張 鵬 劉豐平 劉 揚(yáng) 趙紅衛(wèi)
(1. 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院[襄陽市中心醫(yī)院] 急診重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 襄陽 441021; 2. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 脊柱外科 & 三峽大學(xué) 脊柱與創(chuàng)傷研究所, 湖北 宜昌 443003)
腰椎管狹窄(lumbar spine stenosis,LSS)是一種老年人常見的退行性疾病[1]。早期腰椎骨與軟組織(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化,導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管、椎間孔處狹窄,使神經(jīng)根和(或)馬尾神經(jīng)受到輕微壓迫,椎管容積變化不明顯,患者多無特異性臨床表現(xiàn);晚期多出現(xiàn)以間歇性跛行為典型表現(xiàn)的一系列癥狀和體征,稱為LSS[2]。LSS可分為中央椎管狹窄和神經(jīng)根管狹窄兩大類[3]。LSS患者的治療方式多樣,包括藥物治療、非手術(shù)治療(如康復(fù)和理療),以及脊柱結(jié)構(gòu)減壓手術(shù),如開放椎管減壓術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)、經(jīng)皮大通道內(nèi)鏡(Delta)減壓術(shù)(inter laminar endoscopic surgical system,iLESSYS Delta)、后路顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED),伴或不伴脊柱節(jié)段融合等[4]。
手術(shù)治療的主要目的是擴(kuò)大椎管容積并減壓神經(jīng)根,進(jìn)而緩解癥狀[5]。近年來,Delta內(nèi)鏡下腰椎管減壓作為一種治療LSS的新技術(shù)在臨床上逐步應(yīng)用,并顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢[6]。其富有極大的內(nèi)鏡自由度,結(jié)合較PELD擴(kuò)大的內(nèi)鏡直徑(16 mm)使手術(shù)區(qū)域得以擴(kuò)展,達(dá)到從黃韌帶起點(diǎn)到側(cè)隱窩止點(diǎn)及對側(cè)神經(jīng)根區(qū)域的減壓范圍,真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)外科化。
本文回顧性分析我院確診為退行性LSS經(jīng)Delta或MED治療的患者臨床資料,探討Delta內(nèi)鏡下腰椎管減壓治療LSS的臨床療效,以期為LSS的治療方案選擇提供參考,現(xiàn)報道如下。
病例入選標(biāo)準(zhǔn):①具有腰腿痛和(或)間歇性跛行癥狀,臨床表現(xiàn)及體格檢查符合LSS診斷;②影像學(xué)上明確提示LSS,經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效且癥狀進(jìn)行性加重;③僅單節(jié)段有狹窄癥狀,接受Delta或MED單節(jié)段(L3~4、L4~5或L5~S1)雙側(cè)減壓治療的患者;④有6個月以上完整病例資料的患者。
病例排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性椎管狹窄、單純椎間盤突出、馬尾綜合征患者;②合并有腰椎骨折、不穩(wěn)或滑脫等情況;③腰部或下肢既往有手術(shù)外傷史的患者;④影像學(xué)表現(xiàn)提示椎間孔及孔外側(cè)狹窄,或者腰椎有兩個或以上責(zé)任節(jié)段狹窄的患者。
隨訪2017年12月~2019年12月在我院接受Delta或MED治療且有完整病歷資料記錄的90例LSS的患者,Delta組41例,MED組49例,所收集數(shù)據(jù)納入本次研究分析,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(No:2021-006-01)。
Delta組:患者全麻后取俯臥位,體表標(biāo)記腰椎棘突正中線,透視下定位責(zé)任狹窄節(jié)段,并標(biāo)記狹窄側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板間隙,大約位于棘突正中線偏側(cè)1.0~1.5 cm處。消毒鋪巾,于定位點(diǎn)做一縱行切口,穿刺針引導(dǎo)下置入Delta系統(tǒng)軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?,透視確認(rèn)套管口位置位于椎間隙后緣(止于椎板間黃韌帶外),放入 Delta工作通道并固定。連接光源及攝像系統(tǒng),調(diào)整視野于最佳位置,清理軟組織,擴(kuò)大椎板間隙,打磨椎板上下緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),顯露黃韌帶。藍(lán)鉗咬除黃韌帶后進(jìn)入椎管,顯露硬膜囊及一側(cè)神經(jīng)根,根據(jù)狹窄情況去除肥厚黃韌帶、增生組織及部分增生關(guān)節(jié)突。單側(cè)充分減壓后向?qū)?cè)傾斜套管,磨鉆磨除棘突根部直至對側(cè),擴(kuò)大對側(cè)椎管和側(cè)隱窩,使對側(cè)神經(jīng)根獲得減壓。操作完成后,鏡下見硬膜囊搏動良好,神經(jīng)根松弛,椎管容積擴(kuò)大,說明硬膜囊、神經(jīng)根得到了充分減壓。隨后徹底止血,若術(shù)中見椎管內(nèi)出血較多,則留置引流管后撤出套管。術(shù)畢,切口消毒、縫合、包扎,麻醉蘇醒后護(hù)送患者回病房。
