王 虎,蘇金林，李璐堯，楊曉連，石冰清

房間隔缺損(ASD)是一種常見的先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的8%～10%，成人有30%～40%的先天性心臟病為ASD。近年來，X線下經(jīng)皮封堵和微創(chuàng)經(jīng)胸封堵的技術(shù)已顯著改善，在一些ASD患者中取得了令人滿意的結(jié)果，并且成為另一種標準術(shù)式。但是，前者需要X射線輻射，而后者仍需要外科手術(shù)小切口，存在術(shù)后氣胸、疼痛、心包和胸腔積液等并發(fā)癥，并且切口疤痕影響女性乳房美觀。上述2種方法均有不足，目前食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)技術(shù)逐漸成熟，可以避免以上2種方法的不足，我科應(yīng)用該項手術(shù)后取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年6月至2019年6月在我院就診的180例ASD患者。年齡10～73歲，ASD最大直徑30 mm，最小直徑5mm。以上患者采用隨機對照方法(采用隨機序列軟件，產(chǎn)生1～180隨機序列數(shù)。然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數(shù)。奇數(shù)者入經(jīng)皮組，偶數(shù)者入組(經(jīng)胸組)分為經(jīng)皮房間隔缺損封堵組(經(jīng)皮組) 90例，經(jīng)胸房間隔缺損封堵組(經(jīng)胸組)90例。180例患者常規(guī)檢查均包括體格檢查、心電圖檢查、胸部X線檢查以及至少兩次經(jīng)胸超聲心動圖檢查，并進行血常規(guī)檢查以排除抗血小板治療的禁忌證，見表1。

1.1.1 納入標準：①年齡大于10歲。②經(jīng)胸超聲心動圖確診單個ASD。③ASD直徑大于5 mm，小于等于30 mm。④肺動脈壓小于75 mmHg。⑤下腔靜脈最大直徑大于5 mm。⑥血液動力學(xué)為左向右的分流。

1.1.2 排除標準：①原發(fā)孔房缺損或靜脈竇房缺。②嚴重的肺動脈高壓導(dǎo)致的右向左分流。③穿刺部位感染或伴有下肢靜脈血栓。④同時存在其他心臟畸形，需要在體外循環(huán)下手術(shù)治療。

1.2 超聲心動：術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)胸骨旁，劍突下和心尖部多部位多普勒彩色超聲(Vivid E95)和配套M5SC-D超聲探頭檢查ASD。 術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)應(yīng)用多普勒彩色超聲(IE33)和食道超聲探頭(S7-t3)用于精確確定ASD大小(最大直徑)，缺損周圍結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征和手術(shù)過程中的缺損邊緣直徑。全身麻醉和單腔氣管插管后，患者仰臥位。在手術(shù)開始時進行TEE，以確認TTE檢查結(jié)果和封堵傘的選擇。測量缺損的最大縱向和橫向直徑，以確定封堵器尺寸。通常，通過在經(jīng)胸組缺損的縱向直徑的最大值上增加4～6 mm并在經(jīng)皮組中的最大缺陷直徑上增加6 mm，來選擇封堵傘的尺寸。

