朱 敏 嚴(yán)曉玲 薛華偉 王 震 施俊峰

(1. 南通市第三人民醫(yī)院 脊柱外科， 江蘇 南通 226000； 2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科， 江蘇 南通 226000)

胸腰椎壓縮性骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)破壞，是臨床常見的脊柱損傷類型。青壯年患者的該類骨折常見于高能量損傷，車禍、高處墜落傷等均是其致傷的主要因素。目前臨床常采用手術(shù)治療，近些年隨微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，Wiltse入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在青壯年胸腰椎壓縮性骨折中有廣泛的應(yīng)用，具有損傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥小的優(yōu)點[1-3]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可在X線透視下確定滿意的置釘位置，恢復(fù)脊柱的解剖與構(gòu)造，在青壯年壓縮性骨折中有較好的恢復(fù)效果[4-5]。Wiltse入路則可暴露手術(shù)視野，方便術(shù)中操作，在一定程度減少了對肌肉的損傷和瘢痕的形成，可降低術(shù)后背部疼痛、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。但是目前臨床對兩種手術(shù)方法的應(yīng)用尚無統(tǒng)一的定論。因此本研究擬探討Wiltse入路和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年1月～2021年1月在我院治療的單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者80例，分為Wiltse組(Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，n=40)和經(jīng)皮組(經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足胸腰椎骨折的手術(shù)指征[8]；②均為單節(jié)段骨折；③骨折為胸11～腰2節(jié)段；④無神經(jīng)損傷；⑤椎管受累≤1/3，高度丟失>1/3；⑥受傷時間4天內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②骨密度測定提示骨質(zhì)疏松(T<-2.5)；③并發(fā)身體其他部位損傷；④肝腎功能不全；⑤有血液系統(tǒng)疾??；⑥有精神病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過(No：EL2018017)，患者和家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均為同一組醫(yī)生施行手術(shù)，手術(shù)內(nèi)固定器械均為創(chuàng)生醫(yī)療器械公司的脊柱通用后路內(nèi)固定系統(tǒng)(trauson)。患者全麻后取俯臥位，兩側(cè)肩前及腹部兩側(cè)墊圓枕，懸空腹部，透視確定傷椎部位，參照定位器畫出椎弓根體表位置。

1.2.1 經(jīng)皮組

經(jīng)皮組于體表投影處作長約1.5 cm縱向切口，切開皮膚和筋膜，置入穿刺針于椎弓根外緣?？刂七M(jìn)針角度，在透視下調(diào)整進(jìn)針方向，當(dāng)穿刺針穿入椎體后壁后，拔出針芯并置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲攻絲，測量深度后擰入椎弓根螺釘，C臂透視機(jī)確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意后，置入固定棒于椎弓根螺釘尾槽?？刂埔欢碎L度擰緊螺帽后撐開復(fù)位，透視機(jī)確定固定位置和傷椎高度恢復(fù)滿意后收緊螺帽，折斷尾翼，沖洗并縫合手術(shù)傷口。

1.2.2 Wiltse組

Wiltse組于腰背筋膜表面由正中向兩側(cè)縱行切開2～3 cm，充分暴露椎旁豎脊肌群，鈍性分離多裂肌和最長肌。以甲狀腺拉鉤牽開皮膚以暴露關(guān)節(jié)突外側(cè)和橫突內(nèi)側(cè)，明確椎弓根進(jìn)針點。分別于傷椎上、下兩節(jié)椎體雙側(cè)椎弓根位置及傷椎椎體一側(cè)椎弓根位置置入椎弓根螺釘，反復(fù)撐開復(fù)位。于傷椎單側(cè)椎弓根開口處向椎體內(nèi)置入人工骨，安置連接棒并施行撐開、復(fù)位和固定操作。待傷椎高度恢復(fù)確認(rèn)滿意后逐層止血，對肌筋膜和皮膚進(jìn)行間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中及住院情況

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間。

1.3.2 疼痛情況

術(shù)后6 h、24 h和術(shù)后3天，使用VAS評分[9]評估患者的疼痛程度，分值0～10分，分值越大，疼痛程度越重。

1.3.3 并發(fā)癥

術(shù)后10天，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞和排尿困難。

1.3.4 椎體恢復(fù)情況

術(shù)后3個月和術(shù)后6個月隨訪，Wiltse組失訪1例，經(jīng)皮組失訪2例。比較兩組患者的傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[10]。傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%。矢狀面Cobb角：在X線側(cè)位片上測量傷椎上位椎體上終板垂線與傷椎下位椎體下終板垂線的夾角。ODI得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.5 生活質(zhì)量

術(shù)后3個月隨訪。使用健康調(diào)查量表(SF-36)[11]比較兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36包括軀體、生理、社會和情感職能，每個項目分值0～100分，評分越高，患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

兩組患者性別、年齡、病程和骨折類型一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間

兩組患者術(shù)中出血量對比無顯著差異(P>0.05)，Wiltse組患者手術(shù)時間和住院時間均明顯短于經(jīng)皮組患者(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度

Wiltse組患者術(shù)后6 h、24 h和術(shù)后3天的VAS評分均明顯低于經(jīng)皮組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后10天，兩組患者術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞和排尿困難的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.5 兩組患者椎體恢復(fù)情況