MED組:患者全麻后取俯臥位,體表標(biāo)記棘突正中線,透視標(biāo)記手術(shù)間隙。常規(guī)消毒鋪巾。導(dǎo)針緊貼棘突側(cè)方距中線1 cm處刺入椎板間隙,透視明確導(dǎo)針位于上位椎板下緣稍偏頭側(cè)。以穿刺點(diǎn)為中心做一長縱行切口,分離棘突旁肌肉至椎板,置入工作通道。再次定位確認(rèn)套管位置正確后安裝內(nèi)窺鏡,去除部分上下關(guān)節(jié)突及椎板下緣增生骨贅,切除部分增生肥厚的黃韌帶,擴(kuò)大側(cè)隱窩,顯露硬膜囊、神經(jīng)根,解除壓迫。對于腹側(cè)有突出壓迫神經(jīng)的,用神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊和神經(jīng)根,鏡下行髓核摘除。在完成單側(cè)減壓后傾斜工作通道將視野轉(zhuǎn)向?qū)?cè),切除棘突根部和對側(cè)椎板的內(nèi)板、增生的關(guān)節(jié)突、退變黃韌帶,擴(kuò)大側(cè)隱窩。減壓完成后生理鹽水反復(fù)沖洗,鏡下確認(rèn)硬膜膨隆搏動及神經(jīng)根松解充分,徹底止血后常規(guī)置入引流裝置,逐層縫合切口,敷料包扎,麻醉蘇醒后護(hù)送患者回病房。
兩組患者術(shù)后均給予脫水、抗感染等對癥處理。術(shù)后臥床休息并開始踝泵運(yùn)動,逐步患肢直腿抬高和腰背肌鍛煉。術(shù)后2天開始佩戴腰圍下地,4~7天出院。術(shù)后1周拆除切口縫線。
統(tǒng)計患者手術(shù)基本情況,術(shù)前一天及術(shù)后1月、3月、6月腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7],術(shù)前一天及術(shù)后1月、3月、6月Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[8]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,在末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]評估手術(shù)療效。
納入研究的90例患者均完成6月以上的隨訪,兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 患者術(shù)前一般資料對比
Delta組發(fā)生了4例(9.76%)并發(fā)癥,分別為硬膜外血腫1例和硬脊膜破裂3例;MED組發(fā)生了7例(14.29%)并發(fā)癥,分別為硬脊膜破裂4例、神經(jīng)根損傷1例、癥狀復(fù)發(fā)1例、感染1例。Delta組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率低于MED組,但統(tǒng)計學(xué)差異不顯著(χ2=0.427,P=0.514)
在手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時間和住院時間上,Delta組均小于MED組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 臨床指標(biāo)對比
2.4.1 腿痛VAS評分
兩組患者術(shù)前腿痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)后腿痛VAS評分較術(shù)前均有改善(均P<0.05)。術(shù)后1個月組間比較,Delta組VAS評分小于MED組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后3個月和6個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分對比見表3。
表3 手術(shù)前后腿痛VAS評分對比
2.4.2 ODI評分
兩組患者術(shù)前ODI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后ODI評分均較術(shù)前改善(均P<0.05)。術(shù)后1個月、3個月和6個月分別進(jìn)行組間對比,Delta組ODI評分均小于MED組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后ODI評分?jǐn)?shù)據(jù)資料比見表4。
表4 手術(shù)前后ODI評分對比
兩組患者末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評判的有效率(%)采用(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)表示;優(yōu)良率(%)采用(優(yōu)+良)/總例數(shù)表示。Delta組和MED組有效率分別為95.12%和93.88%,優(yōu)良率分別為82.93%和81.63%,組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表5。
