李代龍 龐雅琪 許新華

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腫瘤科 & 三峽大學 腫瘤防治中心， 湖北 宜昌 443003)

2020年底，國際癌癥研究中心發(fā)布的GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)已是全球癌癥發(fā)病率第6位、死亡率第3位的惡性腫瘤[1]。作為肝癌高發(fā)地區(qū)，2020年中國新發(fā)肝癌病例約占全球的45%[1]。手術是早期肝癌的主要治療手段，但由于肝癌早期臨床癥狀不明顯，病情進展迅速，患者就診時往往已處于中晚期，失去了最佳手術時機[2]。肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是無法手術切除的中晚期肝癌首選治療方法之一[3]。局部高濃度化療藥物可持續(xù)作用于腫瘤細胞，同時阻斷腫瘤供血動脈使腫瘤細胞缺血、缺氧壞死。然而隨著臨床實踐的不斷深入，TACE暴露出諸多問題，臨床療效差強人意[4]。

P53抑癌基因缺失或突變與腫瘤惡性轉(zhuǎn)化和進展有關[5]。有研究表明，大約50%肝癌患者腫瘤細胞內(nèi)存在p53基因缺失[6]。重組人p53腺病毒注射液(rAd-p53，Gendicine，今又生)是世界上第一個獲準上市的腫瘤基因治療藥物，對改善多種腫瘤預后具有重要作用[7-8]。

多項研究顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE可改善PLC患者的臨床結(jié)局[9-10]。但目前鮮有關于rAd-p53聯(lián)合TACE治療PLC有效性和安全性的系統(tǒng)評價。因此，本研究擬采用Meta分析方法系統(tǒng)評價rAd-p53聯(lián)合TACE治療PLC的有效性和安全性，以期為臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)庫檢索

這項薈萃分析根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析的首選報告條目(preferred reporting items for systematic evaluation and meta-analysis，PRISMA)進行。通過檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年5月5日。中文檢索詞：“原發(fā)性肝癌”、“肝細胞癌”、“肝腫瘤”、“肝動脈化療栓塞”、“TACE”、“重組人p53腺病毒”、“今又生”。英文檢索詞包括：“l(fā)iver cancer”、“hepatocellular carcinoma”、“HCC”、“transcatheter arterial chemoembolization”、“TACE”、“recombinant human adenovirus-p53”、“rAd-p53”、“Gendicine”。同時追溯納入研究的參考文獻，中英文不限。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：臨床前瞻性研究；②研究對象：經(jīng)病理或臨床診斷為PLC，已失去手術時機或患者不愿接受手術治療；③干預措施：兩組均接受TACE治療，實驗組在TACE的基礎上將rAd-p53經(jīng)肝動脈導管緩慢注入腫瘤供血動脈內(nèi)；④結(jié)局指標：如客觀緩解率(objective response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)、生存率及不良反應等。參照WHO實體瘤療效標準：療效分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)、進展(progressive disease，PD)，其中近期療效包括ORR和DCR，ORR=(CR+PR)/總病例數(shù)×100%，DCR=(CR+PR+SD)/總病例數(shù)×100%。Karnofsky評分(KPS評分)標準：根據(jù)患者能否正?；顒?、生活能否自理及病情程度分為10個等級，10分為一個等級，100 分是能像正常人一樣活動，0分是患者死亡。得分越高，患者健康狀況越好；⑤文獻以中文或英文出版；⑥文獻是原始研究，能提供原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標準

①綜述、病例報道、會議摘要、碩博論文、非臨床研究及重復研究；②數(shù)據(jù)不完整且無法獲得原始資料的文獻；③病例數(shù)<30例的研究；④B超或CT引導下經(jīng)皮腫瘤內(nèi)注射rAd-p53。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價