1.3 封堵器：改良型房間隔封堵器是由先健科技(深圳)有限公司制造的鎳鈦合金自對中裝置，適用于經(jīng)胸和經(jīng)股靜脈的輸送系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 經(jīng)皮股靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)房間隔缺損封堵術(shù)：先通過右側(cè)股靜脈入路，再通過下腔靜脈進行房間隔缺損封堵的方法[1]。應(yīng)用Seldinger技術(shù)將180 cm 0.035英寸超滑導(dǎo)絲通過下腔靜脈，使J型尖頭到達右心房。 5 Fr MPA 2診斷導(dǎo)管隨后沿導(dǎo)絲并保持尖端抵住房間隔到達上腔靜脈與右心房的交點。引導(dǎo)導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)導(dǎo)管通過房間隔缺陷，然后拔出導(dǎo)絲，以cook加硬導(dǎo)絲通過導(dǎo)管引導(dǎo)下通過房間隔缺損，導(dǎo)絲置入左房，然后固定加硬導(dǎo)絲，同時拔出導(dǎo)管，整個過程由TEE指導(dǎo)。將輸送鞘和擴張器沿著加硬導(dǎo)絲穿過隔缺損推進到左心房中，拔出擴張器保留輸送鞘，然后將Amplatzer房間隔缺損封堵器裝入輸送鞘的通過穿刺點輸送入缺損并進入左心房內(nèi)。在TEE監(jiān)視下，將左房內(nèi)傘盤展開，并回拉輸送鞘，直到傘盤平行于房間隔，同時保持輸送鞘上合適的牽引力，并且拖曳傘盤以檢查其定位和固定。在TEE未發(fā)現(xiàn)嚴重的殘留分流之后，通過旋轉(zhuǎn)輸送鋼纜釋放封堵器。從右心房中取出輸送鞘和輸送鋼纜，并在穿刺點進行加壓包扎。

1.4.2 經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)：在全麻下通過胸骨旁入路進行術(shù)中閉合房間隔缺損的微創(chuàng)技術(shù)。在右胸骨旁的右前第三或第四肋間隙切開2.5～3 cm的切口，切開心包止血后給予100 IU/kg肝素劑量和抗生素預(yù)防感染。在超聲監(jiān)測下，在右心房面選擇最佳穿刺點。以4～0 porline線作為荷包線縫合在該點周圍之后，以尖刀自穿刺點扎透心肌，用小蚊式血管鉗從穿刺點輕柔擴張心肌，然后將選定的Amplatzer房缺封堵器裝入尖端短的短輸送套管中。在TEE的指導(dǎo)下，將安裝封堵器的輸送鞘沿穿刺點，通過房間隔缺損進入左房，傘盤的左房面被擠出，慢慢回拉輸送鞘。調(diào)節(jié)與房間隔平行的左房內(nèi)傘盤，然后松開右房內(nèi)傘盤，保證房間隔被夾于左、右房傘盤之間。完全釋放封堵器后，然后進行推拉實驗以測試其穩(wěn)定性。TEE觀察封堵器位置和殘留分流。穿刺點荷包線打結(jié)，確保穿刺點及心包內(nèi)無出血，胸部切口確切止血、縫合。

1.5 患者隨訪：手術(shù)后，2組患者術(shù)后24 h內(nèi)給予40 U/kg肝素靜脈推注，阿司匹林以3 mg/(kg·d)，最大100 mg的劑量服用，持續(xù)至少6個月。靜脈輸注抗生素預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎，預(yù)防時間48 h，術(shù)后第1天檢查心電圖和UCG，隨訪分別在術(shù)后1個月、3個月，6個月、12個月以及24個月進行心電圖和TTE檢查。 殘余分流的定義是：微量(噴射寬度≤1 mm)，小量(噴射寬度≤2 mm)，中量(噴射寬度2～4 mm)，大量(噴射寬度≥4 mm)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較：術(shù)前2組人口基線和臨床特征在年齡、性別、體重、肺動脈高壓的發(fā)生率、缺損直徑或左心功能狀態(tài)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)中、術(shù)后手術(shù)時間、ICU時間和住院時間比較：經(jīng)皮組的手術(shù)成功率為96.7%(87例完全經(jīng)皮完成)，剩余3例患者因房缺直徑較大(>25 mm)且距下腔靜脈緣短(<3 mm)而柔軟，經(jīng)皮嘗試封堵失敗后，改為經(jīng)胸封堵手術(shù)。經(jīng)胸組的手術(shù)成功89例(98.9%)，1例患者出現(xiàn)術(shù)后第一天封堵器脫落，緊急行體外循環(huán)下封堵傘取出及房缺修補術(shù)。經(jīng)皮組與經(jīng)胸組相比手術(shù)時間、ICU停留時間和住院時間明顯縮短(P<0.05)，見表2。