表5 術(shù)后末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評判手術(shù)療效
圖1為1例63歲女性患者,雙下肢疼痛麻木,左側(cè)為甚;間歇性跛行,行走約300 m后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)走形疼痛并放射至右小腿外側(cè)。臨床診斷為L4~5椎管狹窄。術(shù)前腿痛VAS評分:8分。全麻下行Delta全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)神經(jīng)根管減壓。術(shù)后6個月腿痛VAS評分:1分?;颊咝g(shù)后癥狀改善明顯,手術(shù)效果滿意。
圖2為1例72歲男性患者,間斷右下肢疼痛麻木,活動后疼痛麻木加重伴間歇性跛行;腰椎棘突旁輕壓痛;右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性;下肢肌力、感覺未見明顯異常;診斷為側(cè)隱窩型LSS合并腰椎間盤突出。術(shù)前腿痛VAS評分:7分,全麻下MED單側(cè)減壓+腰椎間盤摘除。術(shù)后6月痛VAS評分:2分?;颊咝g(shù)后療效滿意。
注:A:術(shù)前CT示中央型+雙側(cè)神經(jīng)根管型狹窄,黃韌帶肥厚; B:Delta內(nèi)鏡下視野清晰(內(nèi)鏡減壓后視野:見硬脊膜膨隆,雙側(cè)神經(jīng)根松弛); C:術(shù)后CT示椎管狹窄改善明顯圖1 Delta治療典型病例
注:A:術(shù)前CT示椎間盤向右后方部分脫出,壓迫硬膜囊及右側(cè)隱窩,黃韌帶肥厚; B:鏡下出血較多,組織分辨率低; C:術(shù)后MRI示椎管狹窄明顯改善,突出髓核組織消失,椎間隙右側(cè)神經(jīng)根壓迫減輕圖2 MED治療典型病例
1954年,Verbiest首次提出LSS概念[10]。近年來,隨著生活節(jié)奏加快和人口老齡化,LSS患病人數(shù)逐年增加,發(fā)病趨勢越來越年輕化,日本LSS的總體發(fā)病率約為5.7%[11],目前已成為脊柱外科常見的病種之一。LSS治療的最終目的是減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)開放性椎管減壓術(shù)一直是治療LSS較為有效的手術(shù)方法,雖然開放手術(shù)減壓充分,但卻伴有術(shù)后腰背部疼痛、術(shù)區(qū)疤痕形成、功能恢復(fù)差等多種弊端[12]。對于僅需單純減壓的LSS患者,采用傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)后療效仍存在爭議[13]。
近30年來,微創(chuàng)脊柱手術(shù)(minimally invasive spinal surgery,MISS)關(guān)鍵技術(shù)不斷發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證也已從單純治療腰椎間盤突出癥發(fā)展到治療LSS、腰椎不穩(wěn)、滑脫等領(lǐng)域,并向頸胸椎疾病等其它領(lǐng)域擴(kuò)展[14]。目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已成為微創(chuàng)脊柱外科的關(guān)鍵核心技術(shù)[15]。
MED在發(fā)明之初是為了治療單一節(jié)段的椎間盤突出癥[16],而不是為了解決腰椎椎管狹窄癥這一難題,后經(jīng)Guiot等[17]不斷改進(jìn)發(fā)展,近年來開始應(yīng)用于LSS的治療。MED不需要打開脊柱后方結(jié)構(gòu)就可以完成單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓,而且保留了小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),維持了脊柱的穩(wěn)定性,是一種有效的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。Rosen等[18]認(rèn)為,MED是治療老年腰椎椎管狹窄癥的一種較安全、有效的方法。老年人身體素質(zhì)較差,多數(shù)伴有心腦肺腎等疾病,耐受力不足,傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療老年LSS時作用微弱。即使少數(shù)身體素質(zhì)較好的老年患者能夠耐受傳統(tǒng)開放手術(shù),其術(shù)后并發(fā)癥也十分多見,包括血腫形成、肺部感染、靜脈血栓形成、腰椎功能恢復(fù)障礙、術(shù)后彎腰困難、長期慢性腰痛等[19]。MED的出現(xiàn)為老年LSS患者帶來了希望。它創(chuàng)傷小,對肌肉韌帶損傷少,可保留脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。同時,術(shù)中出血少,術(shù)野清晰,硬膜囊、神經(jīng)根減壓徹底,術(shù)后恢復(fù)快[20],從根本上解決了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大的難題。
