李 濤,任英杰 ，楊曉蕓

COPD發(fā)病率逐年增加，根據(jù)王辰院士的一項研究表明，我國40歲以上人群中，發(fā)病率已達(dá)13.7%[1]。該疾病是以持續(xù)氣流受限為特征，患者肺功能為進(jìn)行性下降，且呼吸困難逐年加重，活動耐力和生活質(zhì)量明顯下降，是高致殘性慢性疾病，給患者個人乃至整個社會都帶來了沉重負(fù)擔(dān)。2006全球慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中首次提出PR治療為穩(wěn)定期 COPD重要的非藥物治療措施之一[2]。PR治療可改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動耐力及健康相關(guān)生活質(zhì)量，在COPD治療中的重要性越來越得到關(guān)注。本研究對中、重度COPD穩(wěn)定期患者制定不同的PR方法，比較不同PR方法對患者BODE指數(shù)和CAT評分的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2016年9月至2017年3月就診于我院門診并確診為COPD患者197例，均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)肺功能測定結(jié)果收集中度99例、重度98例患者，中度和重度分組的標(biāo)準(zhǔn)為：肺功能檢查50%≤FEV 1 % Pred<80%為中度，30%≤FEV 1 % Pred<50%為重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘、肺炎、OSAHS、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾病；②不穩(wěn)定性心絞痛、心梗的心腦血管疾??；③嚴(yán)重肝腎功能衰竭；④代謝異常疾病。2組均隨機(jī)各分為3組，1組為進(jìn)行12周的PR治療，1組為進(jìn)行24周的PR治療，另1組為對照組。中、重度COPD組內(nèi)研究對象的年齡、性別、肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者基本資料

1.2 方法：收集所有患者入組時的CAT評分、BODE指數(shù)。所有患者每月回訪1次，持續(xù)2年，對PR組行健康教育，指導(dǎo)督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對照組僅給予常規(guī)藥物治療及疾病基本知識宣教。PR處方制定：運(yùn)動鍛煉，運(yùn)動鍛煉以步行、慢跑鍛煉為主，上肢訓(xùn)練采用平舉上肢的方法，每天30～40次，根據(jù)個體情況增加0.5～1 kg阻力行上肢抗阻訓(xùn)練；運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到呼吸困難指數(shù)(Borg)4～5分作為上限；運(yùn)動時間每周3～4次，每次30～40 min。呼吸操：①平靜呼吸；②立位吸氣，前傾呼氣；③單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；④平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；⑤平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；⑥抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣；⑦立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；⑧腹式縮唇呼吸，吸呼比為1∶2～1∶3；⑨平靜呼吸。每天至少鍛煉1次，每個動作完成5～10個。營養(yǎng)支持：補(bǔ)充營養(yǎng)和增加能量攝入與運(yùn)動鍛煉相結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)：于12周、24周、1年、72周及2年觀察所有患者CAT評分、BODE指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 CAT評分的比較：中、重度組持續(xù)PR治療12周組和24周組患者的CAT評分在觀察12周、24周、1年較康復(fù)前明顯改善(P<0.05)，而終止PR治療后，觀察72周及2年上述指標(biāo)下降，且與康復(fù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者的CAT評分在觀察12周、24周、1年、72周及2年與康復(fù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 CAT評分的比較(分，

2.2 BODE指數(shù)的比較：中、重度組持續(xù)PR治療12周組、24周組患者BODE指數(shù)在觀察12周、24周、1年較康復(fù)前明顯改善(P<0.05)，而終止PR治療后，觀察72周及2年上述指標(biāo)下降，且與康復(fù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者BODE指數(shù)在觀察12周、24周、1年、2周及2年與康復(fù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 BODE指數(shù)的比較

3 討論

COPD是全球第四大致死疾病[2],2020年將會上升至第三位。目前， GOLD和各國的COPD防治指南均已將PR列為 COPD非藥物治療中的主要推薦療法，且地位逐年提高。英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(NICE)建議穩(wěn)定期COPD患者都應(yīng)接受PR治療[4],但不同肺功能分組的患者是否都可以從PR治療中獲益，具體PR治療的時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PR治療后停止康復(fù)獲益持續(xù)時間尚無確定結(jié)果。因此，本研究選取中、重度COPD患者，給予12周及24周2種不同時間的PR治療，比較其治療后CAT評分和BODE指數(shù)，評價是否獲益。