兩位評審員篩選文獻，提取數(shù)據(jù)，并獨立交叉核對，以確保從文獻中提取的數(shù)據(jù)一致。遇分歧時，通過討論或參考第三位研究者的意見決定。這些文獻嚴格按照納入及排除標準進行篩選。隨機對照試驗按Cochrane量表評分[11]，前瞻性隊列研究按NOS量表評分[12]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.4版軟件進行數(shù)據(jù)處理。二分類資料用相對危險度(relative risk，RR)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)作為評價指標，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean deviation，MD)及95%CI進行效應合并分析，并繪制Meta分析森林圖。使用Q檢驗及I2統(tǒng)計量對異質(zhì)性進行評估，若同質(zhì)性較好(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應模型，若異質(zhì)性較高(P<0.1，I2>50%)采用隨機效應模型。敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，通過漏斗圖評價發(fā)表偏倚。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到124篇文獻，通過標題、年份及作者信息排除重復文獻36篇，然后經(jīng)過閱讀摘要及全文篩選后，排除不符合標準的文獻78篇，最終納入10篇文獻[13-22](見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

納入符合標準的3篇隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，7篇前瞻性隊列研究(prospective cohort study， PCS)，共10篇文獻[13-22]。共計684例患者，其中rAd-p53聯(lián)合TACE組311例，單純TACE組373例。納入的3篇RCT質(zhì)量等級評價為B級，納入的7篇PCS的NOS評分均≥6分，具體見表1和表2。所有納入的研究均提供了ORR和DCR數(shù)據(jù)，部分研究提供了KPS評分、生存率和不良反應發(fā)生率數(shù)據(jù)，具體見表3。

表1 納入的隨機對照試驗質(zhì)量評價

表2 對納入的前瞻性隊列研究采用NOS量表評分

表3 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ORR

10項研究[13-22]提供了ORR數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.98，I2=0%)。采用固定效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組治療PLC的ORR高于單純TACE組，差異具有統(tǒng)計學意義(RR=1.48, 95%CI:1.29～1.69,P<0.000 01)，見圖2。

圖2 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的ORR森林圖

2.3.2 DCR

10項研究[13-22]提供了DCR數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.71，I2=0%)。固定效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組治療PLC的DCR高于單純TACE組，差異具有統(tǒng)計學意義(RR=1.14, 95%CI:1.07～1.22,P=0.000 1)，見圖3。

圖3 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的DCR森林圖

2.3.3 KPS評分

2項研究[15,18]提供了治療前后患者KPS評分數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.34，I2=0%)。固定效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組較單純TACE組可明顯提高患者的KPS評分，差異具有統(tǒng)計學意義(MD=5.85, 95%CI: 0.37～11.32,P=0.04)，見圖4。

圖4 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC患者的KPS評分森林圖

2.3.4 6個月生存率

4項研究[17-18,20,22]提供了6個月生存率數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=90%)。隨機效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組與單純TACE組治療PLC的6個月生存率差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.21, 95%CI:0.92～1.60,P=0.17)，見圖5。

圖5 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的6個月生存率森林圖

2.3.5 1年生存率

4項研究[13,17,20,22]提供了1年生存率數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.37，I2=4%)。固定效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組與單純TACE組治療PLC的1年生存率差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.15, 95%CI:0.98～1.35,P=0.08)，見圖6。

圖6 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的1年生存率森林圖

2.3.6 2年生存率

兩項研究[13,22]提供了2年生存率數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(P=0.12，I2=59%)。隨機效應模型分析顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE組與單純TACE組治療PLC的2年生存率差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.70, 95%CI:0.74～3.93,P=0.21)，見圖7。

圖7 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的2年生存率森林圖

2.3.7 不良反應發(fā)生率

與單純TACE組相比，rAd-p53聯(lián)合TACE組發(fā)熱發(fā)生率較高(P=0.03)，而惡心嘔吐、腹痛、乏力、肝功能損害、白細胞減少、血小板減少和胃腸道反應的發(fā)生率未見明顯增加(均P>0.05)，見表4。

表4 rAd-p53聯(lián)合TACE與單純TACE治療原發(fā)性肝癌的不良反應發(fā)生率比較

2.3.8 敏感性分析和發(fā)表偏倚檢測

對每項Meta分析進行敏感性分析檢測，即每刪除一項研究后評估結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示相應的RR、MD值無明顯改變，表明研究結(jié)果穩(wěn)定。最后采用漏斗圖判斷文獻發(fā)表的偏倚程度，結(jié)果顯示漏斗圖基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 ORR(A)和DCR(B)漏斗圖

