繆世昌 黃 磊 鄭華慶 張 夢

(南京中醫(yī)藥大學 江陰附屬醫(yī)院[江陰市中醫(yī)院] 骨科， 江蘇 江陰 214400)

踝關節(jié)骨折屬常見骨科疾患，其主要骨折類型有垂直壓縮性、外旋與內、外翻骨折，通常表現(xiàn)為關節(jié)解剖畸形與穩(wěn)定性下降，關節(jié)周圍韌帶、血管與神經受損及功能障礙，在骨科創(chuàng)傷中占重要地位[1-2]。隨著社會人口老齡化及社會環(huán)境變化，導致踝關節(jié)骨折的相關因素增加，踝關節(jié)骨折發(fā)病率因此逐年上升，對患者日常生活行動帶來不良影響[3]。臨床上治療踝關節(jié)骨折主要為切開復位內固定術，其通過矯正固定使踝關節(jié)結構恢復正常的同時維持穩(wěn)定性。但患者術后功能恢復易受多種因素影響。相關臨床研究顯示，年齡過大、早期功能鍛煉過晚、未做跟骨牽引等因素可影響患者踝關節(jié)骨折術后功能恢復[4]。本研究主要探討踝關節(jié)骨折術后功能恢復效果的影響因素，旨在為進一步改善踝關節(jié)骨折術后患者康復效果及預后提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年5月在本院進行手術治療的踝關節(jié)骨折患者80例，納入標準：①所有患者經影像學檢查診斷為踝關節(jié)骨折，且符合相關手術指征[5]；②年齡范圍在18歲以上；③所有患者均為單側踝關節(jié)骨折。排除標準：①合并嚴重器質性疾病如肝、腎功能嚴重不全等；患嚴重精神病或存在嚴重認知功能障礙；②有腳踝嚴重扭傷史、手術史及用藥史；③患其他骨病如骨關節(jié)炎、腫瘤、骨質疏松等；④病歷資料不全或隨訪失聯(lián)或隨訪期間死亡者。納入患者男50例，女30例，年齡19～76歲，平均年齡(45.91±7.32)歲。Mazur踝關節(jié)功能評價標準[6]評估踝關節(jié)骨折手術療效，并將末次評估為優(yōu)、良的患者55例(68.75%)設為優(yōu)良組，將末次評估為可、差的患者25例(31.25%)設為可差組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過(No：LW2022004)。

1.2 方法

1.2.1 手術治療

所有患者均于術前進行血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，采用CT檢查患者踝關節(jié)骨折部位，三維重建明確骨折類型、位置以及移位程度等，以便制定具體手術方案?；颊呤軅麜r間不足8 h，且未出現(xiàn)明顯下肢腫脹，無復合傷以及開放性傷口需行急診手術。若患者受傷在8 h及以上，且存在復合傷或出現(xiàn)明顯下肢腫痛，在其入院后需及時行對癥綜合治療，待下肢腫脹消退，情況穩(wěn)定再行手術。所有患者行硬膜外麻醉，采用止血帶止血。內踝骨折：于內踝尖中心做長度適宜弧形切口，盡量縮小骨膜剝離范圍，待骨折線清晰，用手將踝關節(jié)內翻復位骨折端，并應用巾鉗進行臨時固定，將全螺紋松質骨螺釘于內踝關節(jié)面前后沿平行置入，若患者為粉碎性骨折需依據骨折情況運用張力帶。外踝骨折：于外踝尖中心做長度適宜弧形切口，若患者骨間韌帶完整，腓骨與后踝骨折即A型骨折，應采用松質骨加壓螺釘或克氏針張力帶行內固定治療?；颊唠韫桥c骨間韌帶完整，后踝發(fā)生骨折為B型骨折?；颊唠韫桥c后踝完整，但骨間韌帶斷裂為C型骨折。B、C型骨折均采用螺釘與純鈦金屬板行內固定。

1.2.2 術后踝關節(jié)功能恢復效果評估

術后第8周采用美國骨科足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)對術后患者踝關節(jié)功能進行評估，評分共三個維度，總分100分，包括疼痛、功能活動及后足排列評分，并應用Mazur評估標準：評分在92分以上，可正常行走且踝關節(jié)無疼痛、腫脹癥狀則為優(yōu)；評分在87～92分，可正常活動但踝關節(jié)有輕微疼痛或腫脹，活動恢復度在75%以上則為良；評分在65～86分，踝關節(jié)行走步態(tài)正常但存在疼痛，活動恢復度在50%，需配合非甾體類抗炎藥治療則為可；評分在65分以下，無法正常行走，行走時踝關節(jié)疼痛加劇或靜息痛，行走后關節(jié)持續(xù)腫脹，患者活動恢復度在50%以下則為差。

1.2.3 收集調查

根據研究目的設計資料調查收集表，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、受傷原因、受傷至手術時間、手術時間、骨折類型、手術方式、糖尿病、康復訓練、跟骨牽引、內固定物取出、高血壓、并發(fā)癥、合并神經損傷、開放性損傷等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術前后AOFAS評分

