楊炳石 尚婷婷 閆桂玲 江志靜

(1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 普外科， 浙江 舟山 316000； 2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 手術室， 浙江 舟山 316000)

骶尾部藏毛竇是指發(fā)生于骶尾部含有毛發(fā)的竇道或囊腫，好發(fā)于20～30歲青年男性群體，其中肥胖及多毛體質者更易多發(fā)[1-2]。本病主要發(fā)病因素是久坐、肥胖等，主要癥狀為骶尾部急性淺表膿腫，局部可伴有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點[3-4]。骶尾部藏毛竇具有反復發(fā)作的特點，可導致潰爛、流膿等癥狀發(fā)生，嚴重影響患者日常生活。臨床上治療骶尾部藏毛竇以手術為主，最常見的是竇道切除術，但手術切口大，術后愈合較慢且復發(fā)率較高，不利于患者的預后[5]。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，皮瓣轉移成形術因其療效好、術后恢復快等特點受到許多臨床醫(yī)生的關注。改良Limberg皮瓣轉移成形術和改良Dufourmentel皮瓣轉移成形術是目前應用較多的方法。改良Limberg皮瓣轉移成形術中的皮瓣可為傷口提供正常皮膚下的無張力愈合，具有并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點[6]。改良Dufourmentel皮瓣轉移成形術其皮瓣形成后不會造成局部畸形，切口較為隱蔽[7]。但目前臨床上對于兩種方法的選擇尚未統(tǒng)一。本研究擬通過觀察改良Limberg與改良Dufourmentel皮瓣轉移成形術治療骶尾部藏毛竇的療效，以期為臨床治療策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2021年2月在本院實施皮瓣轉移成形術的80例骶尾部藏毛竇患者為研究對象。納入標準：①符合骶尾部藏毛竇診斷標準[8]；②所有患者同意且均為首次進行手術治療。排除標準：①存在嚴重過敏體質者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③存在其他臟器嚴重疾病者；④存在手術麻醉禁忌者；⑤存在精神疾病者；⑥存在其他骶尾部疾病者；⑦存在既往進行手術治療者。采用簡單隨機分組將患者分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)。本研究經醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

兩組患者術前8 h禁食、禁飲。對患者臀溝和骶尾部手術區(qū)進行常規(guī)備皮，根據(jù)病變位置、形狀大小對患者手術區(qū)域進行備皮，同時標記切除區(qū)和皮瓣區(qū)。兩組患者均接受全麻，取俯臥位，使患者臀部升高，暴露手術區(qū)域。

1.2.2 手術方法

對照組患者采用改良Dufourmentel皮瓣轉移成形術治療。根據(jù)病變位置確定病變切除范圍，將竇道在內的全部受累組織完整切除，一直到骶骨膜外層深筋膜，再用電灼止血，沖洗傷口，切除病變組織后，將附加切口切開，切除深度為深筋膜表面，將設計好的皮瓣旋轉推進病變創(chuàng)面，然后用3-0可吸收縫合線縫合皮下創(chuàng)面，再用單絲尼龍線縫合皮膚創(chuàng)面，在皮瓣下放置引流管并包扎傷口。皮瓣設計：作與水平線呈30°夾角的斜形菱形邊等長切口，以所作水平切口遠點向下方作豎直菱形邊等長切口。

觀察組患者采用改良Limberg皮瓣轉移成形術治療。根據(jù)患者病變位置及大小確定菱形切除范圍，底部需偏離臀溝中線2 cm，將骶尾部全部病灶和中線處皮膚小凹等病變范圍全部切除，切除時只需將病灶整塊切除，切除深度為骶骨筋膜，不需要達到骨膜。將設置好的皮瓣提起和旋轉，覆蓋在皮膚缺損處，然后逐層縫合傷口，在皮瓣下放置負壓引流管并用彈力腹帶包扎傷口。皮瓣設計：在菱形區(qū)域右側角作水平菱形邊等長切口，以所作水平切口遠點作一夾角為60°等菱形邊斜切口。將兩組患者切除下的病灶送至病理科檢驗。

1.2.3 術后處理

術后3天叮囑患者側臥或者仰臥休息，避免壓迫創(chuàng)口，每天引流量≤5 mL可拆除引流管，5～7天給予抗生素預防感染?？刂骑嬍常郧宓瓰橹?，減少下床活動次數(shù)。及時換藥，觀察傷口恢復情況，10～15天可以拆線。叮囑患者每月進行復查，醫(yī)護人員指導患者進行局部脫毛，保持清潔，防止復發(fā)。同時叮囑患者避免長期久坐，適當進行運動，避免肥胖。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床有效率

觀察患者術后臨床有效率，包括皮瓣壞死率、傷口一期愈合率、皮瓣下積液發(fā)生率。

1.3.2 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評估患者在治療前后的疼痛程度。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。