表1 經(jīng)皮、經(jīng)胸組患者一般資料比較

2.3 2組房缺最大直徑和D值比較：當ASD直徑小于25 mm時，經(jīng)皮組的封堵器D指數(shù)明顯大于經(jīng)胸組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當ASD直徑>25 mm時，經(jīng)皮組的邊緣距主動脈瓣距離大于經(jīng)胸組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)比較

表3 2組房缺最大直徑和D值比較

2.4 并發(fā)癥：經(jīng)胸組發(fā)生胸腔積液有3例、心包積液2例，分別行胸腔穿刺引流及心包穿刺引流治療。2組共有11例術(shù)后出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，無心房顫動出現(xiàn)，無需進一步治療。隨訪時間為12到26個月平均(18.4±9.8)個月。35例術(shù)前有肺動脈高壓患者其肺動脈壓力均下降或消失。手術(shù)后殘余分流的患者隨訪12個月后均消失，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、中風(fēng)封堵器脫落患者。

3 討論

目前，針對房間隔缺損的手術(shù)方法有四種標準類型：常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)修補，胸腔鏡輔助修補，機器人輔助修補和封堵器封堵[2]。其中，胸腔鏡輔助修復(fù)可獲得較小的手術(shù)切口，但仍需要體外循環(huán)，并有輸血的可能。 與胸腔鏡輔助方法相比，機器人手術(shù)具有靈活性、穩(wěn)定性和機動性強的優(yōu)點，但達芬奇系統(tǒng)昂貴且不常用[3]。自1976年首次報道臨床治療以來，許多中心將Amplatzer設(shè)備用于ASD已被視為心臟手術(shù)的替代選擇[4]。 目前，封堵技術(shù)分為三種：X線透視下經(jīng)皮經(jīng)典ASD封堵，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵手術(shù)。

X線經(jīng)皮封堵被認為是繼發(fā)性ASD患者的首選，并且被認為是普遍有效和安全的[5-6]。然而，傳統(tǒng)手術(shù)必須在透視引導(dǎo)下進行，并且具有局限性[7-8]。它們主要包括：①放射線照射可直接損害人體造血、內(nèi)分泌、生殖和其他系統(tǒng)，并可能誘發(fā)惡性腫瘤。②X射線還會降低人體清除氧自由基的能力，導(dǎo)致人體的抗氧化功能處于抑制狀態(tài)，從而造成間接傷害；尤其是對于10歲以下的兒童而言，其敏感性明顯高于成人，并且輻射損害的風(fēng)險大大增加。③當ASD大而缺損邊緣小時，操作時間延長，X射線損傷嚴重。④年齡較小的兒童的血管直徑較小，無法容納輸送鞘，因此介入封堵受年齡的限制，尤其是那些缺陷較大的患者，并可能發(fā)生心包填塞，醫(yī)源性假性動脈瘤和動靜脈瘺。⑤手術(shù)期間可能使用造影劑，這可能會損害腎臟功能。

經(jīng)胸封堵ASD是近年來的一種新的手術(shù)方法。從右胸到右房的封堵ASD途徑具有以下優(yōu)點：①在TEE的指導(dǎo)下，可使醫(yī)務(wù)人員和患者免受X線透視的輻射損害。②實時超聲心動圖監(jiān)護儀具有清晰的解剖結(jié)構(gòu)，可以更好地觀察和引導(dǎo)封堵裝置的釋放過程。③沒有年齡或體重限制，因為該手術(shù)是通過一個小的右胸切口進入右心房進行的。④輸送系統(tǒng)短，技術(shù)靈活。輸送鞘管垂直于房間隔，易于調(diào)節(jié)封堵器釋放位置的角度，釋放更容易、更準確。即使ASD很大，主動脈瓣或下腔靜脈附近的邊緣短或沒有，也可以實施該手術(shù)。⑤經(jīng)胸封堵是在手術(shù)室進行的。一旦封堵器脫落或手術(shù)失敗，可以將其迅速轉(zhuǎn)換為體外循環(huán)常規(guī)手術(shù)。在經(jīng)胸封堵手術(shù)中，避免了封堵器釋放脫落風(fēng)險對患者造成的危害。缺點是必須在全麻氣管插管下進行。它需要在右前胸壁2～3 cm處切開一個切口，可能會損傷乳內(nèi)動脈并影響乳房發(fā)育[9]。

