劉豐平 趙紅衛(wèi) 董軍峰 張思勝 羅茗刈 盧 斌

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 脊柱外科 & 三峽大學(xué) 脊柱與創(chuàng)傷研究所， 湖北 宜昌 443003)

隨著人口老齡化的到來，脊柱退變性疾患愈發(fā)引起關(guān)注，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迎合了老齡化脊柱退變的治療[1]。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是最常見的腰椎退行性疾病和致殘疾患之一，手術(shù)治療方法包括椎間盤切除或腰椎融合術(shù)[2]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LDH主要包括椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)和經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)，因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后早期康復(fù)快以及對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段破壞性小等諸多優(yōu)勢(shì)，越來越多地被患者和醫(yī)生所接受[3]。雖然MED與PTED的療效對(duì)比研究較多，但鮮有對(duì)兩者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪的對(duì)比分析報(bào)道。本文回顧性研究了2013年3月～2014年3月，隨訪完整且按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇MED和PTED治療的80例LDH患者，并就兩種術(shù)式治療效果的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析我科2013年3月～2014年3月收治的80例行脊柱內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的LDH患者臨床資料，所有病例均為L3～4、L4～5、L5～S1單手術(shù)節(jié)段椎間盤突出病例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腰痛伴下肢放射痛，且腿痛重于腰痛；②患側(cè)相應(yīng)下肢感覺麻木、肌力減退、直腿抬高試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)提示與癥狀、體征一致的腰椎間盤突出；④保守治療且臨床癥狀緩解欠佳(急性發(fā)作伴下肢神經(jīng)癥狀除外)；⑤愿意接受定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、腫瘤、結(jié)核、盤源性腰痛；②多節(jié)段腰椎間盤突出需要手術(shù)干預(yù)者；③廣泛、重度腰椎管狹窄癥；④腰椎不穩(wěn)，如滑脫，或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形者；⑤基礎(chǔ)疾病術(shù)前控制欠佳者，或近期有急、慢性炎癥活動(dòng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均已簽署知情同意書。

LDH患者根據(jù)MED術(shù)和PTED術(shù)分為兩組，入路的選擇基于不同的病變節(jié)段，參閱個(gè)體化原則及臨床經(jīng)驗(yàn)(見表1)。同時(shí)，L5/S1節(jié)段并高髂嵴病例經(jīng)椎間孔入路困難時(shí)，通常選用MED；而椎間孔型或極外側(cè)型選擇PTED。手術(shù)由同組醫(yī)生完成，具有開放手術(shù)治療LDH經(jīng)驗(yàn)，均在相應(yīng)術(shù)式學(xué)習(xí)曲線期外完成。所有病例平均隨訪5.6年。

表1 不同LDH類型的術(shù)式選擇

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MED

患者全麻后俯臥并腹部懸空。透視定位責(zé)任節(jié)段并沿中線旁1.5 cm處縱行切開2.0 cm切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，保留并固定工作通道；首先清理視野中的軟組織后清晰顯露上位椎板下緣及黃韌帶，彎刮匙“U”形剝離椎板下緣附著的黃韌帶，酌情咬除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及上位椎板下緣，分離提起咬除黃韌帶以顯露部分硬膜囊及神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，鞘刀切開并夾取突出髓核組織，必要時(shí)行側(cè)隱窩擴(kuò)大成形或椎管擴(kuò)大成形，沖洗切口后內(nèi)置引流片，術(shù)畢縫合[4]。

1.2.2 PTED

患者取俯臥位，術(shù)前定位、消毒鋪巾和局麻，間斷透視見穿刺針經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)至椎體后上緣，拔出針芯后植入導(dǎo)絲，沿穿刺點(diǎn)縱形切開8 mm切口，分別將3種不同直徑的細(xì)、中、粗導(dǎo)棒和環(huán)鋸?fù)瓿勺甸g孔擴(kuò)大成形術(shù)，必要時(shí)可重復(fù)置棒再成形。連接光源及視頻、鹽水灌注系統(tǒng)，在工作通道用射頻刀頭和髓核鉗逐一分離，并取凈松軟突出的髓核組織，旋轉(zhuǎn)鏡頭探查椎管，判斷責(zé)任神經(jīng)根是否充分減壓，射頻刀頭行纖維環(huán)皺縮成形術(shù)，止血徹底后，縫合皮膚[4]。

