衛(wèi)銀娟

(江陰市青陽醫(yī)院 檢驗(yàn)、病理科， 江蘇 江陰 214401)

宮頸癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)宮頸癌病例13.1萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/4左右[2]。宮頸癌起病隱匿，早期通常不易被發(fā)現(xiàn)，此階段表現(xiàn)為宮頸光滑或無法與宮頸柱狀上皮異位區(qū)別，因此經(jīng)常漏診和誤診[3]。宮頸病變臨床常采用常規(guī)巴氏涂片檢查，但樣本常因血液、炎癥等因素干擾變得模糊，極大地影響了診斷準(zhǔn)確性。相關(guān)研究表明[4]，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)(thinprep cytology test，TCT)檢查可明顯提高宮頸癌前病變的陽性檢測率，并相對(duì)減少因樣本模糊需要重復(fù)進(jìn)行巴氏檢測的次數(shù)，從而緩解患者焦慮情緒。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬的球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，是宮頸癌的主要致病因素，絕大多數(shù)宮頸癌標(biāo)本中可檢測到HPV病毒基因組或基因片段[5]。本研究擬探討TCT聯(lián)合HPV-DNA篩查宮頸病變的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，分析其對(duì)宮頸癌病變的診斷價(jià)值，以期為臨床篩查宮頸癌提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2021年3月在本院行宮頸病變篩查的2 730例女性為研究對(duì)象，年齡22～60歲，平均(41.11±9.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《WHO宮頸癌前病變的篩查和管理指南》[6]；②所有納入女性均為已婚或有性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能異?；蛴衅渌鼑?yán)重基礎(chǔ)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③有精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

TCT檢測及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用消毒的干凈棉球棒清除患者宮頸表面黏液分泌物，然后以專用宮頸刷收集宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，立即將上述細(xì)胞標(biāo)本放入裝有專用細(xì)胞保存液的瓶中進(jìn)行漂洗，隨后進(jìn)行薄層涂片染色。TCT 制片結(jié)束后均由專業(yè)病理醫(yī)生在顯微鏡下閱片診斷。TCT檢測采用2001版國際癌癥協(xié)會(huì)推薦的TBS系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[7]，包括未見上皮細(xì)胞病變或惡性病變炎癥( no intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)和宮頸鱗癌(squamous cell carcinoma，SCC)。TCT診斷級(jí)別以非NILM即可判斷為陽性。

HPV-DNA檢測及判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用專用宮頸刷收集所有患者宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，存儲(chǔ)在裝有專用細(xì)胞存儲(chǔ)液的瓶中，3天內(nèi)采用Z4800全自動(dòng)核酸提取及熒光PCR分析系統(tǒng)(瑞士羅氏公司)和配套試劑檢測HPV 16、18型和其他12種高危亞型(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)；操作步驟及方法按照說明書進(jìn)行，雜交檢測結(jié)果為清晰可見的藍(lán)紫色圓點(diǎn)即為陽性點(diǎn)，根據(jù)膜條HPV分布圖(如圖1)，判定HPV結(jié)果與分型(雜交檢測若出現(xiàn)藍(lán)紫色圓點(diǎn)則為該基因型檢測陽性，若未出現(xiàn)藍(lán)紫色圓點(diǎn)則表示該基因型檢測陰性)。

TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：TCT聯(lián)合HPV-DNA采取并聯(lián)檢驗(yàn)，即TCT檢測和HPV-DNA檢測任一診斷為陽性即判定為陽性。

病理學(xué)檢查：對(duì)TCT或HPV-DNA檢測結(jié)果陽性的女性進(jìn)行陰道鏡下病理檢測。病理學(xué)結(jié)果包括正?；蚵匝装Y、宮頸上皮細(xì)胞瘤變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)及宮頸癌(浸潤性鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、其他宮頸細(xì)胞癌)，正?；蚵匝装Y為病理學(xué)陰性，宮頸上皮細(xì)胞瘤變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)及宮頸癌(浸潤性鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、其他宮頸細(xì)胞癌)為病理學(xué)陽性。以病理學(xué)檢查為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；以病理學(xué)檢查為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)TCT、HPV-DNA單獨(dú)篩查及聯(lián)合篩查的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 TCT和HPV-DNA篩查宮頸病變的結(jié)果

納入的2 730例女性中TCT篩查陽性50例，HPV-DNA篩查陽性52例，TCT聯(lián)合HPV-DNA共篩查陽性83例，經(jīng)病理確診62例發(fā)生宮頸病變。TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測的陽性預(yù)測值為74.70%。

2.2 TCT與病理學(xué)診斷宮頸病變的結(jié)果

與病理學(xué)檢查相比，TCT診斷宮頸病變的Kappa值為0.625，漏診率為20.97%(13/62)，TCT篩查宮頸病變與病理學(xué)檢查相比有較好的一致性，見表1。

2.3 HPV-DNA與病理學(xué)診斷宮頸病變的檢查結(jié)果

與病理學(xué)檢查相比，HPV-DNA診斷宮頸病變的Kappa值為0.670，漏診率為17.74%(11/62)，HPV-DNA篩查宮頸病變與病理學(xué)檢查相比有較好的一致性，見表2。