通過穿刺股靜脈在無明顯手術(shù)切口的情況下，進行經(jīng)TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵[10]，整個過程在TEE的指導(dǎo)下完成。 這項研究發(fā)現(xiàn)，ASD的大小、下腔靜脈的邊緣以及選擇封堵器的標準是手術(shù)成功的重要因素。①ASD的大小是手術(shù)成功的重要因素。 在這項研究中，ASD的直徑小于25毫米。 經(jīng)皮TEE引導(dǎo)的閉合術(shù)的成功率為100%，但是當ASD的直徑大于25 mm時，成功率將低于經(jīng)胸封堵。 因為在經(jīng)皮封堵手術(shù)過程中，很難垂直于房間隔平面調(diào)節(jié)輸送鞘管尖端。 輸送鞘管與房間隔保持一定角度，封堵的左房傘盤不能平行于房間隔，并且在釋放右房傘盤時，封堵器會滑入左心房。②ASD的邊緣對于簡單的TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮封堵，尤其是靠近腔靜脈非常重要。 下腔靜脈直徑必須≥5 mm。 對于房缺距離主動脈瓣邊緣距離，經(jīng)皮封堵比經(jīng)胸封堵要求更高。 脈瓣的邊緣是封堵器上緣的支點，對經(jīng)皮封堵的影響更大。 距離主動脈瓣邊緣>3 mm或更厚的主動脈瓣邊緣增加了成功的可能性。③封堵器的尺寸是成功封閉ASD的另一個關(guān)鍵因素。 對于正常的TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵，封堵器的尺寸應(yīng)為缺損的最大直徑加上6 mm，手術(shù)成功率較高。 在經(jīng)胸封堵術(shù)期間封堵器平行于房間隔，因此釋放很容易。 當ASD小于25 mm時，封堵器的尺寸應(yīng)為缺陷的最大直徑加4 mm，如果ASD的最長直徑大于25 mm，則應(yīng)為4～6 mm。

與經(jīng)胸封堵術(shù)相比，TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵僅在TEE引導(dǎo)下進行，不同之處在于它不需要胸部切口，具有更少的創(chuàng)傷，更少的疤痕以及更短的手術(shù)和住院時間的特點[11-12]，這和我們的研究結(jié)果相同。如果在基本麻醉或利多卡因局麻的情況下進行手術(shù)而無需氣管插管，則患者的康復(fù)速度會更快[13-14]。但是該種手術(shù)方法也有一定局限性，因輸送鞘長，導(dǎo)致操作困難。經(jīng)胸部切口封堵更簡單，因為更容易將輸送鞘調(diào)整到垂直于房間隔的位置，這樣即使距主動脈瓣邊緣接近零，手術(shù)也能成功。對于大直徑ASD缺損，當經(jīng)皮封堵失敗時，經(jīng)胸封堵可能會成功[15-16]，是很好的替代治療方式。本研究中經(jīng)皮組的3例患者在封堵器放置失敗時中轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵。對于最大直徑小于25 mm的ASD，經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是安全可行的，可減少創(chuàng)傷，手術(shù)切口美觀，疤痕更少，住院時間更短。 但對于最大直徑大于25 mm的ASD，且距下腔靜脈邊緣小于3 mm的患者是有風(fēng)險的，經(jīng)胸封堵術(shù)可能是一個更好的選擇。