3 討論

TACE作為中晚期肝癌患者的一線治療方案，通過阻斷腫瘤血供使肝腫瘤缺血、缺氧壞死，同時局部高濃度的化療藥物可持續(xù)殺傷腫瘤細胞，因此近期療效顯著[23]。然而，單純采用TACE治療可造成部分腫瘤病灶栓塞不徹底，壞死不完全。TACE術后殘留的腫瘤細胞仍具有較強的生長能力，會導致腫瘤復發(fā)，從而導致患者需定期重復行TACE治療[13]。盡管如此，患者的生存率并沒有明顯提高。因為反復行TACE治療不可避免損傷正常肝實質(zhì)，加重肝功能損害，且TACE術后造成的缺氧微環(huán)境會導致促血管生成因子上調(diào)，誘導腫瘤新生血管生成，從而促進腫瘤復發(fā)、擴散和轉(zhuǎn)移，影響遠期療效[24]。

眾所周知，p53基因是人體內(nèi)重要的抑癌基因，在腫瘤細胞的凋亡和壞死過程中起重要作用[25]。當其發(fā)生基因突變或丟失，即可轉(zhuǎn)變?yōu)橥蛔冃停毎纳L抑制作用，甚至可能具備癌基因的活性，導致腫瘤發(fā)生[20]。研究表明，p53基因是肝癌細胞中突變頻率最高的基因，突變頻率高達50%[6]。因此，向肝腫瘤細胞內(nèi)人工導入野生型p53基因可能有助于肝癌的治療。

以5型腺病毒為載體的p53抑癌基因臨床治療藥物“重組人p53腺病毒(rAd-p53)注射液”又名“今又生”是世界上第一個獲批上市的腫瘤基因治療藥物，目前已被批準用于頭頸部鱗狀細胞癌的治療[26]。rAd-p53是一種有前景的肝癌治療藥物，經(jīng)肝動脈灌注其注射液在國內(nèi)外臨床試驗中取得了確切療效[27-29]。但灌注后p53基因制劑會隨血液循環(huán)逐漸從靶器官流失，血藥濃度逐漸下降，難以保證p53基因制劑在肝癌組織內(nèi)高效定向表達，從而影響治療效果[30]。rAd-p53聯(lián)合TACE可明顯減少p53基因制劑從瘤區(qū)流失，保證了rAd-p53在瘤區(qū)的高濃度，有利于p53基因在肝癌組織內(nèi)的定向表達。其次，p53基因能協(xié)同經(jīng)肝動脈灌注的化療藥物，增強對腫瘤細胞的殺傷作用[31]。

目前rAd-p53聯(lián)合TACE治療PLC的臨床研究報道較多，本文納入10項研究，共計684例患者，Meta分析結(jié)果顯示，rAd-p53聯(lián)合TACE可提高ORR、DCR和KPS評分，但兩組間6個月、1年和2年生存率差異無統(tǒng)計學意義。rAd-p53聯(lián)合TACE組出現(xiàn)發(fā)熱反應的發(fā)生率高于單純TACE組，而惡心嘔吐、腹痛、乏力、肝功能損害、白細胞減少、血小板減少和胃腸道反應的發(fā)生率未見增加。

本研究也存在一定的局限性。首先，納入Meta分析的10項研究主要集中在中國人群中。其次，患者的信息有限，而且總樣本量較少。再者，rAd-p53注射液的使用劑量和治療時長以及化療栓塞的藥物不完全一致，有潛在的異質(zhì)性存在。最后，使用英文和中文檢索文獻，可能有潛在的發(fā)表偏倚，盡管發(fā)表偏倚在本研究中并不顯著。

綜上所述，rAd-p53聯(lián)合TACE較單純TACE治療PLC有一定的臨床獲益，且安全性尚可，但中遠期臨床療效未見明顯改善。因納入的研究數(shù)量較少，提供中遠期療效數(shù)據(jù)的研究有限，無法對rAd-p53注射液的使用劑量、化療栓塞藥物等可能影響治療療效的因素進一步分析，因此需要更多高質(zhì)量的RCT進一步證實其療效。