表2 HPV-DNA與病理學(xué)診斷宮頸病變的檢查結(jié)果

2.4 TCT與HPV-DNA的診斷效能比較

TCT篩查宮頸病變的敏感度為79.03%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確率為83.13%；HPV-DNA篩查宮頸病變的敏感度為82.26%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確度為85.54%，見表3。

表3 TCT與HPV-DNA的診斷效能(%)

3 討論

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，其發(fā)病率越來越年輕化[8]。宮頸篩查在宮頸病變早期診斷的普遍應(yīng)用，極大地減少了宮頸癌的漏診和誤診。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程從CIN開始，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將逐漸進(jìn)展為宮頸原位癌、宮頸早期浸潤癌和宮頸浸潤癌[9]。有研究表明，HPV是女性宮頸病變發(fā)生的主要因素，幾乎所有的女性宮頸癌都有HPV感染，但HPV感染大多是一過性的，極少數(shù)HPV感染患者是持續(xù)感染狀態(tài)[10]。因此，早期篩查、診斷宮頸病變對(duì)防治宮頸癌具有重要意義。病理學(xué)檢查為臨床診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本次研究中，納入的2 730例女性中TCT篩查陽性50例，HPV-DNA篩查陽性52例，TCT聯(lián)合HPV-DNA共篩查陽性83例，經(jīng)病理確診62例發(fā)生宮頸病變。

TCT篩查即液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，是目前國際領(lǐng)先的一種宮頸癌細(xì)胞診斷技術(shù)。采用高精密過濾膜核心技術(shù)和微電腦自動(dòng)化控制系統(tǒng)處理樣品標(biāo)本，不僅操作方便，還提高了制片質(zhì)量，減少了系統(tǒng)誤差[12]，然而李景然等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TCT檢查仍存在靈敏度相對(duì)較低的缺點(diǎn)。本研究使用TCT檢出50例陽性，病理確診49例陽性，漏診率為20.79%，Kappa值為0.625；檢測的敏感度為79.03%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確率為83.13%，陽性預(yù)測值為98.00%，與上述結(jié)論基本一致，可能是由于機(jī)體炎性反應(yīng)中某些變異細(xì)胞影響檢測敏感度。

HPV-DNA分型檢測可篩查出早期無癥狀HPV感染的宮頸病變患者，有效加強(qiáng)了女性宮頸癌的防治[14]。積極控制高危型HPV持續(xù)性感染是降低宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵，宮頸癌術(shù)后即使HPV陰性也有轉(zhuǎn)移可能，而宮頸癌術(shù)后持續(xù)進(jìn)行HPV-DNA監(jiān)測，可有效降低宮頸癌的復(fù)發(fā)率。HPV-DNA分型檢測可能會(huì)出現(xiàn)女性宮頸病變漏診的情況，其原因?yàn)镠PV-DNA檢測的是早期基因(E6/E7)和晚期基因(LI)，而當(dāng)HPV-DNA與宿主DNA組整合時(shí),機(jī)體免疫清除功能導(dǎo)致基因缺失，使檢測結(jié)果出現(xiàn)較高的假陰性[15-16]，因此單獨(dú)使用HPV-DNA檢測的靈敏度低但特異性高。本研究使用HPV-DNA檢測出52例陽性，病理確診51例陽性，漏診率為17.74%，Kappa值為0.670；檢測的敏感度為82.26%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確率為85.54%，陽性預(yù)測值為98.08%，與上述敏感度低、特異度高的報(bào)道相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，TCT聯(lián)合HPV-DNA檢出83例陽性，病理確診62例陽性，檢測的陽性預(yù)測值為74.70%。但由于本次未對(duì)TCT、HPV-DNA檢測陰性的宮頸篩查對(duì)象進(jìn)行病理檢測，因此無法判斷聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。但有研究報(bào)道，TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測可提高宮頸癌變篩查的陽性檢出率及敏感性[17-18]。因此，后期仍需進(jìn)一步對(duì)聯(lián)合檢測的診斷效能進(jìn)行深入研究，但本研究仍發(fā)現(xiàn)TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測可提高陽性患者檢出率，實(shí)現(xiàn)宮頸癌的早預(yù)防、早診療。

綜上所述，TCT、HPV-DNA篩查宮頸病變均有較高的效能，可互相取長補(bǔ)短，極大程度提高了臨床宮頸病變的陽性檢出率，避免單一手段檢測造成的漏診，為臨床早期宮頸病變提供了可靠的篩查方法。采用TCT單一檢測手段，僅能診斷出現(xiàn)宮頸病變，無法確認(rèn)具體感染類型，而聯(lián)合HPV-DNA檢查可彌補(bǔ)這一不足，提示可進(jìn)行更大樣本量的臨床研究，以期提高宮頸病變篩查的診斷效能，為臨床預(yù)防和診治宮頸癌提供更加全面的數(shù)據(jù)支持。