術(shù)后3個月兩組患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和ODI，均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)；但術(shù)后6個月，兩組患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和ODI，均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者椎體恢復(fù)情況

2.6 兩組患者生活質(zhì)量情況

術(shù)后3個月隨訪，Wiltse組患者軀體健康、生理職能、社會功能和情感職能評分均高于經(jīng)皮組(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量SF-36評分分)

2.7 典型病例

圖1為39歲男性患者，因車禍傷3 h入院，第2天行Wiltse入路手術(shù)干預(yù)，術(shù)后疼痛顯著緩解，術(shù)后傷椎復(fù)位良好，隨訪療效滿意。圖2為26歲男性患者，因高空墜落3 h入院，第2天行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)干預(yù)，術(shù)后疼痛有一定緩解，術(shù)后傷椎復(fù)位較為良好，隨訪療效滿意。

注：A：術(shù)前腰椎MRI； B：術(shù)后正位X線片； C：術(shù)后側(cè)位X線片； D：術(shù)后切口圖1 Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折

注：A：術(shù)前腰椎MRI； B：術(shù)后正位X線片； C：術(shù)后側(cè)位X線片； D：術(shù)后切口圖2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見的疾病，位于腰椎與胸椎生理弧度交匯處，因其特殊的解剖學(xué)構(gòu)造，是脊柱骨折的常見類型，嚴(yán)重者危及生命。早期手術(shù)對患者術(shù)后生理功能恢復(fù)與生活質(zhì)量提升有重要意義。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要是剝離椎旁肌后，通過椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定骨折椎體，達(dá)到穩(wěn)定傷椎和脊柱高度及功能恢復(fù)的目的[12-13]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步與發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)方法切口大、出血量多、術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥等缺點日益突出，逐漸難以滿足臨床的需求，越來越多研究者開始關(guān)注微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)技術(shù)。

本研究顯示，Wiltse入路與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方式對比，患者術(shù)中出血量無明顯差異，但是Wiltse組患者手術(shù)時間和住院時間均明顯短于經(jīng)皮組患者。提示W(wǎng)iltse入路的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單和恢復(fù)快的優(yōu)點。分析原因可能是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的術(shù)中操作常需在X線透視下，動態(tài)觀察脊柱骨折的位置和特點，這對臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗有嚴(yán)格要求，而部分臨床醫(yī)師缺乏豐富的手術(shù)經(jīng)驗，對術(shù)中C臂機(jī)的操作不夠熟練，均相對延長了手術(shù)的操作時間。而Wiltse入路的手術(shù)方法操作簡單，取脊柱后正中切口進(jìn)入，沿棘突旁縱向切開并分離多裂肌和最長肌的生理間隙，充分暴露關(guān)節(jié)突、橫突，定位清楚、置釘簡單、準(zhǔn)確率高、手術(shù)時間短，對患者造成的應(yīng)激性刺激相對更低，且術(shù)后切口小，更有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路組患者術(shù)后VAS評分明顯低于經(jīng)皮組，這表示W(wǎng)iltse入路手術(shù)方法的應(yīng)用可以減輕患者術(shù)后疼痛，分析原因可能是由于Wiltse入路法對傷椎周圍組織損傷相對較小。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中增加了植入導(dǎo)絲、擴(kuò)張手術(shù)視野等手術(shù)步驟，在一定程度加大手術(shù)的創(chuàng)口，加之手術(shù)時間較長，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)更慢，加重患者的疼痛程度[14-16]。而Wiltse入路的方法操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷更小，可以有效減輕患者術(shù)后疼痛的狀況，加快術(shù)后的早期恢復(fù)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種手術(shù)方式的選擇不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，具有較好的安全性。

本研究顯示，兩組患者3月隨訪時傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和ODI比較有統(tǒng)計學(xué)差異，6月隨訪時傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和ODI無統(tǒng)計學(xué)差異。這提示兩種方法在脊柱曲度恢復(fù)及功能改善方面效果相似。Wiltse入路組骨折撐開復(fù)位時器械可縱向撐開椎弓根螺釘根部，該方式力臂更短，加之韌帶的張力作用均可幫助恢復(fù)傷椎椎體的前后緣高度，使椎管內(nèi)骨塊達(dá)到快速復(fù)位的目的[17-18]。并且Wiltse組術(shù)中切開直視下復(fù)位，軟組織遮擋更少，近期復(fù)位效果更確切?；颊咝g(shù)后臥床時間較長，自體椎體高度等能進(jìn)一步恢復(fù)，故長期觀察兩組患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角和ODI各項指標(biāo)趨于一致。隨訪后發(fā)現(xiàn)，Wiltse組患者軀體健康、生理職能、社會功能和情感職能評分均高于經(jīng)皮組，說明Wiltse入路手術(shù)方法有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上所述，相對于經(jīng)皮骨折內(nèi)固定，Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折療效顯著，椎體高度恢復(fù)更滿意，手術(shù)時間更短、疼痛程度較輕，有利于術(shù)后傷椎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防和早期功能鍛煉及生活質(zhì)量的提升，值得臨床推廣。