劉念子

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 眼科，湖北 武漢 430079)

白內(nèi)障是由于晶狀體渾濁導(dǎo)致的視覺障礙性疾病，常表現(xiàn)為視力下降、視物模糊等，早期部分患者還會(huì)出現(xiàn)畏光、視物顏色較暗或呈黃色等[1-2]。低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障是指退行性老化、晶狀體改變及其他因素引起的晶狀體渾濁所致的白內(nèi)障[3-4]。其角膜內(nèi)皮細(xì)胞<1 000個(gè)/mm2且晶體核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí)，通常多發(fā)于老年人群，具有核大且硬、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均數(shù)量少、密度低及變異率高等特點(diǎn)[5-6]。如治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，從而導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者視力及生活質(zhì)量。

目前，手術(shù)是白內(nèi)障的主要治療方法。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)通過開關(guān)式截囊，娩出晶體，可恢復(fù)患者視力和眼內(nèi)解剖關(guān)系[7]。研究顯示，該手術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮功能損傷較小，更適用于此類患者[8]。但單切口ECCE導(dǎo)致患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率較高[9]，不利于患者的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，雙切口ECCE的價(jià)值受到眼科臨床醫(yī)師的關(guān)注，可提高角膜前房的穩(wěn)定性，且安全性較高[10]。因此，本文旨在探究雙切口ECCE對(duì)低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障患者術(shù)后散光度、角膜內(nèi)皮代償功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年6月在本院確診的80例(80眼)低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度<1 000個(gè)/mm2且晶體核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及其家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；②存在其他眼部疾病者；③存在其他心、肺、肝、腎等疾病者；④存在自身免疫缺陷者；⑤存在精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用單切口ECCE治療。常規(guī)進(jìn)行麻醉后，在患者眼角鞏膜緣后上方10:00～12:00方向1.5～2.0 mm處作一5.5～6.0 mm的切口。在鞏膜板層間進(jìn)行隧道分離直到角膜緣內(nèi)1 mm處，同時(shí)穿刺進(jìn)入前房；然后在透明角膜邊緣部位作一輔助穿刺口；將黏彈劑注入前房形成環(huán)形撕囊，待水分離晶狀體后，將晶狀體核取出，向前方囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將人工晶體置入其中，在結(jié)膜上方進(jìn)行電凝，最后逐層縫合切口。

觀察組患者采用雙切口ECCE治療。常規(guī)進(jìn)行麻醉后，先在患者鞏膜上方10:00～12:00方向作一預(yù)切口，沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜，然后在角膜緣后2 mm處作一7～8 mm的切口，建立鞏膜板層隧道后做透明角膜切口，從顳側(cè)或鼻側(cè)2.6 mm透明角膜隧道切口完成連續(xù)撕囊，待水分離后再切開上方鞏膜，擴(kuò)大內(nèi)切口，將晶狀體核取出，然后縫合鞏膜切口。在透明角膜輔助切口將剩余的晶狀體皮質(zhì)吸出后，植入人工晶狀體，將黏彈劑注入囊袋內(nèi)，經(jīng)透明角膜切口將黏彈劑吸出，最后在上方結(jié)膜完成電凝，縫合切口。兩組患者的手術(shù)均由相同的醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

評(píng)估兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間。

1.3.2 視力、散光度數(shù)

在術(shù)前1天及術(shù)后1個(gè)月，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表LogMAR測(cè)量患者裸眼視力，采用日本拓普康RM-800電腦驗(yàn)光儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量患者的散光度。

1.3.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)

在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用Perseus角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例。

1.3.4 并發(fā)癥的發(fā)生率

記錄兩組患者術(shù)后角膜水腫、大泡性角膜病變及角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將患者分為觀察組(n=40，40眼)和對(duì)照組(n=40，40眼)。觀察組男19例，女21例，年齡52～76歲，平均(64.51±3.66)歲，核硬度Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)22例；對(duì)照組男17例，女23例，年齡52～76歲，平均(64.23±3.36)歲，核硬度Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)23例。兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ，BMI)、學(xué)歷水平、合并糖尿病、高血壓及硬核分級(jí)等一般資料無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間無顯著差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者視力、散光度數(shù)比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的視力和散光度數(shù)相比無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者視力、散光度數(shù)比較

2.4 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)比較

在術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著高于對(duì)照組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組患者角膜水腫、大泡性角膜病變及角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)目偛l(fā)癥發(fā)生率為2.50%，顯著低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障是全球第一位致盲性眼病，發(fā)病遲緩，主要癥狀為無痛性漸進(jìn)性視力下降[12]。近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病等代謝疾病發(fā)病率的增加，白內(nèi)障逐漸趨于低齡化。手術(shù)治療是患者恢復(fù)視力的有效方法，常規(guī)超聲乳化吸附術(shù)易造成患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的損傷[13]。因此，選擇更為合適的手術(shù)方法十分重要。雙切口ECCE僅在晶狀體核取出經(jīng)鞏膜時(shí)進(jìn)行切口操作，有利于改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著高于對(duì)照組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例顯著低于對(duì)照組，這與江音等[8]研究結(jié)果有相似的地方。說明雙切口ECCE可減少對(duì)低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的傷害。分析其原因，可能是由于白內(nèi)障晶體核硬度越硬，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害越嚴(yán)重。以往的超聲乳化術(shù)在操作時(shí)需要更長的治療時(shí)間及更多的超聲能量，從而導(dǎo)致患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重[14]。而雙切口ECCE在建立鞏膜隧道后進(jìn)行切口操作，可以避免超聲波對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的傷害，有效保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞[15]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度會(huì)隨著年齡的增長而降低，術(shù)中操作會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低。但相較于單切口的摘除術(shù)，雙切口摘除術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響更小。雙切口ECCE減少了手術(shù)操作對(duì)鞏膜和角膜的刺激，待水分離后可避免晶狀體囊袋的撕裂，保證囊袋的完整性，從而提高前房的穩(wěn)定性[16]，減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。此外，既往研究顯示，雙切口ECCE可降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率[17]。因此，雙切口ECCE可有效保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者角膜水腫、大泡性角膜病變及角膜內(nèi)皮功能失代償發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明雙切口ECCE可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高。角膜內(nèi)皮細(xì)胞為單層扁平的六角形細(xì)胞，正常的細(xì)胞形態(tài)是維護(hù)角膜透明的基礎(chǔ)，待成熟之后，會(huì)失去增殖能力，當(dāng)受到損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致代償能力喪失，只能通過周圍內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)張維持完整性[18]。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能失代償及角膜水腫等疾病。雙切口ECCE可減少術(shù)中器械對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。此外，術(shù)中注入大量的黏彈劑有利于保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞[19]，從而降低角膜水腫、大泡性角膜病變及角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙切口ECCE可減輕低角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)硬核白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果局限性在于樣本量太少，結(jié)論仍需大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。