1.2.3 術(shù)后處理

MED術(shù)后3～5天可逐步坐立和佩戴腰圍漸漸下地行走，囑3月內(nèi)避免過伸過屈負(fù)重運(yùn)動(dòng)。PTED術(shù)后4～6 h視情況逐漸下床活動(dòng)，并佩戴腰圍保護(hù)6～8周，囑3月內(nèi)避免過伸過屈負(fù)重運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)診及隨訪，對(duì)療效欠佳病例復(fù)查MR或CT，并同術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比分析。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組的術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間，評(píng)估疼痛情況、生活能力及手術(shù)療效。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估疼痛情況，分值0～10。通過Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[6]評(píng)估生活能力，分值0～50。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估手術(shù)臨床療效：優(yōu)：術(shù)后癥狀及體征顯著改善，可自由、正?；顒?dòng)；良：術(shù)后患者有輕微癥狀，不影響生活自理能力；可：癥狀減輕、活動(dòng)受限但仍有疼痛，影響正常生活；差：術(shù)后癥狀無明顯改善甚至加重。臨床療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/病例總數(shù)。所有患者在術(shù)前1天、術(shù)后3天、術(shù)后3月、術(shù)后6月、末次隨訪時(shí)采用VAS評(píng)估兩組患者的腰痛腿痛程度；在術(shù)前1天、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月、末次隨訪時(shí)采用ODI評(píng)估兩組患者的生活能力；末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，并記錄隨訪期間同一手術(shù)節(jié)段術(shù)后復(fù)發(fā)翻修情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組內(nèi)、組間的相關(guān)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者各40例，在年齡、病程、性別、手術(shù)節(jié)段上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者一般資料

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

兩組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)見表3。PTED組切口長度、出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均優(yōu)于MED組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而PTED組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均大于MED組(均P<0.05)。兩組均無神經(jīng)根硬脊膜損傷、椎間隙感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)腰痛腿痛VAS評(píng)分

不同時(shí)間點(diǎn)腰痛腿痛VAS評(píng)分見表4。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后3天，PTED組較MED組腰痛VAS評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3月、6月、末次隨訪腰痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后3天、3月、6月、末次隨訪腿痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰痛腿痛VAS評(píng)分

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分

不同時(shí)間點(diǎn)腰痛腿痛ODI評(píng)分見表5。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)兩組ODI評(píng)分均較術(shù)前改善(均P<0.01)，但兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表5 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分

2.5 兩組MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率

末次隨訪時(shí)，MED組和PTED組患者改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率分別為95%和92.5%，其中MED組優(yōu)31例，良7例，可1例，差1例；PTED組優(yōu)29例，良8例，可1例，差2例；兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213，P=0.644)。

2.6 術(shù)后復(fù)發(fā)翻修情況

至末次隨訪，MED組同一手術(shù)節(jié)段術(shù)后復(fù)發(fā)翻修2例，其中1例行PTED術(shù)翻修，1例行融合固定術(shù)；PTED組同一手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)翻修3例，其中2例行PTED翻修、1例行融合固定術(shù)。

3 討論

本研究中所有手術(shù)均順利完成，優(yōu)良率滿意。腿痛的減輕是術(shù)后療效的重要指標(biāo)。本研究中兩組患者術(shù)后3天、3月、6月、末次隨訪的腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均是有效的手術(shù)方式，其結(jié)果與廖曉龍[8]的研究一致。該研究還顯示，PTED對(duì)腰椎的穩(wěn)定性優(yōu)于MED，而學(xué)習(xí)曲線期卻長于MED術(shù)。MED相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，是其內(nèi)鏡化和微創(chuàng)化的結(jié)合，它橋接了傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，避免了開放手術(shù)更多的肌肉剝離損傷，從而更好地維持了脊柱穩(wěn)定性，并減少了出血及感染。本研究顯示，MED術(shù)前定位透視次數(shù)少(MED 3.7次 VS PTED 37次)，可避免X線輻射對(duì)醫(yī)患的損傷。MED是后方入路椎管減壓同時(shí)行椎間盤摘除術(shù)，可一定程度減輕神經(jīng)根背腹側(cè)壓迫，對(duì)于病程較長、椎間盤鈣化、側(cè)隱窩狹窄、髂嵴過高并且行PTED術(shù)穿刺困難的患者，行MED的操作難度和療效相對(duì)更可靠。在操作上，MED通道內(nèi)可雙手完成多個(gè)器械的操作，更加接近了開放術(shù)式，相比PTED單手持鏡且單手操作器械具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。