1.3.3 手術指標

觀察患者的手術時間、術中出血量和住院時間。

1.3.4 術后并發(fā)癥

觀察患者術后切口感染、神經損傷和造瘺口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.5 術后復發(fā)率

于術后半年、1年進行隨訪，了解兩組患者術后復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)和病程等一般資料無顯著差異(均P>0.05)，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床有效率比較

觀察組患者的皮瓣壞死率和皮瓣下積液發(fā)生率均低于對照組，傷口一期愈合率高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.3 兩組手術相關指標的比較

觀察組手術時間、術中出血量以及住院時間均少于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術相關指標的比較

2.4 兩組VAS評分的比較

觀察組患者術后24 h和36 h的疼痛程度均低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組VAS評分比較(分，

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對照組患者的30.00%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.6 兩組復發(fā)率比較

觀察組患者術后半年、1年的復發(fā)率分別為2.50%、5.00%，低于對照組患者的20.00%、25.00%(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組復發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

骶尾部藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道，內藏毛發(fā)是其基本特征，在中國較少見，多見于白人種族。但近年來，隨著生活習慣和方式的改變，骶尾部藏毛竇發(fā)病率不斷增加[10]。該病的具體原因分為兩種假說。①先天性原因：某種發(fā)育上的原因所引起的骶尾部髓管殘留物、骶尾部中央縫畸形發(fā)育導致皮膚內涵物形成囊腫等，其中的毛發(fā)被解釋為內陷的上皮存在毛囊[11]。②后天原因：由于損傷、異物刺激等引起，走路、久坐等使骶尾部產生摩擦，臀中裂之間的毛發(fā)刺入局部皮膚，臀間裂的負吸引作用，可使脫落的毛發(fā)穿入皮膚，形成短管道，短管道進一步皮化，產生吸力，使毛發(fā)聚集于皮下脂肪內，于是皮下異物形成，一旦局部感染發(fā)生，便發(fā)病形成囊腫[12]。該病治療手段包括手術、中醫(yī)藥等。但傳統(tǒng)的手術治療因其切口大會引起感染，易造成疾病的復發(fā)。因此，選擇合適的手術方法降低術后并發(fā)癥十分重要。

本研究結果顯示，觀察組患者的皮瓣壞死率、皮瓣下積液發(fā)生率、復發(fā)率和VAS評分均顯著低于對照組，傷口一期愈合率顯著高于對照組。說明改良Limberg皮瓣轉移成形術可以促進傷口一期愈合，降低復發(fā)率和皮瓣壞死率，這與王娜等[13]研究結果一致。分析其原因可能是改良Limberg皮瓣轉移成形術可以減少臀部摩擦導致的出汗，有利于傷口的愈合；將病變組織全部切除，消除致病因素，從而減少復發(fā)率；有效抬高臀溝，減少因臀溝特殊位置而造成的骶尾部藏毛竇復發(fā)，并減少張力，有效提高傷口一期愈合率[14-15]。在皮瓣下放置負壓引流管并用彈力帶包扎有利于減少皮瓣下積液的發(fā)生率，達到一期愈合[16]。此外，改良Limberg皮瓣轉移成形術是將患者的手術切口向非供血區(qū)移動，使患者術后可以更好的恢復。選取的皮瓣離病變位置較近，可以保證皮瓣的血供，使皮瓣的大小、形狀等與病變組織相吻合，有利于減少皮瓣的壞死率，促進皮瓣的存活。此外，Kanlioz等[17]研究報道顯示，改良Limberg皮瓣轉移成形術可將骶尾部藏毛竇的復發(fā)率降至5%以下，這與本研究結果部分類似，進一步說明改良Limberg皮瓣轉移成形術有利于降低術后復發(fā)率。

本研究結果顯示，觀察組患者的切口感染、神經損傷和造瘺口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。說明改良Limberg皮瓣轉移成形術可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，安全性較高。分析其原因，可能是術后減少皮膚浸漬和碎屑的聚集，采取仰臥或者側臥體位，避免切口感染。改良Limberg皮瓣轉移成形術通過皮下組織間斷縫合，可以減少縫合張力，防止切口裂開和水泡等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。Limberg皮瓣結構合理，符合力學原理，有利于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究觀察組患者住院時間、術中出血量和手術時間均少于對照組，與Gavriilidis等[19]研究結果部分類似，說明改良Limberg皮瓣轉移成形術有利于患者的快速恢復，減少住院時間，可能與另行皮瓣無張力縫合有關。

綜上所述，與改良Dufourmentel皮瓣轉移成形術相比，改良Limberg皮瓣轉移成形術可減少骶尾部藏毛竇患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者疼痛程度，提高傷口一期愈合率，降低復發(fā)率，值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于納入樣本量太少，應擴大樣本量及術后長期隨訪進一步證實研究結果。