本研究以四肢運(yùn)動訓(xùn)練為核心，以步行為主要方式，Borg評分4～5級作為運(yùn)動強(qiáng)度，所有堅持完成實驗的患者運(yùn)動中和運(yùn)動后沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，說明以Borg評分4～5級作為運(yùn)動強(qiáng)度是安全的。在運(yùn)動時間和頻次上，按照ATS/ERS推薦，3～5次/周,每次20～60 min 的呼吸肌訓(xùn)練能增呼吸肌力量和耐力，改善患者呼吸困難，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐力[5]，故本研究將呼吸操與縮唇呼吸、腹式呼吸相結(jié)合，達(dá)到了較好的鍛煉效果。

CAT評分是穩(wěn)定期COPD患者分組的重要依據(jù)，直接決定穩(wěn)定期患者的分組及控制用藥的選擇，對于COPD患者來說意義重大。本研究發(fā)現(xiàn)，患者不論康復(fù)前屬于中度還是重度COPD患者，其康復(fù)組患者在12周開始獲益，其CAT評分較康復(fù)前升高(P<0.05)，同時PR24周組在24周CAT評分繼續(xù)改善，這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[6]。說明PR能減輕COPD患者呼吸困難癥狀，提高CAT評分，且不論中度還是重度患者均獲益，康復(fù)時間長獲益更明顯。

BODE指數(shù)包括體重指數(shù)，氣流受限程度(FEV1% Pred)，呼吸困難程度(MMRC)，運(yùn)動能力即6 min步行試驗的距離(6MWT)指標(biāo)。國外相關(guān)研究表明[7]，BODE指數(shù)簡單易行，比單純肺功能指標(biāo)能更好提示COPD患者的全身狀況、健康相關(guān)生活質(zhì)量及其死亡風(fēng)險程度。本研究發(fā)現(xiàn)，不論中度還是重度COPD患者，不論康復(fù)治療12周還是24周的患者，其BODE指數(shù)均較康復(fù)前升高(P<0.05)，同時觀察康復(fù)治療12周的患者較康復(fù)前明顯改善(P<0.05)，這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[7],但也有研究提示肺康復(fù)治療不能改善BODE指數(shù)[8]，說明PR是否能改善BODE尚需要更多的臨床研究證實。

PR獲益在PR訓(xùn)練結(jié)束后仍然可以維持一段時間，但PR治療使得COPD患者所獲得的益處保持多久沒有統(tǒng)一的定論[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，PR訓(xùn)練結(jié)束后獲益持續(xù)至1年，其CAT評分及BODE指數(shù)均較康復(fù)前好轉(zhuǎn)，但所有獲益持續(xù)至72周后又逐漸回到基線水平。這種間斷PR持續(xù)獲益1年的效果對COPD患者意義重大，在氣候寒冷的北方地區(qū)，冬季因取暖等原因，空氣質(zhì)量差，且為病毒流行季節(jié)，COPD患者免疫力低下，因此極易發(fā)生病毒、細(xì)菌感染，導(dǎo)致急性發(fā)作或合并下呼吸道感染，無法進(jìn)行PR治療。本研究提示患者在氣候轉(zhuǎn)暖的春夏季節(jié)進(jìn)行PR治療達(dá)12周以上，康復(fù)效果可持續(xù)1年，這與Foglio的研究[10]一致，這種PR策略適合冬季氣候寒冷的北方地區(qū)的COPD患者。

盡管PR治療有很好的效果，但因短期內(nèi)不能出現(xiàn)明顯的效果，且COPD患者患病時間長，存在焦慮、抑郁等多種不良情緒，運(yùn)動后自覺呼吸困難加重等原因，對PR的依從性相對較差，本研究入組的患者僅有74.2%患者完成研究，與Mathar[11]結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)通過頻繁電話督導(dǎo)下的家庭康復(fù)組完成康復(fù)計劃的比例高于在肺康復(fù)中心組[12]，所以COPD患者的PR治療應(yīng)積極在社區(qū)中開展，推廣PR治療需要社區(qū)專職人員從事相關(guān)工作，這對防治AECOPD，改善患者的生活質(zhì)量有較好的作用；同時通過網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、微博等媒體途徑加強(qiáng)宣傳力度，改變患者的觀念尤其重要。

綜上所述，中、重度COPD患者采用肺康復(fù)治療均可以改善其CAT評分和BODE指數(shù)，說明PR可以改善運(yùn)動耐力和呼吸困難癥狀，從而改善COPD患者的生活質(zhì)量，患者康復(fù)12周和24周組停止康復(fù)，觀察至1年時CAT評分和BODE指數(shù)較康復(fù)前改善有統(tǒng)計學(xué)意義，提示PR治療獲益可持續(xù)1年。但本研究受限于隨訪時間短、樣本量少，具有局限性，需要更多的臨床研究，更長的隨訪時間，進(jìn)一步探討COPD康復(fù)治療的策略，以期為COPD患者制定個體化的康復(fù)治療。