相比MED術(shù)，PTED除了有局麻、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[10]，亦有以下獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]：①持續(xù)的鹽水灌注可清除炎性因子對(duì)神經(jīng)的影響，如冷鹽水可減少神經(jīng)血管對(duì)炎性因子的分泌；②PTED術(shù)需從椎間孔側(cè)方入路少量切除黃韌帶來顯露神經(jīng)根，而MED從后方入路進(jìn)入需要切除部分椎板和部分黃韌帶以暴露神經(jīng)硬膜囊，PTED術(shù)黃韌帶的保留可防止疤痕組織形成，改善手術(shù)的遠(yuǎn)期效果；③PTED術(shù)側(cè)入路在完全內(nèi)鏡下可提供良好的可視化視野及上下良好的移動(dòng)度來探查神經(jīng)根周圍突出病變，而MED則相對(duì)是后方固定某一個(gè)角度來操作，雖然可再次調(diào)節(jié)但其可視化程度不及PTED靈活和廣泛；④PTED術(shù)在水介質(zhì)中完成鏡下操作，而MED為空氣介質(zhì)下操作，其完全內(nèi)鏡下持續(xù)的灌注沖洗被認(rèn)為是同一通道的另一種神經(jīng)與致壓物的分離器械[11]。

本研究顯示，術(shù)后3天，PTED組較MED組腰痛VAS評(píng)分低，但術(shù)后3月、6月、末次隨訪兩組腰痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Yoon等[12]的報(bào)道一致。其原因考慮為，MED術(shù)是通過2.0 cm通道分離后側(cè)核心肌即多裂肌來建立通道并輔助內(nèi)鏡下完成，后側(cè)椎旁肌對(duì)垂直站立活動(dòng)具有更多意義，而PTED是通過直徑7 mm的通道側(cè)方入路進(jìn)入，從而減少了肌肉組織損傷[9]。腰痛的減輕可縮短患者下床時(shí)間及返崗時(shí)間，PTED術(shù)后住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間較短，從經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益角度具有優(yōu)勢(shì)[13]。

近年來關(guān)于MED和PTED的對(duì)比研究較多，其優(yōu)劣勢(shì)各執(zhí)一詞。Yu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式均安全有效，PTED較MED更適合LDH。Abudurexiti等[15]研究顯示，PTED除手術(shù)時(shí)間長于MED外，術(shù)中出血量和住院時(shí)間優(yōu)于MED。Chen等[16]在兩種術(shù)式的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式治療LDH近期療效相當(dāng)，但MED術(shù)對(duì)極外側(cè)突出患者并非最佳選擇，而PTED在中央型突出中無明顯優(yōu)勢(shì)。伍搏宇等[17]在對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的研究中，證實(shí)PTED在術(shù)中微創(chuàng)程度及早期緩解腰痛方面更具優(yōu)勢(shì)，而MED術(shù)中透視次數(shù)及射線暴露損傷相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，MED和PTED均為治療LDH安全有效的術(shù)式，和上述研究結(jié)果類似。本研究隨訪5年以上，末次隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)翻修中PTED組3例，其中2例行PTED翻修、1例行融合固定術(shù)，而MED組復(fù)發(fā)翻修2例，其中1例行PTED術(shù)翻修、1例行融合固定術(shù)。

本研究亦有不足之處，首先樣本量較少，需要大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證；其次不同類型的LDH對(duì)療效也有影響，需要納入考慮；再次，本研究為中長期隨訪，隨訪期間患者的康復(fù)訓(xùn)練及返崗后的職業(yè)、工作強(qiáng)度是復(fù)發(fā)再手術(shù)的原因，需要進(jìn)行分析。綜上所述，MED和PTED均為治療LDH有效的微創(chuàng)術(shù)式。PTED擁有創(chuàng)傷更小、出血更少、術(shù)后腰痛恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，而MED具有術(shù)中透視次數(shù)更少、定位更快更準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間更短、骨性減壓更徹底等優(yōu)勢(shì)，兩者中遠(yuǎn)期療效無明顯差異。