PELD由Kambin在1997年發(fā)明并應(yīng)用于臨床[21]。其經(jīng)椎間孔入路對椎間孔和側(cè)隱窩減壓,使得硬膜囊及神經(jīng)根所受壓力減小,臨床癥狀得以緩解。但在治療LSS上,PELD依然存在局限性。由于PLED工作通道直徑有限,操作空間狹小,難以將造成椎管狹窄的所有組織結(jié)構(gòu)充分去除。因此,對于合并骨性狹窄和(或)中央型椎管狹窄的LSS患者,PLED往往不是最佳治療手段[22]。
Delta大通道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Delta)工作通道外徑13.7 mm,內(nèi)徑10.2 mm,鏡頭有15°廣泛視角,在椎板間入路下,配合使用的磨鉆,可以輕松磨除骨質(zhì)及增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[23]。Delta突破了PELD骨性減壓不足的壁壘,顯示出對中央型椎管狹窄骨性減壓的良好適用性。Delta通過增大工作通道增強(qiáng)其手術(shù)處理能力的同時,借助精準(zhǔn)穿刺置管、可視化操作、術(shù)中持續(xù)鹽水沖洗、術(shù)后沖洗及引流等操作步驟,使得手術(shù)切口微創(chuàng),具有安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Delta手術(shù)在術(shù)中最大程度保留了正常解剖結(jié)構(gòu),且有效避免了損傷及過度牽拉椎旁組織。術(shù)中持續(xù)生理鹽水灌注沖洗在減少術(shù)區(qū)出血、保證手術(shù)視野清晰的同時,有效帶走了各種炎性介質(zhì)及電凝所遺留的副產(chǎn)物,這些對緩解術(shù)后疼痛起到了巨大幫助。
MED是最早用于LSS治療的脊柱內(nèi)鏡手術(shù),雖然用于側(cè)椎管及中央椎管狹窄的療效肯定,但MED通道直徑顯著大于經(jīng)皮內(nèi)鏡,空氣為介質(zhì),出血量大,常常影響視野,其微創(chuàng)特性與經(jīng)皮內(nèi)鏡比較顯著不足。與MED相比,Delta內(nèi)鏡一樣能完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓操作,達(dá)到從黃韌帶起點(diǎn)到側(cè)隱窩止點(diǎn)及對側(cè)神經(jīng)根區(qū)域的減壓范圍。Delta作為一種新型脊柱全內(nèi)鏡,具有切口小、介質(zhì)視野清晰、手術(shù)安全性高、術(shù)中失血量少、手術(shù)時間短、患者下地活動早等眾多優(yōu)勢[24-27]。 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式臨床特點(diǎn)對比見表6。
表6 Delta和MED手術(shù)特點(diǎn)對比
盡管Delta與MED在治療LSS上都能進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓,但本研究結(jié)果提示,二者術(shù)后的各項指標(biāo)對比仍有差異。Delta組患者手術(shù)切口長度、術(shù)后臥床時間和住院時間均較MED組有顯著優(yōu)勢。這是由于Delta所使用的工作通道直徑較MED小,且更微創(chuàng)。Delta在對軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的處理更精細(xì),加上術(shù)中生理鹽水持續(xù)灌注沖洗,出血減少明顯,對患者的手術(shù)創(chuàng)傷較MED小,患者術(shù)后恢復(fù)也快。Delta組患者術(shù)后1月,組間VAS評分低于MED組患者,說明Delta手術(shù)較MED短期療效較好。術(shù)后3月、6月,兩組患者腿痛VAS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,說明這兩種手術(shù)方式在腿痛緩解方面的中遠(yuǎn)期療效趨于相同。Delta組術(shù)后1月、3月和6月ODI評分均低于MED組,說明雖然兩種微創(chuàng)方式都能有效緩解患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,但由于Delta較MED更微創(chuàng),對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞更少,加上術(shù)中生理鹽水沖洗有效地清除了炎癥介質(zhì),在術(shù)后癥狀改善方面更具優(yōu)勢,這也與Huang等[28]觀點(diǎn)相符合。兩組患者在末次隨訪時采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,發(fā)現(xiàn)均有較高的有效率(>90%)和優(yōu)良率(>80%),且無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,這說明Delta和MED對患者術(shù)后生活質(zhì)量有改善,治療LSS安全有效。
本研究不足之處:屬于回顧性研究,未能對兩種手術(shù)方式進(jìn)行前瞻性探討;納入的病例數(shù)目較少,觀察到的并發(fā)癥種類及數(shù)目有限;隨訪時間較短,長期(3~5年)研究缺乏。因此,研究結(jié)論仍有待大樣本、多中心的臨床研究以證實(shí)。
綜上所述,Delta和MED治療LSS均可取得令人滿意的臨床療效,但Delta對于椎管狹窄的處理更微創(chuàng)、更精準(zhǔn),患者術(shù)后恢復(fù)更快。