踝關節(jié)骨折患者術后AOFAS各維度評分均明顯高于術前(均P<0.05)，見表1。

表1 手術前后患者踝關節(jié)功能AOFAS評分比較(分，

2.2 術后踝關節(jié)功能恢復效果單因素分析

單因素分析顯示，優(yōu)良組與可差組患者性別、傷側、合并糖尿病、合并高血壓、合并神經損傷等比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者年齡、受傷原因、受傷至手術時間、骨折類型、手術方式、早期功能鍛煉、跟骨牽引、內固定物取出、并發(fā)癥、開放性損傷等資料比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 術后踝關節(jié)功能恢復效果單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析術后踝關節(jié)功能恢復的影響因素

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量，包括年齡、受傷原因、骨折類型、手術方式、早期功能鍛煉、內固定物取出、并發(fā)癥、開放性損傷、受傷至手術時間及跟骨牽引納入二元Logistic回歸分析，篩選標準為α=0.05。分析結果顯示，年齡過大(OR=2.751，P=0.001)、早期功能鍛煉缺乏(OR=2.337，P=0.001)、無跟骨牽引(OR=2.812，P=0.005)、內固定物未取出(OR=2.702，P<0.001)、術后并發(fā)癥(OR=2.659，P=0.018)為導致術后踝關節(jié)功能恢復效果不佳的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 影響術后踝關節(jié)功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討論

踝關節(jié)具有良好的靈活性與穩(wěn)定性，為人體重要承重關節(jié)，當其受到暴力或者沖擊力易發(fā)生損傷，導致踝關節(jié)骨折[7]。臨床按照踝關節(jié)外踝骨折部位分為A、B、C型。若患者為無移位踝關節(jié)骨折，通常采用石膏或支具固定。若為有移位踝關節(jié)骨折則采取手術治療，其治療原則為保證踝關節(jié)功能恢復，維持關節(jié)功能穩(wěn)定性，促進關節(jié)面正常解剖結構恢復，同時避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生[8-9]。但調查顯示[10]，部分患者在行手術治療后難以達到有效解剖復位，甚至發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離與踝穴變形，導致患者踝關節(jié)畸形、腫痛，使患者活動受限。因此，了解影響踝關節(jié)骨折恢復的相關因素并及時采取有效措施預防，對促進踝關節(jié)功能恢復有重要意義。

本研究結果顯示，踝關節(jié)骨折患者術后AOFAS各維度評分均明顯高于術前，80例患者中評估踝關節(jié)功能優(yōu)良率與可差率分別為68.75%、31.25%，與雷哲等[11]文獻報道相仿。本研究單因素與多因素Logistic回歸分析顯示，年齡過大、早期功能鍛煉缺乏、無跟骨牽引、內固定物未取出、術后并發(fā)癥為導致術后踝關節(jié)功能恢復不佳的獨立危險因素。戚曉陽等[12]研究認為，年齡為影響骨折預后的重要因素，年齡過大，其骨量減少，微觀結構逐漸退化，疏松骨質無法確保固定材料穩(wěn)定性，從而增加骨折愈合難度。劉杰等[13]研究表明，踝關節(jié)骨折患者術后長時間患肢制動會對骨折愈合造成影響，使肌肉發(fā)生廢用性萎縮，從而不利于踝關節(jié)功能恢復。早期功能鍛煉有助于踝關節(jié)功能恢復，患者可于術后2天開始做關節(jié)屈伸與旋轉運動，并主動維持訓練，以加速患者機體血液循環(huán)，消除肢體腫脹，最終使踝關節(jié)功能完全恢復。有研究表明[14-16]，踝關節(jié)骨折合并嚴重腫脹與軟組織損傷，需先行跟骨牽引(2～3 kg)，并于軟組織好轉后再行手術治療。跟骨牽引可促進下肢力線及長度恢復，減少骨折端刺激神經和組織，同時可促進淋巴回流，消除肢體腫脹，一定程度減輕軟組織攣縮，以達初步復位。此外，踝關節(jié)骨折術后并發(fā)癥如切口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等會加重患者關節(jié)疼痛與行走障礙，不利于功能恢復，這與楊朝暉等[17]研究一致。馮文生等[18]研究顯示，內固定物與術后踝關節(jié)疼痛相關。術后疼痛患者在拆除內固定物后疼痛明顯緩解，且可明顯改善患者關節(jié)僵硬與行走不適感，提示內固定物取出為患者術后功能恢復的獨立影響因素。

綜上所述，踝關節(jié)骨折術后功能恢復受多種因素影響。本研究結果提示，年齡過大、早期功能鍛煉缺乏、無跟骨牽引、內固定物未取出及術后并發(fā)癥為導致踝關節(jié)骨折術后功能恢復不良的獨立危險因素。臨床醫(yī)師需根據患者情況在術中精細操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，指導并叮囑患者做好早期功能鍛煉，待骨愈合取出固定物，從而促進患者功能恢復。