尤其對于心功能情況明了的心功能正常患者，本研究基礎NT-proNBP比較無差異且在正常值范圍內(nèi)。研究對象無心臟疾患，CVP容量評估價值較大，CVP正常范圍為8～12 mmHg，研究組CVP較對照組低，研究組氧合指數(shù)改善較對照組好。研究在某種程度上支持CVP越低越好。同時也看到研究組較對照組液體管控平衡點略好。

ARDS患者均采用肺保護通氣策略[17]，研究發(fā)現(xiàn)研究組機械通氣時間和住ICU時間均短于對照組，與研究組氧合指數(shù)改善好相一致。統(tǒng)一的肺保護通氣策略和不同的容量管理指導方案下，研究組能夠早脫離呼吸機、早轉(zhuǎn)出ICU，提示重癥超聲聯(lián)合PICCO技術容量管理具有一定優(yōu)勢。28天病死率2組沒有統(tǒng)計學意義，但研究組死亡例數(shù)少于對照組。